心房颤动流行病学现状.doc

中国心房颤动流行病学现状心房颤动（本文以下简称房颤）作为一个古老的心律失常，最早发现于1909年1。国外资料显示，在一般人群中，房颤的患病率在1左右，而且随年龄的增加而显著增高2。时至21世纪的今天，全球范围内房颤的发病率也在日趋上升，这可能是因为医疗手段的进步使许多本来致命性的疾病现在得以存活，全人类平均寿命的增加造成社会人口老龄化严重，老年人口比例增加，而且，冠心病、心力衰竭和高血压等慢性疾病的状态也都可能增加房颤的发生3，4。著名心脏病学专家Braunwald这样说道：时至今日，房颤已经是一种患病率日趋增高的“流行病”5。房颤对于人群死亡率的影响显著，而且可能出现众多并发症，尤其是脑卒中和心力衰竭，再加上房颤的住院率与日俱增，以及房颤的致残率增加，都将显著增加社会经济负担，可以认为，房颤已经日益成为一个威胁整个人类的疾病。 中国是一个拥有13亿人口的大国，拥有自己的房颤流行病学资料对制定房颤的整体控制方案至关重要，由胡大一等牵头的首次大规模中国房颤流行病学研究已经于2003年底完成，并于2004年初将部分统计结果公开发表12。现将资料汇报如下： 本次研究对14个自然人群的29079人进行了调查，其中房颤患病人数为224人房颤患病率为0.77，根据中国1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61。其中房颤患病率按年龄和性别分组见表40-1。其中各年龄组之间比较P0.001，男性人群房颤患病率高于女性（0.9VS0.7，P=0.013）。表401 中国性别年龄别房颤患病率年龄组男性女性合计nN%nN%nN%30019040026400045440401036840.27843950.181880790.2501938190.502443470.554381660.5604128431.443430371.127558801.3704111493.57259672.596621163.180121597.55101357.41222947.5合计123135580.91101155210.65224290790.77注：n为各房颤患病人数，N为调查人数，%为在该年龄组中的患病率房颤患病率按病因分类，结合年龄分组结果如表40-2，按发病时间分类结果如表40-3。结果显示，非瓣膜型房颤患病率明显高于瓣膜型房颤和孤立性房颤（P0.01），持续性房颤患病率显著高于阵发性房颤（P=0.03）。在所有房颤病人中，瓣膜型，非瓣膜型，和孤立性房颤所占比例分别为，12.9%，65.2%。和21.9%。表40-2 中国房颤患病率病因分类及年龄分组情况年龄瓣膜型非瓣膜型孤立性合计n%n%n%nN30000000045444060.0770.0950.0618807950150.18150.18130.154381666050.08540.92160.277558807020.09532.50110.526621168010.34175.7841.3622294合计290.101460.50490.1722429079注：N为房颤人数，%为各类型房颤在相应年龄组中的患病率表40-3 中国房颤患病率发病时间分类及年龄组情况年龄阵发性持续性合计N%N%nN%3000000454404090.1190.111880790.250150.18280.344381160.560280.48470.807558801.370221.04442.086621163.18020.68206.80222947.5合计760.261480.51224290790.77注：n为各房颤患病人数，N为调查人数，%为在该年龄组中的患病率本次流行病学研究中，高血压病人中房颤患病率显著高于非高血压病人中房颤的患病率为（1.16%vs0.55%，P0.01）。本次调查中224例患房颤病人的服药情况见表40-4：表40-4 中国房颤病人服药情况药物种类从不服用偶尔服用（3日/周）经常服用（3日/周）服药合计（偶尔+经常）N%N%N%N%华法林21897.320.941.861.7阿司匹林13962.14017.94520.18537.9泮地黄13962.15926.32611.68537.9-受体阻滞剂16975.43716.5188.05524.6注：N为服药的人数，%为服药的病人在所有房颤病人中的百分比 本次研究对房颤病人的脑卒中情况也做了详细的调查，结果发现，224例房颤病人中，曾有确诊脑卒中的病人共29人，占房颤病人总数的13.0，其中TIA（短暂脑缺血发作）3人（1.3），非TIA的缺血性脑卒中18人（8.0），出血性脑卒中3人（1.3），诊断分类不详者3人（1.3），曾患缺血性脑卒中患者百分比显著高于其他类型（P0.01）。无房颤病人中脑卒中患病人数671人，占非房颤人群的2.4。房颤人群的脑卒中患病率显著高于无房颤人群（P0.001）。 应用多因素对中国房颤的可能危险因素进行初步筛选，得出年龄60岁、风心病、冠心病、甲亢、以及吸烟和房颤的发生有关，进一步的数据将在随访研究结束后得出。同时，对中国房颤的首次流行病学研究还提示，文化程度、女性病人绝经、以及肥胖都可能和房颤患病率增高有关。尽管高血压人群中房颤患病率显著高于非高血压人群，但是多元分析中没有达到显著性。此外，吸烟、饮酒、糖尿病、体重指数、高脂血症等等，均未达到显著性。这里必需指出，国外的研究资料，如Framingham研究等，多来自多年随访（50年等）的资料，而目前我们进行的中国首次大规模流行病学研究的资料，仅为一横断面研究，因此，一些在Framingham等国外大规模房颤流行病学研究中与房颤发病率有显著性相关的因素，在本研究中未能显示其统计学意义，因此，需要对中国房颤流行病学研究的选定人群进行进一步长期的随访得出我们自己的资料。中国房颤患病率一般趋势与国际研究的比较 根据国际上几项的流行病学研究的结果，估计发达国家房颤目前患病率为1，和本次中国房颤流行病学调查结果类似。但在75岁以上的人群中，房颤的患病率可以高达10以上6,7,8,9。而且一些研究强烈提示，房颤的患病率目前正在上升。例如一项在英国进行的房颤大规模流行病学研究结果清楚的显示，从上个世纪90年代早期到中期，房颤的患病率显著增加8。其他房颤流行病学研究也显示了类似的结果，如在苏格兰进行的一项流行病学调查结果显示，从1986年到1995年房颤患病人数显著增加10，同时因为房颤住院的人数增加了23倍11。这些研究结果均预示，房颤在未来10年可能会成为最大的公共卫生问题之一。在美国，房颤的患病率稍低于1，因此可以推测美国约有2200万人患有房颤13，甚至有作者估计，到2050年这个数字可能会增加为现在的2.5倍2。房颤也是美国住院病人中首诊最常见的心律失常14。流行病学研究表明，房颤病人的平均年龄为75岁，其中大约70的病人年龄在6585岁之间，年龄超过65岁的病人占8413。对北美、不列颠以及冰岛的慢性房颤研究进行荟萃分析结果发现，房颤在普通人群中的发病率在0.51.0之间15,16,17,18。另有两项研究中，严格限制入选病人年龄为60岁以上，分别对入选病人随访5年和15年时，房颤的患病率分别为5和919,20。上述研究结果均表明，房颤的流行病学特征首先和年龄相关，而随着世界范围内老年人口比例的不断增加，房颤的患病率也将不断增加。但是，在过去的20年中，研究发现年龄以外，可能还存在更多的因素导致房颤的患病率增加。Framingham研究结果显示，即使去除了年龄、性别及其他伴随疾病的因素的影响后进行分析，仍然可以发现房颤的患病率呈现一个上升的趋势21，出现这种现象的原因，目前尚缺乏足够的数据来解释，未来对其他人群进行研究的资料，可能有助于解释这种房颤的上升趋势。 首次中国大规模房颤流行病学研究结果与上述国际其他地区的研究类似。换言之，若按目前中国13亿人口来计算，目前中国房颤人数接近800万。这些结果首次证实了临床工作者和流行病学家们的猜想，同全世界总的趋势一样，在中国，房颤已经成为一个严重威胁人民健康的疾病。由于我国人口基数较大，我国的房颤病人绝对数量居世界首位，这预示了房颤预防和治疗工作的艰巨。中国房颤患病率同样呈现出随年龄增长显著增高的趋势，由3539岁年龄组的0患病率，到80岁以上年龄组的7.5，增长趋势明显。国外有研究显示，80岁以上自然人群中的房颤患病率为6824,63，而本次研究显示，中国80岁年龄组房颤病人患病率为7.5，在各年龄组中为最高，显著高于其他年龄组（P0.001）12。提示在中国，高龄人群同样是房颤的多发人群，本次研究中虽然没有对30岁以下的人群进行调查，但是在3039岁年龄组调查的4544人中，均未发现患有房颤，提示低于40岁的低年龄组，房颤患病率很低，国外研究也报道了同样的结果，即在青少年及儿童中，除非是心脏手术后病人，一般房颤患病率极低。即使我们对年龄组进行细分为5岁一组，仍然可以看到相同的房颤患病率随年龄递增的趋势，这一点可以从图401中清晰的看出，在60岁以后的人群中，曲线上升趋势明显增加。对年龄分层后进行logistic回归也证实了这种现象的存在。在对本研究中调查到的可能的房颤危险因素进行多元分析结果，明确提示，年龄60岁是房颤的强危险因素。这些结果和国际上对房颤的研究趋势雷同。国际上有作者提出，房颤的研究工作应该主要针对60岁以上的人群展开，因为对这个人群投资进行研究和防治工作最符合卫生经济学要求，从本次研究的结果来看，这种看法是有根据的，且对中国的房颤的整体防治工作有一定指导意义。图40-1 中国房颤性别年龄患病率 本研究中，将房颤区分为阵发性（发作时间48小时）和持续性房颤（发作间间48小时）两种。持续性房颤的患病率高于阵发性房颤（51VS26，P0.001），两种房颤的患病率均呈随年龄上升的趋势。50岁以上人群中，各年龄组的持续性房颤患病率均稍高于阵发性房颤。尽管如此，本次研究中阵发性房颤的患病率仍然高达26，占全部房颤病人的13以上，显示中国房颤患病人群中相当一部分为阵发性房颤，即每次发作时间48小时的房颤发作。目前，对于慢性房颤（永久性房颤）的治疗方案较为统一，即为控制心室率的前提下抗凝治疗。但是，对于阵发性房颤和持续性房颤（发作27天），随着AFFIRM研究结果的出台，是抗凝基础上控制心率，还是积极转复窦性心律再用抗心律失常药物维持，目前在医学界存在很大的争议，而近来支持控制心率的研究越来越多22，中国目前相关领域的大规模研究尚未见报道。本研究中的持续性房颤（房颤发作48小时）实际上包括了3P房颤分类中的持续性房颤和永久性房颤，考虑到流行病学调查研究的具体可行性，我们没有具体区分房颤是否为持续性或者是永久性的房颤。而且本次调查中，有21.9（49例）确诊房颤病人检查当时心电图检查为阴性，即检查当时没有出现房颤，这些病人在最终的诊断中，均被诊断为阵发性房颤。在这些病人中，不能完全排除其历史上可能存在超过48小时，甚至超过1周的房颤发作，但是最终转复为窦性心律。限于调查的条件，我们未能对这部分病人的病史做更为详细的了解。但是无论如何，本次调查研究显示，中国目前房颤患病人群中，非慢性永久性房颤的比例很大，而且毫无疑问会大大超过全部房颤病例的13。也就是说，目前我国非慢性永久性房颤的房颤病人可能有数百万，是需要重点干预的房颤人群之一，对于这部分房颤的干预和研究工作，应该成为未来工作的重点。 有研究提示，孤立性房颤中相当一部分为阵发性房颤，本研究中对孤立性房颤的时间分类构成进行分析结果，孤立性房颤（按ACCAHA标准23）中阵发性房颤发生率稍高于永久性房颤（55.6vs44.4，P=0.032），这虽然与国际上相关资料结果类似，但是由于本次研究中孤立性房颤样本量相对较少（18例），中国孤立性房颤中究竟多大比例为阵发性房颤，甚至进一步分析有多大比例为持续性房颤以及永久性房颤，还需要更进一步的资料。 国外一些研究显示，以病因分类时，所有房颤病例中孤立性房颤所占比例不足1224-26，而其他一些研究显示可能超过3027,28，本研究中，如果依照本研究对孤立性房颤的诊断标准，孤立性房颤在所有房颤病人中比例为21.9，在上述两者结果之间。而即使按照2002年美国ACCAHA的房颤临床指南中的孤立性房颤的诊断标准（即年龄60岁，没有超声心动图等证据的器质性心脏病的心房颤动即可诊断为孤立性房颤）23，孤立性房颤的患病率也高达8。本结果提示临床上存在大量无心肺疾病或有其他可能引起房颤的器质性疾病的房颤病人，临床医生不应该在没有客观证据情况下，在诊断房颤的同时，盲目做出推论诊断器质性心脏病（如冠状动脉粥样硬化性心脏病）的病因诊断，因为孤立性房颤的病人可能占到所有房颤病人中的1020。非瓣膜型房颤在所有房颤病人中，所占比例明显高于其他两种原因的房颤，这和我们临床所见基本相符，也从流行病学的角度证实了非瓣膜型房颤是中国房颤研究的重点。国际房颤流行病学研究表明，过去的10年以至20年中，房颤及相关疾病的患病率不仅没有降低的趋势，而且其导致的住院率在不断增加29，因房颤住院的病人平均年龄也不断增加，我们知道，老年病人同时存在的慢性疾病较多，这种现象可能造成针对房颤需要更加复杂治疗措施。 上述研究中体现的房颤的流行趋势并不奇怪，如前所述，在发达国家中，人口的老龄化已经日趋严重30，而且随着医学治疗手段的进步，越来越多的患冠状动脉粥样硬化性心脏病人31-33以及心力衰竭病人得以存活34。特别是当全球范围内老年人口比例增加时，这些人群可能合并慢性高血压、慢性缺血性心脏病、糖尿病、慢性心力衰竭、心脏瓣膜病等许多慢性疾病状态，还可能存在其他可能造成房颤的因素（如肥胖和吸烟史）；甚至还包括工作压力的增加，因此可以预测，在未来20年甚至更长的时间中，将有更多的房颤病人出现。尽管我国的房颤流行病学研究目前只有横断面的资料，需要长期随访后得出相关资料才能同国际其他地区的研究进行比较，但是我们不能忽略这种国际范围内房颤患病率增加的现象。因为国外分析中造成房颤患病率增加的可能因素，在我国同样具备，甚至更为严重，如高达3亿人的吸烟人群以及冠心病发病率的逐年增加，儿童肥胖现象的日趋严重等。我们可能低估了房颤患病率和发病率 应当指出，尽管目前的研究均提示房颤的患病率呈明显的上升趋势，但是房颤实际的发病率和患病率仍然可能被低估。因为如果阵发性房颤发作次数很少或者毫无症状，可能连病人自己都不会注意到房颤的存在。而在一些大型的研究中，某些阵发性房颤的病人发作次数相对较少，不符合流行病学调查时的入选标准，而在一些大型的研究中未能入选，从而影响了这些研究结果的全面性。美国进行的“心血管健康研究”（Cardiovascular Health Study）24和房颤脑卒中预防研究（SPAF-III）61中，分别有大约30和45的病人的房颤是通过一次偶然的心电图检查发现的，而当时做那个有诊断意义的心电图大多是因为其他一些原因，如常规检查。而且有研究显示，即使在有症状的阵发性房颤病人中，有症状和无症状的房颤发作的比例仅大约为1：1262。 此外，目前国际上的房颤流行病学知识大多来自白人的资料。在对心血管健康研究人群的随访调查中发现，黑人的房颤发病率似乎较低，但是他们在入选的人群中所占比例较小，仅为5，尚不足以说明问题44。最近发表的EPOCH研究中，美国黑人心力衰竭病人中，房颤的发病率低于白人45，研究认为，这种现象不能用已有的房颤或者心力衰竭的危险因素的不同来解释。本次首次中国房颤大规模流行病学调查结果中报道房颤的患病率为0.61，提示黄种人房颤患病率与白种人接近12。而一些贫困国家的发病率，目前尚无详细数据。饮酒与房颤的关系 Djousse L等人在新近发表的一篇文献中指出，饮酒是房颤发生的独立危险因素35；既往的一些针对房颤危险因素的研究也提示饮酒可能和增加房颤发生率36-39。但在本研究中，在对饮酒和不饮酒的人群的房颤患病率进行研究中，无论是在仅考虑饮酒作为危险因素观察房颤患病率差异时（P=0.78），还是在最后进行多元分析中，均未能发现统计学差异。进一步比较Djousse L等人的研究和本研究的不同发现，Djousse L是对Framingham研究人群进行了超过50年的随访的结果，从而发现摄入酒精36gd和未来房颤发病率增高显著相关35；而本研究是一个横断面研究，体现的是中国目前饮酒和不饮酒人群中房颤的患病率的不同，不能直接比较两者研究的结果。当然，在胡大一等对中国房颤病人进行的大规模病例对照研究中40，同样未能显示饮酒时房颤的独立危险因素，对于中国人自己的资料，我们期待未来对本次研究的人群进行5年、10年以至更长时间的随访后，我们能够得出中国人群房颤的随访资料，届时提供更加权威的数据。文化程度等社会因素与房颤的关系 国外进行的研究表明，文化程度和收入水平等社会因素，同样对一些疾病的患病率存在显著影响，如脑卒中等41,42，甚至对总死亡率可以产生影响。Meilinda等人的研究中，教育水平很低的墨西哥裔美国人发生房颤反而低于普通美国白人的平均水平41，当然，文中认为这可能是社会危险因素和种族差异共同影响的结果。方今女等对中国延边地区高血压病人的研究中提示，高血压患病率与文化程度成反比43。文化水平低以及可能伴随的低水平收入，可能造成该人群对疾病的预防意识不强，而且对可能与房颤发生有关的相关疾病治疗和控制水平低，增加房颤患病率的风险。对于房颤，国际上没有针对文化程度与房颤的关系的大规模研究报道，我们的研究结果显示，文化程度最低的不识字或少识字组房颤患病率最高，显著高于其他多数组。我们还观察到，代表本次研究中最高文化程度的大学或大学以上文化程度组的房颤患病反而较高，甚至统计学上和不识字或少识字组没有显著性差异（数值上稍低于后者），这似乎和平均文化程度较低的墨西哥裔美国人房颤发生率反而低于文化程度高的普通美国白人的现象41相吻合。但是，应当指出，本次研究的人群中，大学及大学以上的调查人数仅占全部人群的3.17，同其他组样本量相比，差距较大，不能据此得出大学文化程度以上的高知识阶层的房颤患病率一定较高。同时，在对文化程度简单的分为高低两个文化程度后进行比较，高文化程度人群的患病率显著低于低文化人群，提示与高文化程度人群相比，中国目前房颤的患病率在文化水平较低的人群中，是更为严重的问题。在多元分析logistic回归中，如果不考虑年龄因素，那么低文化程度（初中及以下文化程度）和房颤发生显著相关（OR=1.59，P=0.003），如果将年龄因素加入，那么文化程度和房颤不再显著相关。因此可以认为年龄60岁是更强的危险因素，年龄60岁加入多元回归模型后，文化程度造成的影响就变得不再显著。但是，对高低文化程度组的年龄构成进一步分析还发现，低文化程度组年龄60岁者的比例显著高于高文化程度组（34.7VS17.3，P0.001），由于年龄是房颤发生的强危险因素，因此提示年龄因素至少是低文化程度组的房颤患病率高的原因之一。未来对各个文化程度人群随访的资料，可以提供更进一步的数据。种族差异 在美国对健康人群的随访研究中发现黑人的房颤发病率似乎较低44，最近公布的一项来自EPOCH研究的结果显示，在心力衰竭病人中，美国黑人房颤患病率显著低于白人，而且美国黑人发生房颤的风险也显著低于白人45，提示房颤患病率种族差异的存在。本次研究中，也对调查对象的种族归属进行了调查，但是由于没有专门选择少数民族聚居的地区进行调查，所以最终调查结果中汉族调查人数的比例占绝大多数（98.7），回族和其他少数民族调查人数分别占0.5和0.8，而发现的224例房颤病人中，仅有2例分布于其他少数民族中，如此悬殊的比例，使不可能进一步对民族之间针对房颤患病率做统计学比较。期待未来有专门入选一定比例的少数民族的房颤研究，能够回答中国房颤患病率的民族差异问题。吸烟与房颤的关系 研究表明，尼古丁可以增加血浆儿茶酚胺水平，加快心率，提高动脉收缩压，造成冠状动脉痉挛，增加心脏负荷，而且在增加心肌氧耗的同时可影响心肌氧的供给。因此早有推测，吸烟可以引发心律失常。国外一项人群研究中，去除年龄因素干扰后，吸烟是女性病人中房颤的危险因素46。更早还有研究提示吸烟可以对心肌传导产生不利影响47，动物试验中也提示静脉注射尼古丁可以引起房颤等心律失常。同时，新近发布的一项对回顾中国50年来健康状况的综述认为，吸烟同高血压等一样将是中国需要目前面对的重要公共卫生问题48。我们研究中对调查对象的吸烟问题也进行了调查，但是统计分析结果未能显示吸烟人群房颤患病率高于非吸烟人群。而且即使是在对女性人群进行的多元logistic回归分析中，也未能显示出吸烟作为一个危险因素和房颤发生显著有关。同样，在Kannel等1998年发表的研究中，吸烟虽然经过年龄校正后在女性人群中和房颤患病率高有关，但是如果再考虑其他危险因素后，吸烟这个危险因素就不再具有显著性。因此，虽然吸烟可能是许多疾病的危险因素49-52，但是，本次中国房颤流行病学的研究结果未能证实人群中吸烟与房颤的关系。性别差异 Framingham研究显示，在对年龄及其他危险因素进行校正后，男性发生房颤的危险是女性的1.5倍24,53，且最近Friberg J等人研究发现，近年来男性病人的房颤患病率有增加趋势54。本次研究中，中国男性房颤总患病率约为0.9，高于女性的0.7%（P=0.013），基本与国外研究结果趋势相同。在对所有可能危险因素进行的多元分析（logistic回归）显示，在去除其它危险因素干扰的情况下，男性发生房颤的发生比（Odds）高于女性（OR=1.68，P=0.003）。此外，我们注意到男性和女性人群中，吸烟在男性中比例远远高于女性（46.9VS 3.4，P0.001），男性调查人群中年龄在60岁以上的人口比例也高于女性（30.6VS 26.7）以及还存在饮酒、糖尿病、高脂血症、甲亢等疾病患病率的男女差异，这些因素的存在也可能造成本次研究中两性人群中房颤患病率差异造成影响。关于性别差异的进一步中国房颤流行病学资料同样需要长期随访资料。房颤病人的脑卒中预防及中国现状RGHart等人进行的一项荟萃研究中，对以前所有发表的房颤病人口服抗栓药物中预防脑卒中的临床试验结果进行了荟萃分析55。在16项试验中一共入选了大约10000名房颤病人，平均随访时间为3.7年。根据INR水平调整后适量应用华法林明显优于阿司匹林对预防脑卒中的作用。如果分别单独和安慰剂对比，阿司匹林可以降低脑卒中发生率20，华法林降低脑卒中发病率60。虽然华法林相对于阿司匹林可以再降低所有病人中脑卒中发生率4050，但是这种益处到底有多大，和脑卒中的内在危险性直接相关，这个发现对临床工作有很大意义。有些老年高危病人中有较高的出血危险，所以虽然老年病人发生脑卒中的危险较大，但是其中有高危出血可能的病人可能不适合应用华法林治疗56,57。SPAF-III研究标准可以区分什么样的病人适合仅服用阿司匹林治疗，特别是在没有高血压病史的房颤病人中什么人应该仪服用阿司匹林抗凝59。随着更