最新小儿心肺复苏新进展PPT课件.ppt

小儿心肺脑复苏新进展 1 心肺脑复苏的概念 心肺脑复苏 cardiopulmonary cerebralresuscitation CPCR 是指任何原因引起的呼吸和循环功能衰竭时 在体外必须紧急采取措施 尽快恢复呼吸和循环的有效功能 从而促进脑有效功能的恢复 2 心脏骤停的原因 成人 多为心源性 最多见的骤停前心律为心室纤颤小儿 常见原因因年龄 环境和健康各异 新生儿 呼吸衰竭 小婴儿 婴儿猝死综合征 呼吸系统疾病 气道梗阻窒息 包括异物呼入 脓毒症 神经系统疾病 1岁儿童 意外伤害为主要原因 年长儿 与成人相似为心脏疾患 3 小儿心脏骤停的特征 进行性休克和呼吸衰竭 低氧血症 高碳酸血症 休克 呼衰失代偿期 休克 呼衰代偿期 呼吸和心脏骤停 呼吸停止 心率减慢无脉性室速 4 小儿心脏骤停的特征 心跳呼吸均骤停的生存率极低 10 仅呼吸骤停的生存率 50 5 儿科 生命链 Step1 加强预防 Prevention Step2 及早心肺复苏 EarlyCPR Step3 及早求救 EarlyEMS Step4 及早高级生命支持 EarlyALS 有效及时的心肺复苏能成功地挽救生命 提高存活率 减少致残率 6 儿科心肺复苏的内容 儿科基本生命支持 PBLS pediatricbasiclifesupport儿科高级生命支持 PALS pediatricadvancelifesupport儿科持续生命支持 PPLS pediatricprolongedlifesupport 7 儿科基本生命支持 PBLS pediatricbasiclifesupport 8 小儿基本生命支持及心肺复苏 CPR PBLS 美国心脏协会和美国儿科学会更新指引 2010美国心脏协会 AHA 心肺复苏及心血管急救指南更新指引 全球参与 循证 建议分类 9 高质量的心肺复苏技术可以拯救生命 所有心脏停搏者都应该得到高质量的心肺复苏 回顾过去36月内380位复苏专家的临床经验简化和强调基本生命支持 改善心脏停搏的患者的生存率 10 PBLS的概念 定义 徙手 或初步 心肺复苏 即指不用任何设备维持气道通畅 支持呼吸及循环 是心肺复苏最初而关键的方法和阶段 是将人工呼吸和胸外按压这两项技术结合中单独进行 直至给予高级生命支持前 时限 在心跳呼吸停止后四分钟内即开始PBLS 八分钟内给予PALS 可获得较高的复苏成功率 11 评估意识和反应 12 PBLS的程序 2010指南 NEW CABDEs的复苏程序 观察 评估 干预 再评估的过程2005年指南ABCDEs的复苏程序 A 开放气道Airway B 呼吸支持Breathing C 心脏按压Compressions D 电击除颤Defibrillation E 重复评估Evalution 13 从A B C更改为C A B 2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南 建议将成人 儿童和婴儿 不包括新生儿 的基础生命支持程序从A B C 开放气道 人工呼吸 胸外按压 更改为C A B 胸外按压 开放气道 人工呼吸 14 从A B C更改为C A B 理由 在各年龄段的患者中 发现心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停 而他们的初始心律是心室颤动 VF 或无脉性室性心动过速 VT 在这些患者中 基础生命支持的关键是胸外心脏按压和早期除颤 在A B C程序中 当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸 寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程 胸外按压往往会被延误 更改为C A B程序可以尽快开始胸外按压 同时能尽量缩短通气延误时间 也就是说 只需进行第一轮30次胸外按压的时间 大约为18秒 如果有2名施救者为婴儿或儿童进行复苏 延误时间会更短 15 AHA心血管急救成人生存链 2010年版AHA急救生存链中的环节包括1 立即识别心脏骤停并启动急救系统2 尽早进行心肺复苏 着重于胸外按压3 快速除颤4 有效的高级生命支持5 综合的心脏骤停后治疗 16 CABDE C C circulation建立循环 心肺复苏的首要步骤 类 2010NEW 17 循环评估 5秒 10秒 非专业急救人员 不要求检查脉搏和循环状态 a类 单人应行30次的胸外心脏按压后人工呼吸 并紧接立即行3个循环的CPR后EMSS专业急救人员 应在10秒中内检查患儿脉搏情况 1岁以上 颈动脉 1岁以下 肱动脉 股动脉 18 循环的评估 无脉搏 不能确定是否触及脉搏心脏存在而无自主呼吸无循环征象 心率 60次 分 而且伴低灌注 立即胸外按压 给12 20次 分的人工呼吸 立即开始胸外心脏按压 8岁者及早使用AED 19 建立血循环 胸外心脏按压 必须平卧在坚固 平坦的平面 复苏板 平的地面 病史牌 护士的手或前臂转运中 一前臂作为复苏平面 另一手实施CPR 20 21 胸部按压 用力且快速 有证据表明 50 的胸外心脏按大浅 中断过于频繁 院内心肺复苏时 其中24 49 的时间来进行有效的胸部按压 22 有效的胸外心脏按压 2010指南 用力按压 按压幅度至少1 3前后径大约4 5厘米 快速按压 按压频率至少100次 分 新生儿120次 分 a类 胸廓按压过程中应尽量减少按压中断 尽可能将中断控制在10秒以内保证每次按压后胸廓回弹至原来位 b类 使心脏充分充盈 医务人员每2分钟交换一次按压职责 23 建议 一般按压频率至少100次 分 新生儿120次 分 按压和松弛时间为1 1控制按压停止时间 10秒 停止按压将会降低冠状动脉的压力无论氧合和通气情况如何 心率低于60次 分或有低灌注征象立即进行按压2010NEW 24 建议 每2分钟辅助通气和胸外按压变换角色 每次转换时间均应小于5秒 2分钟后按压的质量下降 尽量缩短胸外心脏按压的中断时间 原因 1 急救人员疲劳导致按压频率和深度不足2 急救人员疲劳两次按压间胸廓回复不完全 研究显示 即使在急救人员否认情况下胸外按压质量都会在数分钟内下降的2010NEW 25 胸外心脏按压方法 新生儿双手在双乳头连线中点水平下一横指环绕胸廓 两个大拇指按压 下压1 3 1 2 大约4厘米2010NEW 26 胸外心脏按压方法 婴幼儿 两乳头连线的中点下 原 两乳头连线点下一横指 两个手指 下压至少1 3胸廓厚度 大约4厘米 2010NEW 27 胸外心脏按压方法 儿童 胸骨双乳头连线中点 单手或双手 下压1 3胸廓深度 约4 5 5厘米2010NEW 28 胸外心脏按压方法 青少年 乳头连线中点水平 双手下压 1 5 2英寸 5厘米2010NEW 29 2010NEW 按压通气比 1人进行成人心肺复苏 30 22人进行成人心肺复苏 30 21人进行儿童心肺复苏 30 2 b类 2人进行小婴儿或儿童心肺复苏 15 2 原 5 1 新生儿复苏 3 1 30 新按压 通气理论根据 理想的按压 通气比例尚不清楚 但即使理想的情况下 实际按压频率很难达到连续胸外按压才能升高冠状动脉灌注压 而中断按压 如给予人工呼吸 检查脉搏以及连接AED 会降低冠状动脉灌注压 频繁的按压中断 不利于自主循环恢复期心律失常引发心搏骤停 室颤或无脉性室速 时 人工呼吸在CPR最初起相对次要的作用 由于此时的心输出量和肺血流量很少 短暂通气即可维持正常的通气 血流比值对所在年龄组患儿 新生儿除外 单人复苏时采用相同的按压 通气比 30 2 便于记忆 31 建议 在整个CPR过程中应当始终保持气道的开放避免按压剑突或肋骨无论按压或放松 手的位置始终须保持固定胸外心脏按压必须和人工辅助通气配合进行对心跳骤停患儿 如室颤 首先进行按压而不是改善通气 32 CABDE A A airway开放气道 33 小儿气道的特殊性 1 较成人狭窄 易被异物 粘液 组织水肿阻塞婴幼儿常经鼻呼吸 分泌物可使呼吸道受阻气道易感染 更易出现气道阻塞水肿和粘液使阻塞加重 34 35 小儿气道的特殊性 2 喉软骨相对柔软气管细且软喉部居前且位置交高 异物吸入危险增大下颌下区域较软更易受压乳牙固定性差 容易松动 36 O 口腔T 气管P 咽部 37 开放气道 压额 抬下颌法 a类 一手置前额 将头部置于向后倾斜的枕中位 颈部仰伸用其余四指将下颌向上前轻轻抬起注意 保持张嘴且勿将下巴周围松软的组织向上推 38 开放气道 压额 抬下颌法 怀疑有颈部或颈椎损伤 两手置于下颌两侧 以两个或三个手指固定在下颌角处将下颌向上向前抬起注意 使用该方法开放气道时不宜抬起头部 39 小儿气道阻塞的处理 小儿的气道 异物易进入并停留吸入物 玩具小部件或某些食物异物吸入的主要原因 对小儿看管疏忽一种危急生命的急症 40 AHA建议 婴幼儿 意识清醒 Heimlich手法 41 Heimlich手法禁忌 盲目用手指在口腔内寻找异物 将异物推向气道深处 看到异物方可用手指清除 42 AHA建议 儿童 意识丧失 腹部冲击法 43 CABDE B B breathe建立呼吸 44 小儿呼吸的特殊性 胸壁薄 柔软 顺应性大肋骨排列更为水平呼吸肌 膈肌上 下的压力可妨碍呼吸运动新陈代谢旺盛 氧需求增加 易发生低氧血症相对成人数量较少年龄越小 对呼吸窘迫和衰竭越易感 45 呼吸评估 2005年指南呼吸评估 5秒 10秒她 他还有呼吸吗 看 胸廓有无起伏 听 有无呼吸音 感觉 有无呼出气流她 他呼吸困难吗 有无呼吸做功的增加 有无鼻翼煽动 辅助呼吸肌有无参加呼吸运动 看 look 听 listen 感觉 feel 46 2010NEW 取消复苏程序中在开放气道后 看 听 感觉呼吸 评估环节理由 通过采用 首先进行胸外按压 的新程序 医务人员检查反应以发觉心脏骤停症状时会快速检查呼吸 会在婴儿或儿童无反应且不呼吸 或仅仅是喘息 时实施心肺复苏并开始按压 从而可以缩短开始第一次按压的延误时间 47 人工呼吸的方式 48 建立呼吸 人工呼吸 方式 1岁 口对口鼻 1岁 口对口频率 成人 10 12次 分 约5 6秒吹气一次 儿童或婴儿 12 20次 分 约3 5秒吹气一次 未见胸廓抬举 应调整头颈部位置并加强密封性2010指南 正常吸气后给予两次有效的人工呼吸不推荐以往深吸气的做法有效的人工呼吸即胸廓抬举 49 建立呼吸 面罩通气 球囊种类的选择 按容量大小 成人型 1500ml 1200ml 儿童型 550ml 300ml 婴儿型 280ml 100ml球囊施加的压力限制 成人 60 10cmH2O 儿童 婴儿 40 5cmH2O 50 建立呼吸 面罩通气 球囊种类的选择 不配备储氧袋 当氧流量为10L min时 无储气囊的面罩理论上能提供30 80 的氧浓度 配备储氧袋 最低给氧流量为10 15L min 大儿童需 15L min的氧流量 确保提供60 95 的氧浓度 51 52 建立呼吸 面罩通气 面罩大小 5 130ml 4 90ml 3 70ml 2 33ml 1 20ml面罩选择 要求 完全覆盖口鼻 完全覆盖下巴 不会遮住眼睛 53 建立呼吸 面罩通气 E C钳夹法 面罩紧贴于面部 C 字型固定面罩 E 字型开放气道 上抬下颌 54 建立呼吸 面罩通气 提供足够的潮气量 引起胸廓有所起伏即可通气量不可过大 胸内压升高 胃胀气 增加返流和误吸的危险 减少心排出量 55 气道和呼吸2010指南 避免人工呼吸过多 过深和过于用力 心肺复苏时进入肺的血流只有正常地候的25 33 因而为了防止通气血流比失调需要降低通气 减少呼吸次数和降低潮气量 通气增加胸廓内压 因此减少心脏充盈 过深和过于用力的通气会引起胃胀气 56 气道和呼吸 气道通气改善标志 8 10次 分钟 6 8秒 次 有2种方式可以检验替代治疗后通气否改善 临床体检 呼气末CO2检测器插管改善气道通气并不是首选方式 使用气管内插管必需更为慎重 支持使用喉罩通气 57 CABDE D D Defibrillation体外除颤 58 自动体外除颤器 AED 与已往的观点不同 循证证据显示 儿童发生室颤和无脉性的室速机会不少对于1岁以上儿童建议 使用儿童电极和导线传输更小的电流对于1岁以下患儿尚不推荐 59 除颤 证据 第一次电复律有85 的可能可以成功将室颤转律为有灌注的心律建议 一次复律后进行5个周期的CPR后再进行复律 原 尽可能连续进行3次复律 院内可根据有创的血流动力学监测进行调整 若第一次复律没有成功 进行CPR有助于使下次复律更为有效 为心肌提供氧和代谢物质 60 除颤 另有研究显示 先给一段时间胸外按压后再进行电除颤的成功率更高 尽量缩短胸外按压和电除颤之间以及电除颤后重新开始胸外按压之间的时间间隔没有证据表明除颤后胸廓按压会诱发室颤复发 61 除颤 除颤剂量儿童和婴幼儿 除颤 首次2J kg 此后4J kg 转律 同步电复律 0 5 1J kg无脉室速和室颤 非同步除颤 62 CABDE E E evaluation评估复苏效果每5个循环或每2min检查一次脉搏 63 成人 儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结 64 成人 儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结 65 成人基础生命以持简化流程 66 2010与2005指南PBLS主要问题及更改总结 New 复苏流程从按压开始而不是通气开始 C A B而不是A B C 缩短第一次开始压的延误时间 强调实施高质量的心肺复苏 程序中去掉 看 听 感觉呼吸 将足够按压幅度的建议值修改成至少为胸部前后径的三分一 对于大多数婴儿约4厘米 对于大多数儿童约5厘米 基础生命支持中的传统步骤是帮助单人施救者区分操作的先后顺序 进一步 强调以团队形式给予心肺复苏 因为大多数急救系统和医疗服务系统都需要施救都团队的参与 由不同的施救者同时完成多个操作 例如 一名施救者启动急救系统 第二名施救者开始胸外按压 第三名则提供氧气或找到气囊面罩以进行人工呼吸 第四名找到并准备除颤器Old 基础生命支持步骤包括一系列连续评估和操作 流程图的作用通过合理 准确的方式展示各个步骤 以便每位施救者学习 记忆和执行 67 儿科高级生支持 PALS Pediatricadvancedlifesupport 68 CABDE C C circulation建立循环 69 胸外心脏按压 方法 注意点均同PBLS高级人工气道建立后通气时胸外心脏按压不需停顿要求 快速 有力 连续 尽可能不要间断 70 CABDE A A airway建立人工气道 71 气管内插管 最可靠的通气途径只能由受过儿科急救培训 有良好插管经验者操作插管内径选择简易计算法 小婴儿 3mm或3 5mm 1m岁 4mm1 2岁 5mm2岁以上小儿 导管内径 mm 年龄 4 4 无囊导管 导管内径 mm 年龄 4 3 气囊导管 算法 气管导管外径 外鼻孔径 小指末节直径 因鼻孔大小与环状软骨处相等 72 气管内插管 证据 院内婴儿和儿童 新生儿除外 使用无气囊导管和气囊导管的安全性相似肺顺应性差 高气道阻力 大气漏等优先选用气囊导管建议 气囊内充气压力 2cmH2O插管合适深度 气管隆突上 2岁 深度 cm 年龄 2 12或 气管导管内径 mm 3 73 喉罩的使用 儿童使用喉罩的利弊尚不确定有经验者在复苏时可用婴幼儿出现并发症的风险较高 74 CABDE B B breathe机械通气 75 气管内插管 插管完成 立即予以人工复苏囊加压通气 加压通气时不停止心外按压气管插管通气频率 8 10次 min 无脉搏 通气明显不足或无呼吸者12 20次 min 有效通气量 以患儿有效的胸廓抬起为度 避免过度通气 吸入氧浓度 100 76 CABDE D D drug使用复苏药物 77 复苏用药的目的 激发心脏复跳增强心肌收缩力防治心律失常调整急性酸碱平衡补充体液和电解质 78 应用复苏药物 途径 外周静脉给药 中心静脉给药 气管内给药 心内注射 骨髓腔给药 79 应用复苏药物 血管状态评估 快捷的静脉评估 要求90秒内留置中心静脉 骨髓腔穿刺 任何年龄均适合 无高限 使用于心跳呼吸停止 休克代偿期 顽固性抽搐建议 静脉内用药优于气管内用药 尽量使用所有的药物经过静脉或骨髓腔输入 80 骨髓腔穿刺 颈内静脉穿刺 81 应用复苏药物 肾上腺素具有 肾上腺素能作用的内源性儿茶酚胺 肾上腺素能作用 通过血管收缩增加体循阻力和提高收