症状学胸痛PPT课件.ppt

常见症状 1 急诊胸痛的诊治 2天津医科大学第二医院 胸痛是门急诊常见主诉20 30 急诊室患者20 门诊患者病因广泛心 肺 消化道 骨骼肌肉 精神心理多学科交叉 概述 3天津医科大学第二医院 发生机制 各种化学 物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动 并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛 胸部感觉神经纤维有 肋间神经感觉纤维 支配主动脉的交感神经纤维 支配气管与支气管的迷走神经纤维 膈神经的感觉纤维 4 发生机制 另外 除患病器官的局部疼痛外 还可见远离该器官某部体表或深部组织疼痛 称放射痛 radiatingpain 或牵涉痛 其原因是内脏病变与相应区域体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系 故来自内脏的感觉冲动可直接激发脊髓体表感觉神经元 引起相应体表区域的痛感 如心绞痛时除出现心前区 胸骨后疼痛外也可放射至左肩 左臂内侧或左颈 左侧面颊部 5天津医科大学第二医院 发生机制 6天津医科大学第二医院 心血管源性心肌梗死 不稳定性心绞痛主动脉夹层心包炎二尖瓣脱垂主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病肺动脉栓塞 非心血管源性肺部 胸膜疾病 气胸 胸膜炎纵隔疾病 食管炎 食管裂孔疝胸壁 肌肉 组织疾病 肋软骨炎精神因素 抑郁 焦虑其他 隔下脓肿 脾梗死 常见病因 7天津医科大学第二医院 胸壁疾病 急性皮炎 皮下蜂窝织炎 带状疱疹 肋间神经炎 肋软骨炎 流行性肌炎 肋骨骨折 多发性骨髓瘤 急性白血病等 8 非心血管源性 呼吸系统疾病胸膜炎 胸膜肿瘤 自发性气胸 血胸 支气管炎 支气管肺癌等 9 非心血管源性 纵隔疾病纵隔炎 纵隔气肿 纵隔肿瘤等 AnteriorMediastinalMass 10 非心血管源性 其他 过度通气综合征 痛风 食管炎 食管癌 食管裂孔疝 膈下脓肿 肝脓肿 脾梗死 胆囊结石等 11 非心血管源性 临床表现 1 发病年龄青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎 自发性气胸 心肌炎 心肌病 风湿性心瓣膜病 40岁以上则须注意心绞痛 心肌梗死和支气管肺癌 12 临床表现 2 胸痛部位胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位 且局部有压痛若为胸壁皮肤的炎症性病变 局部可有红 肿 热 痛表现带状疱疹所致胸痛 可见成簇的水泡沿一侧肋间神经分布伴剧痛 且疱疹不超过体表中线肋软骨炎引起胸痛 常在第一 二肋软骨处见单个或多个隆起 局部有压痛 但无红肿表现 13 临床表现 2 胸痛部位心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下 可向左肩和左臂内侧放射 甚至达环指与小指 也可放射于左颈或面颊部 误认为牙痛 夹层动脉瘤引起疼痛多位于胸背部 向下放射至下腹 腰部与两侧腹股沟和下肢胸膜炎引起的疼痛多在胸侧部食管及纵隔病变引起的胸痛多在胸骨后肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸 侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部肺尖部肺癌 肺上沟癌 Pancoast癌 引起疼痛多以肩部 腋下为主 向上肢内侧放射 14 临床表现 3 胸痛性质胸痛的程度可呈剧烈 轻微和隐痛 胸痛的性质可有多种多样 例如带状疱疹呈刀割样或灼热样剧痛 食管炎多呈烧灼痛 肋间神经痛为阵发性灼痛或刺痛 心绞痛呈绞榨样痛并有重压窒息感 心肌梗死则疼痛更为剧烈并有恐惧 濒死感 气胸在发病初期有撕裂样疼痛 胸膜炎常呈隐痛 钝痛和刺痛 夹层动脉瘤常呈突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛 肺梗死亦可突然发生胸部剧痛或绞痛 常伴呼吸困难与发绀 15 临床表现 4 疼痛持续时间平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致的疼痛为阵发性 炎症 肿瘤 栓塞或梗死所致疼痛呈持续性 如心绞痛发作时间短暂 持续1 5min 血管狭窄 而心肌梗死疼痛持续时间很长 数小时或更长 且不易缓解 心肌坏死 16 临床表现 5 影响疼痛因素 主要为疼痛发生的诱因 加重与缓解的因素 例如心绞痛发作可在劳力或精神紧张时诱发 休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后于1 2min内缓解 而对心肌梗死所致疼痛则服上药无效 食管疾病多在进食时发作或加剧 服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失 胸膜炎及心包炎的胸痛可因咳嗽或用力呼吸而加剧 17 伴随症状 伴咳嗽 咳痰或发热 气管 支气管和肺部疾病 伴呼吸困难 常提示病变累及范围较大 如大叶性肺炎 自发性气胸 渗出性胸膜炎 肺栓塞 伴咯血 肺栓塞 支气管肺癌伴苍白 大汗 血压下降或休克 心肌梗死 夹层动脉瘤 主动脉窦瘤破裂 大块肺栓塞伴吞咽困难 食管疾病 18 急诊胸痛胸痛的特征急诊胸痛的处理原则常见高危胸痛的诊治 内容 19天津医科大学第二医院 急诊胸痛 早期识别高危胸痛Decision makingonAcuteChestpainatEarlyStage识别胸痛的危险程度 特别是威胁生命的胸痛国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序 20天津医科大学第二医院 急诊常见的高危胸痛 高危心源性疼痛 急性冠脉综合征高危非心源性疼痛 急性主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸 21天津医科大学第二医院 低危胸痛 消化系统疾病 反流性食管炎 食管痉挛消化性溃疡等骨骼肌肉疾病 肋软骨炎 肌肉疼痛 肋间神经痛等带状疱疹精神因素 恐惧 抑郁 22天津医科大学第二医院 急性胸痛诊断思路 病史 体格检查 辅助检查 EKG 胸片 酶学等 区分胸痛系心源性或非心源性判断危险度 23天津医科大学第二医院 有助于胸痛的诊断和鉴别诊断的特点 年龄疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素 缓解因素疼痛的伴随症状既往史 24天津医科大学第二医院 胸痛的部位 心绞痛与急性心肌梗死 胸骨后或心前区 且放射到左肩和上臂内侧食管疾患 膈疝 纵隔肿瘤 胸骨后自发性气胸 急性胸膜炎 肺栓塞 患侧的剧烈胸痛 25天津医科大学第二医院 胸痛的性质 心绞痛或心肌梗死 压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感 主动脉瘤 侵蚀胸壁时呈剧烈撕裂样痛原发性肺癌 纵隔肿瘤 胸部闷痛肋间神经痛 阵发性的灼痛或刺痛肌痛 酸痛骨痛 酸痛或锥痛食管炎 膈疝 灼痛或灼热感 26天津医科大学第二医院 胸痛加重因素 活动 呼吸 平卧 活动手臂或颈部呼吸时胸痛加剧需考虑 胸膜炎 肋软骨炎 肋骨骨折 气胸肢体活动时加重需考虑 心包炎有明确诱因如弯腰或卧倒过程中突发胸痛需考虑 胃食管反流 痉挛 诱发因素 27天津医科大学第二医院 胸痛发作时状态 活动 静息 用力 进食 活动手臂 情绪激动 睡眠中 诱发因素 28天津医科大学第二医院 休息硝酸甘油进食制酸剂停止活动上臂服药制酸剂后缓解 食管炎 食管裂孔疝 消化性溃疡服硝酸甘油可缓解 心绞痛食管痉挛 缓解因素 29天津医科大学第二医院 影响胸痛的因素 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发 呈阵发性 含服硝酸甘油片迅速缓解心肌梗死常呈持续性剧痛 虽含服硝酸甘油片仍不缓解心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 30天津医科大学第二医院 影响胸痛的因素 胸膜炎 自发性气胸 心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作或加剧 31天津医科大学第二医院 胸痛的伴随症状 胸痛常伴咳嗽 气管 支气管 胸膜疾病所致 胸痛常伴吞咽困难 食管 纵隔疾病所致的胸痛常伴有咯血 肺结核 肺栓塞 原发性肺癌 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重 胸椎病变胸痛常伴有高血压和 或 冠心病史 心绞痛 心肌梗死 32天津医科大学第二医院 危及生命的胸痛 急性冠脉综合征 ACS 急性主动脉夹层肺栓塞 PE 张力性气胸急性心包炎 心包填塞 心肌炎食管穿孔 破裂肺循环高血压二尖瓣脱垂高血压危象 ChestPainThatCanKill 33天津医科大学第二医院 无生命威胁的胸痛 心肌梗死后综合征支气管炎 肺炎肺癌胸膜炎肋软骨炎创伤 肌肉拉伤 扭伤带状疱疹食管疾病腹腔脏器疾病颈胸椎病精神障碍所致胸痛 NonLifeThreats AtLeastNotImmediately 34天津医科大学第二医院 诊断的基本思路 通过问诊胸痛发作的特点 查体 检查等 筛选可能危及生命的高危患者 剔除低危患者 避免盲目住院 降低医疗费用 35天津医科大学第二医院 胸痛诊断思路 急性胸痛 心源性 非心源性 心血管系统 肌肉骨骼系统 呼吸系统 消化系统 精神系统 心肌梗死心绞痛主动脉病变二尖瓣病变心肌病心包炎主动脉夹层 通肺栓塞张力性气胸肺炎胸膜炎过度通气 胆囊炎胆结石胰腺炎食管裂孔疝食管撕裂胃食管反流消化性溃疡消化性穿孔 胸壁炎症肋软骨炎带状疱疹胸壁创伤胸壁肿瘤 焦虑过度通气 36天津医科大学第二医院 病史 缺血性心脏病危险因素家族史吸烟高血压高脂血症糖尿病既往发作病史 37天津医科大学第二医院 病史询问 疼痛特点性质 部位 放射部位 范围及严重程度发作急缓及持续的时间和频率伴随症状呼吸困难 出汗 晕厥 焦虑 黑曚咳嗽 咽痛 发热 寒战既往病史 糖尿病 高血压 血脂紊乱 吸烟 心绞痛或PCI史 GERD症状或病史 肌肉骨骼症状或相关病史 诱因 劳累 体位 呼吸 情绪 38天津医科大学第二医院 1 患病年龄 1 青壮年 自发性气胸 结核性胸膜炎 心肌炎 风心病等 2 40y 应注意UA AMI及肺癌等 2 胸痛时间 1 阵发性胸痛 平滑肌痉挛或血管狭 2 缺血持续性胸痛 炎症 肿瘤 血管栓塞及器官梗死 诊断依据与鉴别 39天津医科大学第二医院 3 既往病史 1 冠心病病史 心肌缺血 损伤 高血压 高龄 高脂血症 糖尿病 吸烟 UA AMI 2 高血压控制欠佳 伴或不伴动脉粥样硬化 PCI后 急性主动脉综合征 主动脉夹层 3 Marfan综合征 梅毒病史 主动脉瘤 4 骨科外伤 骨科手术 长期卧床 肺栓塞 5 尿毒症患者突发胸痛 排除AMI 心包炎 40天津医科大学第二医院 4 胸痛部位 性质 诱发因素 1 胸壁疼痛 肋骨骨折 肋软骨炎 肋骨骨质疏松 2 局部红肿热痛 炎症病变 3 成簇水疱沿肋间神经分布 带状疱疹 4 胸骨后疼痛伴进食或吞咽困难 食管及纵膈病变 41天津医科大学第二医院 5 心前区 胸骨后或剑突疼痛放射至左肩 左臂内侧 心绞痛 含服NG或休息后无缓解 AMI 6 剧烈胸痛向下腹部 腰部及两侧腹股沟转移 主动脉夹层 7 一侧胸痛 自发性气胸 肺梗死 8 呼吸或咳嗽时胸痛加重 胸膜炎 42天津医科大学第二医院 初步检查 重视重要体征检查重点心血管系统呼吸系统消化系统 43天津医科大学第二医院 体格检查 心脏肺皮肤胸壁压痛 44天津医科大学第二医院 初步检查 应该注意的问题 双上肢血压外周血管搏动 奇脉 颈静脉主动脉瓣关闭不全 主动脉夹层 心包摩擦音Beck三联征 静脉压上升 动脉压下降 心脏收缩减弱 气管触诊 张力性气胸 下肢血管检查 DVT PE 45天津医科大学第二医院 1 胸痛患者新出现心脏杂音 急性乳头肌缺血 2 长期存在心脏杂音 心脏瓣膜病 主动脉狭窄 肥厚型心肌病 3 胸痛患者双上肢血压差值 30mmHg 主动脉夹层 4 出现心包摩擦音 心包炎可能 5 合并脉压减小 奇脉 颈静脉充盈怒张 缩窄性心包炎 46天津医科大学第二医院 基本项目 心电图 胸片 血常规 凝血功能判断有必要的 1 B超 CT 冠脉造影肺动脉造影主动脉造影 MRI2 心肌标记物 肌红蛋白 肌钙蛋白 CK MB CK3 D dimer 重要的辅助检查 47天津医科大学第二医院 Charactersofchestpaininemergency急诊常见高危胸痛特点 48天津医科大学第二医院 心绞痛 疼痛常因用力 劳累 饱食 情绪激动而诱发疼痛部位在胸骨上 中段 少数在心前区或剑突下 有放射痛 疼痛性质为紧缩压榨感 闷胀窒息感 刺痛 锐痛 灼痛甚至刀割样疼痛 偶有濒死样恐惧 迫使患者立即停止活动 49天津医科大学第二医院 疼痛持续时间约1 5分钟 休息或含服硝酸甘油后1 3分钟内可缓解症状发作时心电图检查可见S T段压低和T波改变心肌酶学无改变 50天津医科大学第二医院 急性心肌梗死 胸痛的性质和部位与心绞痛相似 但较剧烈而持久 持续时间达数小时至数日 休息或含服硝酸甘油不能缓解常伴有发热 恶心 呕吐 面色苍白 呼吸困难 心律不齐 血压降低 心力衰竭等心电图和酶学检查有相应的特异性演变 51天津医科大学第二医院 急性下壁心肌梗死 52天津医科大学第二医院 急性心肌梗死急诊处理 吸氧 心电监护 建立静脉通道 准备除颤仪检查 血常规 BT CT DIC全套 电解质再灌注治疗静脉溶栓急诊PTCA静脉溶栓 急诊PTCA急诊冠脉搭桥对症治疗 心律失常 心衰 心源性休克 53天津医科大学第二医院 胸痛处理程序与策略 54 迅速诊断至关重要 主动脉夹层 70岁以上的男性占75 3 4患者有高血压危险因素 老年 动脉粥样硬化 马凡氏综合症 结缔组织病 Turner综合症 长期高血压高度怀疑 突发胸痛 开始即达到高峰 敏感度90 疼痛为撕裂样或刀割样 可放射至背 肩胛 腹 伴有神经系统体征 脉搏缺失 55天津医科大学第二医院 查体 心包填塞 颈静脉怒张 肢体间脉搏差异 A型 肢体间血压差异大于20mmHg 主动脉反流等 ECG 左室肥厚胸片 纵隔增宽 10 的胸片最初是正常的 所以正常的胸片不能排除主动脉夹层 CT增强造影MRATEE 主动脉夹层 56天津医科大学第二医院 主动脉夹层 57天津医科大学第二医院 磁共振成像 58天津医科大学第二医院 夹层动脉瘤分型 59天津医科大学第二医院 主动脉夹层 治疗迅速使血压得到控制 硝普钠 B受体阻滞剂 CCB 吲达帕胺 ACEI 镇静 杜冷丁 吗啡 控制心率避免抗凝治疗 介入与外科治疗 60天津医科大学第二医院 急性肺栓塞 PulmonaryEmbolism PE 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征 发生肺出血或坏死者称为肺梗死 下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的首位原因 约占68 肺栓塞 61天津医科大学第二医院 危险因素 老年 长期卧床或不活动 近期外科手术 恶性肿瘤 妊娠 创伤 既往有血栓栓塞病史 症状 胸痛伴呼吸困难 紫绀 呼吸频率突然增加 晕厥 咯血和 或心脏骤停 体征 颈静脉充盈 P2亢进分裂 三尖瓣收缩期杂音ECG 窦速 V1 V3T波倒置 S1Q3T3 肺栓塞 62天津医科大学第二医院 血检验 D dimer升高 血气分析胸片 肺不张 肺间质病变或胸膜渗出或正常 透过度增高 偏侧膈肌升高螺旋CT 可见肺动脉内部分充盈缺损 附壁血栓 轨道征和肺动脉完全闭塞 通气灌注扫描肺动脉造影 临床诊断PE的金标准 肺栓塞 63天津医科大学第二医院 肺动脉造影 肺栓塞 64天津医科大学第二医院 螺旋CT 肺栓塞 65天津医科大学第二医院 治疗以抗凝为主大块肺栓塞 有血流动力学不稳定者 溶栓 导管碎栓预防复发 肺栓塞 66天津医科大学第二医院 主动脉瓣狭窄或关闭不全 症状和体征可出现典型的心绞痛症状听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音辅助检查ECG 左室肥厚伴ST T继发性改变UCG 确诊主动脉瓣病变 67天津医科大学第二医院 肥厚型心肌病 症状 劳力性胸痛伴呼吸困难 心悸 晕厥体征 听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音 ECG aVF及V4 6导联上出现深而窄的Q波 相应导联T波直立 超声心动图可确诊 68天津医科大学第二医院 心包炎 心包填塞 深吸气 运动或吞咽时疼痛加重 锐痛或刀割样向背部 颈部 腹部 斜方肌放射可有发热史有或无心包摩擦音canhappenatanyBP ECG 多导联ST抬高 T倒置 电交替和低电压 胸片 心脏大小的改变 可有左侧少量胸腔积液 69天津医科大学第二医院 70天津医科大学第二医院 张力性气胸 71天津医科大学第二医院 食管穿孔 破裂 剧烈胸痛胸片纵隔气肿需心血管科 外科 消化科医师共同介入纵隔炎 问题严重 死亡率高 72天津医科大学第二医院 73天津医科大学第二医院 常见的低危胸痛 74天津医科大学第二医院 肺炎 75天津医科大学第二医院 胸壁痛 胸廓皮肤 肌肉 肋骨 肋软骨 以及肋间神经在出现炎症 损伤或感染时 都可以引起胸痛肋软骨炎 带状疱疹等共同特点 局部压痛 76天津医科大学第二医院 特发性肋软骨炎 会引起前胸壁疼痛 疼痛随活动 深呼吸加重 直接按压受累的肋软骨关节重复引起疼痛利多卡因局部浸润缓解 77天津医科大学第二医院 带状疱疹 可引起剧烈的胸痛患者年纪较大 伴随头痛 发热等不适 局部感觉过敏 症状发生后4 5天出现皮疹可以确诊本病 应注意也有少数患者出疹前期长达2周 局部按压或胸部屈曲 扭转诱发疼痛 每次疼痛持续时间多变 硝酸甘油无效 心电图正常 78天津医科大学第二医院 食管性疾病 产生胸痛原因食管与心脏的神经支配一致 当食管粘膜上皮的化学 物理 温度感受器受到刺激时 可引起心绞痛样症状 79天津医科大学第二医院 食管性疾病 胃食管返流食管动力障碍贲门失迟缓征弥漫性食管痉挛胡桃夹食管非特异性食管动力障碍食管裂孔疝食管肿瘤 80天津医科大学第二医院 食管性疾病 典型表现反酸 烧心 伴胸痛 吞咽困难 胸痛可为唯一症状挤压样 烧灼样胸骨下胸痛 放散到颌 颈 臂 背部可以是劳累性的 硝酸盐类 钙通道阻止剂可改善胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发 81天津医科大学第二医院 食管性疾病 诊断X线钡餐内镜24h食管内pH监测 诊断GERD的 金标准 疑诊GERD者 可试用PPI 82天津医科大学第二医院 胃食管反流 GERD 典型症状烧心反酸胸骨后灼痛咽部异物感不典型症状慢性咳嗽哮喘样发作吸入性肺炎呼吸睡眠暂停龋齿 83天津医科大学第二医院 贲门失迟缓症 食管下段括约肌松弛障碍吞咽困难及反食胸痛 类似心梗 放射性 硝酸甘油可缓解 84天津医科大学第二医院 弥漫性食管痉挛 食管强烈的非推进性收缩食管呈串珠状或螺旋状狭窄反食及吞咽困难胸骨后疼痛 似心绞痛硝酸甘油可缓解ECG无改变 85天津医科大学第二医院 胡桃夹食管 食管呈高波幅蠕动性收缩吞咽困难 70 胸痛 90 类似心绞痛 劳累后加重 86天津医科大学第二医院 食管裂孔疝 膈的食管孔松弛腹腔内器官进入胸腔三型 滑动型 食管旁型 混合型常与GERD伴行 87天津医科大学第二医院 腹腔脏器痛 在病理状态下能够引起胸痛的腹腔脏器 胃 十二指肠 胰腺 肝脏 胆囊等罕见情况下可只表现为胸痛 易造成误诊结肠脾曲综合征 结肠脾曲过长 可以引起左侧胸痛 88天津医科大学第二医院 消化性溃疡和胃癌 也有人称之为 胃心综合征 胃高位溃疡可表现为胸骨后疼痛或心前区疼痛 部分并向上臂放射 酷似心绞痛发作胃癌也可引起胸骨后或心前区疼痛 胃镜检查可确立诊断 89天津医科大学第二医院 胆心综合征 定义 胆系疾病可引起酷似器质性心脏病的征象 且心电图有心肌缺血的改变 特点 可出现类似于心绞痛的症状CCB治疗可能有效可有心律失常和非特异性ST T改变胆心综合征的患者无心脏的器质性病变 胆道疾病治愈后可完全恢复正常 诊断 B超除外心血管疾病 90天津医科大学第二医院 颈胸椎退行性变骨关节炎 颈椎病引起椎动脉受压导致椎基底动脉供血不足 延髓血管调节中枢缺血功能紊乱 而出现心悸 延髓呼吸中枢缺血功能紊乱 而引起呼吸困难 胸闷 呼吸道机械性阻塞 由于颈神经根受累 出现胸背部及肩部疼痛 疼痛可以放射至上肢 背神经根受刺激 可使体交感神经反射性引起肋间肌痉挛 造成胸痛 由颈椎病引起的这些症状 又称为 颈 胸综合征 91天津医科大学第二医院 颈胸椎退行性变骨关节炎 颈椎病的最新诊断标准为 1 临床表现与影像学所见相符合者 可以确诊 2 具有典型颈椎病临床表现 而影像学所见正常者 应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病 3 仅有影像学表现异常 而无颈椎病临床症状者 不应诊断颈椎病 92天津医科大学第二医院 精神障碍所致胸痛 有作者认为非食管性非心源性胸痛中约有30 50 为精神障碍所致 大多数