真菌性鼻鼻窦炎 ppt课件.ppt

真菌性鼻 鼻窦炎临床表现CT特征治疗 1 对真菌性鼻 鼻窦炎的认识经历了近百年 1791年 报告第1例 但无病原学依据 1893年 首次病原学证实曲霉菌 称为 鼻窦曲霉菌瘤 或 鼻窦曲霉菌肉芽肿 以后被命名为鼻窦真菌球 fungalball 1965年 首例侵犯眼眶和颅内 称为侵袭型 至此临床分为侵袭型和非侵袭型 1983年 首次报告变应性真菌性鼻 鼻窦炎 1997年 首次发现缓慢侵袭眼眶和颅内 2000年被命名为慢性侵袭性真菌性鼻 鼻窦炎 发现与历史 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 2 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 侵袭性急性 暴发性真菌性鼻 鼻窦炎 Acute FulminateinvasionFungalRhino sinusitis AIFRS 慢性侵袭性真菌性鼻 鼻窦炎 ChronicinvasionFungalRhino sinusitis CIFRS 非侵袭性真菌球 FungalBall FB 变应性真菌性鼻 鼻窦炎 AllergicFungalRhino sinusitis AFRS 临床类型 3 发病机制 急性 暴发性真菌性鼻 鼻窦炎 真菌迅速广泛侵犯组织 粘膜 骨质 肌肉 血管等 引起血管炎 血管栓塞 继而组织破坏和坏死 慢性侵袭性真菌性鼻 鼻窦炎 真菌缓慢侵犯组织 逐渐累及多个鼻窦 眼眶和颅内 组织坏死 真菌球 真菌局限在窦腔 上颌窦 积存繁衍 不侵入窦粘膜 变应性真菌性鼻 鼻窦炎 多见于上颌窦 也可累及邻近鼻窦 病变局限在窦腔内 不累及窦粘膜 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 4 病理学 急性 暴发性真菌性鼻 鼻窦炎 组织内可见大量真菌菌丝或孢子 组织坏死 慢性侵袭性真菌性鼻 鼻窦炎 组织内 窦粘膜 可见真菌和重度炎症和坏死 真菌球 病变 真菌块 内大量互相缠绕成团的真菌菌丝聚集 窦粘膜无真菌 变应性真菌性鼻 鼻窦炎 病变内见变应性粘蛋白 大量嗜酸性粒细胞 夏莱结晶 真菌菌丝散布于粘蛋白周围 组织内并无真菌 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 5 急性 暴发性真菌性鼻 鼻窦炎 病原菌 毛霉菌 也有曲霉菌引起 起病急 进展快 迅速侵犯整个鼻腔鼻窦 进而眼眶 翼腭窝和颅内 病情凶险 多发生在免疫功能低下或受抑制个体 糖尿病酮症酸中毒 急性粒细胞减少症 器官移植和爱滋病 本病因多侵犯颅内 故又称鼻脑毛霉菌病 临床表现 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 6 发热 眶周面颊部肿胀及疼痛 侵犯眼眶和颅内则剧烈头痛 视力下降等 鼻腔检查 鼻粘膜颜色呈红色 白色到苍白色及黑色的坏死性变化 晚期 脑膜炎 脑炎 脑坏死 多在7 10内死亡 死亡率高达50 100 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 7 慢性侵袭性真菌性鼻 鼻窦炎 起病隐匿 进展缓慢 病程至少4周以上 侵袭性症状可在数月或几年后才出现 早期症状类似慢性鼻 鼻窦炎 鼻窦真菌球 可有免疫功能低下或受抑制等基础病 侵犯眼眶 眶周肿胀 突眼 眼眶疼痛 视力下降等 侵犯上颌窦底 腭部缺损 侵犯筛顶颅底 头痛 癫痫 意识模糊或偏瘫等 侵犯蝶窦壁 眶尖综合症或海绵窦综合症 侵犯翼腭窝 则出现相应的颅神经麻痹 鼻内检查 早期类似慢性鼻窦炎或鼻窦真菌球 晚期可见表面被覆黄色或黑色块状物的软组织样肿物 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 8 真菌球 最为多见 起病隐匿 发展慢 一些个体可终身不出现症状 老年和青年均可发病 女性约占64 极少有免疫功能异常 类似慢性鼻 鼻窦炎表现 单侧鼻塞 流脓涕 恶臭味 长期单侧血涕或面部疼痛 偶有头痛 症状可持续数月或数年 约18 的患者可无任何症状 鼻腔检查 鼻腔外侧壁膨隆 中鼻道或嗅沟脓性物 淡绿 暗褐 灰黑色污秽碎屑状干酪样物 窦壁破坏 约10 合并鼻息肉存在 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 9 变应性真菌性鼻 鼻窦炎 起病隐袭 发展慢 多有特应性体质 如变应性鼻炎或哮喘 或反复发作的鼻 鼻窦炎或鼻息肉 多见于青年人 临床表现 与真菌球 慢性鼻 鼻窦炎相似 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 10 不同临床类型累及的鼻窦和周围结构范围各异 多为单窦 密度不均匀阴影 多有骨壁不同程度的破坏 散在钙化斑或点 软组织窗位 CT值为80 160Hu 出现率约75 CT特征 上颌窦 筛窦 蝶窦 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 11 诊断 临床症状 鼻内镜检查 鼻窦CT表现 病理学检查 金标准 HE染色 真菌特殊染色 常用Gomori氏六胺银染色法 除非银染证实 否则不能排除侵袭型 分泌物真菌涂片和培养 Sabouraud培养基 根据真菌形态和生长特点 可明确致病真菌种类 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 12 慢性侵袭型的诊断 出现明显侵袭时较易诊断 早期难以与真菌球鉴别 鼻窦CT如有上颌窦底壁或外侧壁破坏 应高度怀疑 手术中观察窦内病变和窦粘膜特征有助于判断 窦内病变为泥石糊状 窦粘膜为剧度肿胀 表面颗粒样变 粘膜发黑 脱落等 应高度怀疑慢性侵袭型 术后病理为最终确诊 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 13 变应型的诊断 变应原皮试呈强烈的速发型皮肤反应 一些还有迟发相反应 5 10 慢性鼻 鼻窦炎患者为AFS 约2 3有过敏性鼻炎病史 50 有哮喘史 90 患者血清总IgE水平和真菌SIgE水平升高 无阿斯匹林不耐受与本病相关的报道 病理学为最终诊断 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 14 治疗 以手术为主的综合治疗 急性侵袭型 鼻腔鼻窦广泛彻底的清创术 清除所有病变组织 包括真菌 窦粘膜 坏死组织 骨壁和其它软组织 达到引流和减压目的 积极治疗基础病 尽快逆转其免疫功能低下状态 全身应用抗真菌药 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 15 治疗要点 免疫功能低下严重者应首先纠正 在全身情况允许下进行手术 但病变广泛累及眶 颅内威胁生命时 则应尽早手术 抗真菌药首选二性霉素B 二性霉素B对85 的病人有较好的疗效 一般剂量为0 8 1mg kg d 严重者用量可达1 2mg kg d 总量2克 二性霉素B有较大的肾毒性 如患者不能耐受 则选择毒副作用相对较低的二性霉素B脂质体 用法为5mg kg d 总量10克后 改为口服伊曲康唑 剂量为200mg d 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 16 慢性侵袭型 首先行鼻腔鼻窦清创术 全身用抗真菌药物 治疗疗程应不少于8周 抗真菌药物窦腔局部灌注方法 鼻内镜复查时 用二性霉素B或氟康唑 注射用水或蒸馏水稀释 窦内灌注并保留30分钟 每周一次 共6 8次 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 17 治疗要点 早期慢性侵袭型术前难以诊断 手术中应观察窦内病变和窦粘膜特征 符合慢性侵袭型的大体病理改变者 行清创术 抗真菌药常用二性霉素B 剂量为0 8 1mg kg d 也可口服伊曲康唑 剂量为200mg d 有免疫功能低下疾病 糖尿病和酸中毒等 应针对治疗 停用抗生素 皮质类固醇及免疫抑制剂等 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 18 真菌球 首先行手术 彻底清除窦内真菌块 保留粘膜 不需全身用抗真菌药物 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 19 变应性型 首先行鼻腔鼻窦清创术 彻底切除窦内病变及窦粘膜 定期鼻内镜检查 及时清除复发病变 长期全身用糖皮质类固醇激素 可减轻炎症 消除水肿 防止复发 同时鼻内用糖皮质类固醇激素 抗真菌免疫治疗 认为能改变病人的临床病程 使其免去再次手术和全身使用糖皮质类固醇激素 抗过敏免疫治疗 细胞因子的免疫调控 过敏原基因免疫 抗IgE单克隆抗体 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 20 治疗要点 全身用糖皮质类固醇激素 强的松口服 40mg 天 4天 30mg 天 4天 20mg 天 20天 以后0 2mg 0 1mg kg 天 持续3月 6月 鼻内用糖皮质类固醇激素 时间至少1年 全身用抗真菌药物目前有争议 但已有多个报道表明术后鼻内抗真菌药物冲洗有一定疗效 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 21 除广泛侵犯颅内者外 急性暴发型 几乎所有的临床类型都可经鼻内镜手术达到彻底清除或切除的目的 合并细菌感染者 粘膜炎症较重 手术中渗血较多 影响视野 纱条压迫通常能达到止血目的 不应在血泊中手术 特别是在侵袭型 筛窦和蝶窦手术 以避免并发症 纸板 筛顶盒蝶窦外侧壁损伤 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 手术术式的选择及技巧 22 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 上颌窦下 内侧真菌的处理 窦内长纱条填塞 压迫和推挤 可将大部真菌块推挤出来 同时达到止血目的 尽量利用上颌窦内侧壁破坏的范围 最大限度扩大内侧壁切除 此举将方便清除窦内隐蔽部位的真菌 必要时可用强力冲洗或特殊器械清除外下内部位的真菌 23 真菌性鼻 鼻窦炎 临床表现 CT特征 治疗 蝶窦 筛窦内真菌处理 蝶窦前壁尽量扩大 特别是发育良好者 以便清除窦内后部真菌 采用吸引方法清除 应避免搔刮 特别是外侧壁 筛窦彻底开放 真菌清除相对较容易 但在处理外侧壁 纸板 和筛顶时应避免用钳和