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文档简介

受理号：山西省医疗器械经营企业许可证申 请 表申请单位： （章）法定代表人（负责人）：申请日期： 年 月 日 山西省食品药品监督管理局制发填 表 说 明1、首次申请医疗器械经营企业许可证的，应按要求填报本表。2、本表应使用钢笔填写，填写内容应真实、准确、完整，不得涂改。3、新开办企业，申请单位填写拟成立企业名称，加盖拟任法定代表人（负责人）名章或企业印章。4、已取得营业执照，申请医疗器械经营企业许可证的企业，填表时只填写与经营医疗器械相关的内容。5、住所为法人企业地址；注册地址为经营场所地址。 企 业 基 本 情 况企业名称住 所邮编电 话传真E-mail法定代表人姓名职务学历身份证号职称负 责 人姓名职务学历身份证号职称质量管理负 责 人姓名职务身份证号学历专业职称联系人联系电话职工总数质管人员数技术人员数注册地址地 址面 积仓 库地 址面 积拟 经 营 产 品 范 围管理类别类 代 号类代号名称简称备 注III类III类III类III类III类III类III类III类III类III类II类II类II类II类6822-16864-16866-16846-16846-26846-36863-26877-268126866-76865-46864-26825-16854人工晶体类可吸收医用膜一次性性使用输血器 带针骨水泥柄钴鉻钼合金人工髋关节生物膜种植体系统导丝宫颈炎治疗托一次性使用灭菌橡胶外科手套一次性使用灭菌橡胶外科手套硅凝胶敷料彭氏多功能手术解剖器输液泵国食药监械（进）字2008第3222163号国食药监械（准）字2008第3640459号国食药监械（准）字2007第3660329号国食药监械（准）字2008第3460283号国食药监械（准）字2007第3460489号国食药监械（准）字2009字3460602号国食药监械（进）字2008第360767号国药食监械（进）字2008第3773650号国药食监械（准）字2008第3120492号冀食药监械（准）字2007第2660028号京食药监械（准）字2009第2650031号沪食药监械（准）字2008第2640744号浙食药监械（准）字2005第2250570号京药监械（准）字2009第2540490号企 业 管 理 人 员 情 况 表序号姓 名职 务学 历所学专业技术职称备 注仓 储 设 施 设 备 表序号名
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