心力衰竭病人的护理.ppt

心力衰竭病人的护理 病例分析 概念 各种心脏疾病导致心肌收缩力下降 心排血量减少 出现肺循环和 或 体循环静脉瘀血的临床综合征 概述 概述 临床类型 按发展速度分 按发生部位分 按有无舒缩功能的障碍 1 慢性心力衰竭 病因与发病机制 1 基本病因 1 心肌损害缺血性心肌损害心肌炎 心肌病心肌代谢障碍性疾病 2 心脏负荷过重前负荷过重后负荷过重 1 2 诱因 诱因 感染 心律失常 过度体劳及情绪激动 妊娠与分娩 血容量增加 治疗不当 其他 1 发病机制 1 Frank Starling机制 1 2 神经体液的代偿机制1 交感神经兴奋性增加2 肾素 血管紧张素系统 RAS 激活3 体液因子的改变 1 心钠肽和脑钠肽 ANP和BNP 房压增高ANP分泌增加 对抗肾上腺素 RAS的钠水潴留效应 BNP储存于心室肌内 和ANP作用相同心衰 循环中的ANP和BNP降解很快 排钠 利尿扩血管作用减弱 1 2 加压素 AVP 垂体分泌 抗利尿 周围血管收缩 维持血将渗透压 释放受心房牵张受体的调控 心衰时 受体敏感性下降 AVP释放不能受到相应的抑制 血浆AVP升高 水潴留 血管收缩 3 内皮素 心衰时 受血管活性物 去甲肾 血管紧张素 血栓素 影响 分泌增加 强烈收缩血管 细胞肥大增生 参与心脏重塑 1 3 心肌损害与心室重构心室扩大与心室肥厚 在此过程中 心肌细胞 胞外基质 胶原纤维网等均有相应变化 即心室重构过程 最终心肌细胞变性坏死 纤维化 收缩力下降 顺应性降低 重构更明显 形成恶性循环 最终发展至不可逆转的终末阶段 1 临床表现 1 左心衰呼吸困难 劳力 夜间阵发 端坐呼吸 症状咳嗽 痰 咯血心排血量降低表现 肾 尿少 肾功减退 1 体征 心脏 左室大HR 心尖s3 P2 脉搏 交替脉肺部 湿罗音原有心脏病的体征 1 2 右心衰 症状 体循环淤血胃肠道 食欲减退 恶心 呕吐 腹胀等肝淤血 肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血 尿少 夜尿增多 1 颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征肝肿大 肝 颈静脉返流征 水肿和浆膜腔积液 较晚 原有心脏病体征 三尖瓣区吹风样SM 体征 3 全心功能不全4 心功能分级 心功能 级心功能 级心功能 级心功能 级 1 图 1 图 血液 尿液常规检查X线检查心电图超声心动图 EF 50 心 肺吸氧运动试验 1 最大耗氧量 VO2max 正常 20ml min kg 2 无氧阈值 正常 14ml min kg 创伤性血流动力学检查放射性核素与磁共振 PCWP 12mmHg CO 5 6L min CI 2 5L min m2 CVP 50 120mmH2O 当PCWP 18mmHg 肺淤血PCWP达30mmHg 肺水肿 实验室及其他检查 1 治疗要点 1 病因和诱因的治疗2 减轻心脏负荷 1 休息 2 饮食 3 利尿剂 制剂与用法 1 4 血管扩张剂1 扩张小静脉 降低前负荷为主 硝酸甘油 硝酸异山梨醇2 同时扩张动静脉降低前后负荷 ACE I 硝普钠 1 3 增强心排血量 1 洋地黄类药物制剂与用法 1 地高辛 0 25mg 1 d 2 3h血浓度达高峰 4 8h获最大效应2 毛花甙丙 西地兰 静注后10min起效 1 2h达高峰 总量0 8 1 2mg3 毒毛花甙K 静注后5min起效 0 5 1h达高峰 总量0 5 0 75mg 1 2 非洋地黄类正性肌力药物 1 肾上腺能受体兴奋剂多巴胺和多巴酚丁胺 70年代研究出来用于临床 小剂量扩血管 增加心肌收缩力 而不增加心率 主要短期用于慢性心衰急性加重2 磷酸二酯酶抑制剂 短期用4 抗肾素 血管紧张素系统药物 1 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 1 作用 1 扩血管 抑制醛固酮 抑制交感兴奋性 改善心室及血管重构2 制剂 卡托普利 开博通 12 5 25mg 2 d 贝那普利 洛汀新 5 10mg1 d培哚普里 雅施达 2 4mg1 d 2 抗醛固酮制剂 螺内酯小剂量应用5 受体阻滞剂 1 护理评估病史 症状 评估心衰的病因诱因 病程发展经过心理 社会状况身体评估 体征 生命体征 一般状态 发绀 体位 心肺 啰音 心脏大小 心率 奔马律其他 肝大 水肿 胸水 腹水相关检查 X线 心超 电解质 血气分析 常用的护理诊断 气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血 水钠潴留有关活动无耐力 与心排血量下降有关潜在并发症 洋地黄中毒 1 护理措施 1 一般护理 1 休息与活动 2 饮食 3 排便的护理2 病情观察3 吸氧 1 4 用药护理 1 洋地黄类药物 预防洋地黄中毒 遵医嘱 监测脉搏 心律心电图 脉搏 60次 分或节律不规则应停药并告诉医生 必要时监测血清地高辛浓度 观察洋地黄中毒表现 心脏反应 胃肠道反应 神经系统反应 协助处理 停用洋地黄和排钾利尿剂 补充钾盐 纠正心律失常 2 利尿剂遵医嘱使用利尿剂 观察用药后尿量 体重变化 水肿消退情况及副作用5 心理护理 1 6 健康指导 1 积极治疗原发病和诱因2 注意饮食3 合理安排活动与休息4 遵医嘱用药5 教育家属给于积极支持6 定期门诊随访 1 急性左心衰竭 病因与发病机制 1 病因 1 急性弥漫性心肌损害 AMI 急性心肌炎 2 心脏排血受阻 重度二狭 左房粘液瘤 3 严重心律失常 尤其快速性的 1 4 急性瓣膜口血液返流 SBE或心梗引起瓣膜穿孔 乳头肌断裂或功能不全 5 快速或过量输液 6 高血压危象2 机制 导致左心排血量急剧下降或充盈障碍引起肺循环压力骤然升高出现急性肺水肿 1 临床表现 症状 突发严重呼吸困难 粉红色泡沫痰烦躁不安 伴恐慌 窒息感心源性休克或心脏骤停体征 两肺满布湿罗音和哮鸣音 第二心音亢进 急性肺水肿的处理 1 体位 轮流结扎四肢2 吸氧3 迅速建立静脉通道 遵医嘱用药 1 吗啡 2 快速利尿剂 1 3 血管扩张剂 血压维持100mmHg左右1 硝普钠 连续用药不宜超过24h2