责任保险理赔实务.doc

1 43 责任保险理赔实务目录 第一部分 责任保险理赔实务 1 一 接受报案 1 二 查勘定损 3 三 立案 7 四 责任分析与确定 8 五 损失确定 13 六 赔款理算 17 七 核赔 18 八 赔偿处理 19 九 结案处理 19 十 未决赔案的处理 23 十一 特殊案件处理 23 十二 防灾防损工作 25 第二部分 理赔环节需要注意的问题 25 第三部分 责任险案例 25 1 43 中国人民财产保险股份有限公司 责任保险理赔实务 第一部分 责任保险理赔实务 一 接受报案 报案管理实行市分公司客户中心 95518 保险服务专 线 以下简称 95518 接受报案的集中管理方式 县区 公司接受报案 公司员工帮助客户报案或其它途径接到客 户报案的均要通过 95518 由专线信息员进行接受报案的工 作程序 一 询问案情 专线信息员接到报案时 应详细询问投保险种 被保险 人名称 保单号码 出险时间 出险地点 出险原因 人 员伤亡 财产损失估计 第三者对被保险人的索赔情况 是否采取施救措施和善后处理 报案人姓名 联系电话及 方式等情况 同时请报案人 或请其通知被保险人 尽快 填写 出险索赔通知书 交保险人 查勘定损岗和承保部 门 备案 二 查询承保 理赔信息 客户报案险种已进入综合业务处理系统的 专线信息 员应立即进入该系统 查抄保单 批单等有关单证 了解 2 43 客户承保及以往理赔情况 客户报案险种未进入综合业务 处理系统的 直接进行记录 客户报案险种已进入综合业 务处理系统 但在系统中未查到任何承保 理赔信息的 询问客户是否在我公司投保 经客户确认后 进行记录 后两种情况要进行手工查抄保险单底的工作 查询内容 保险单底 批单副本 缴费情况 分保情况以及以往有关 承保 理赔的信息 以便了解被保险人的保险情况 专线 信息员需在保单打印或复印件上注明当日日期并加盖私章 交或传真给现场查勘人员 三 报案登记 在确认客户的出险标的系我公司承保 或无法确认其 一定不在我公司承保的情况下 接受报案的 95518 专线信 息员应及时按 95518 报案画面项目登入有关内容 进行报 案登记处理 报案险种未进入综合业务处理系统的要在 出险报案登记表 上记录出险情况 客户及承保等有关 信息 四 通知查勘定损 1 对于待查勘定损地点在 三个中心 覆盖范围内的 报案 依据出险报案信息 95518 应迅速通知理赔中心相关 人员安排查勘定损 同时 对本公司规定范围内的特定出 险案件 立即通知承保公司和外勤业务人员参与查勘定损 3 43 2 对于查勘定损地点在 三个中心 授权的县支公司 管辖范围内的报案 依据出险报案信息 95518 应迅速通知 县支公司相关人员安排查勘定损 五 重大案件上报 根据授权经营管理规定 对于超出本级理赔权限的案 件 应及时报上级公司 并按照上级公司的指示办理 二 查勘定损 一 查勘定损工作程序 1 查勘定损岗人员接到 95518 专线信息员通知后 应立即将承保情况与报案记录的内容详细核对 如被保险 人名称是否相符 出险日期是否在保险期限内 受损标的 是否属于承保的责任范围 索赔是否失效等情况 初步审 核报案人所述事故是否属于保险责任范围 对于明显不属 于保险责任的情况 应与客户明确说明 并耐心细致地向 客户做好解释工作 同时通知 95518 专线信息员在 95518 报案画面相关项目内填写拒赔或不予受理的理由 并进行 立案前的拒赔处理 同时将有关情况通知承保公司 2 与被保险人联系 了解事故的概况和性质 根据 情况决定是否勘查事故现场 或者进行必要的事故调查 需勘查事故现场的由两人完成 对复杂的事故可以通知医 疗跟踪人员介入 根据需要邀请有关部门或聘请专家查明 4 43 原因 做出鉴定 调阅 封存被保险人有关记录 3 对受损害的第三者已经向法院或仲裁机构起诉被保 险人的 查勘定损员应索取起诉状 仲裁申请书及其他法 律文书 询问被保险人是否已委托律师介入司法程序 并 根据情况建议是否由保险人委派代表或律师参与事故处理 4 对损失金额大 被保险人与受害方协商难以定损的 或者在诉讼 仲裁中被保险人明显处于不利地位的 查勘 定损员应及时报告理赔中心主任 由中心主任决定调整处 理方案 或者与受害方达成庭外和解协议 或者由法院或 仲裁机构主持达成调解协议 5 在规定的时间内向 95518 专线信息员反馈案件 定损情况 6 在规定的时间内整理并移交查勘定损资料 二 现场查勘 对于需要现场查勘的 查勘定损岗人员要在充分把握承 保情况的前提下 及时赶赴现场 进行现场查勘 以掌握 第一手资料 确保理赔工作的准确无误 现场查勘应制作 查勘笔录 并签字确认 查勘人员不得少于 2 人 鉴于责 任险业务的特殊性 如涉及人身伤亡的情况 很难做到及 时查勘第一现场 应在了解案情后 马上到第二现场 如 医院等地 查勘 查勘完毕后要尽快根据查勘情况缮制查 5 43 勘报告 现场查勘内容 1 调查出险时间 地点 原因 调查出险时间 了解事故发生的具体时间 对接近保 险起讫期出险的案件 应慎重查实 调查出险地点 对发生事故的第一现场要仔细勘察 绘制现场查勘平面图 要细致了解现场有关人员 作详细 现场询问记录 对于人身伤亡进行第二现场查勘的 要对 受伤人员及了解案情的有关人员就出险情况进行详细了解 调查出险原因 要深入调查 收集证据 索取证明 详 细调查事故发生的原因 是由于被保险人造成的事故或是 由于第三者行为所导致 2 现场拍照 现场查勘过程中 查勘人员应进行必要的现场拍照 照片应显示出险地点 现场概貌 人员伤亡情况或财产受 损状况等 必要时应拍摄特写镜头 3 估计损失情况 详细了解人员伤亡 财产损失情况 对被保险人向保险 人提供的索赔清单中所列明的损失情况 逐项核实 并根 据被保险人应承担的责任 概算赔偿金额 三 查勘定损注意事项 1 对造成第三者财产损失的 必要时应及时查对第三 6 43 者的有关财务帐表 对受损的财产损失金额 损失程度作 初步估计 2 雇主责任险要注意查看被保险人的工资表 考勤表 及受伤雇员的身份证 以确定受伤人员是否是被保险人雇 员 3 对于异地出险的 承保公司因故不能前往现场查勘 应迅速通知被保险人到当地的中国人民财产保险股份有限 公司报案 同时与当地公司联系委托查勘事项 如是境外 出险 境外有中国人民财产保险股份有限公司驻外机构或 授聘代理人的 应委请驻外机构或代理人帮助查勘检验 如没有 可委请当地合格检验代理人查勘 境外出险案件 承保公司一经获悉 应立即上报上级公司指导处理 4 对于涉及重大人身伤害事故 查勘定损岗人员应进 行医疗跟踪服务 定期到伤者入住医院了解治疗情况 并 监督受伤人员的治疗 用药情况 必要时 聘请专业医务 工作者审查受伤人员的治疗方案及医药费 5 对于案情重大 需要聘请专业人员 机构鉴定的 我们要与被保险人协商 并按理赔权限报上级批准 共同聘 请专业人员 机构进行审核 6 要注意搜集有关单证 根据查勘情况 请被保险人 尽快提交事故证明 政府有关部门作出的事故调查报告 死亡伤残证明 法医作出的尸体检验报告 医疗证明 药 7 43 费单据 财产损失清单 有关的经济合同和财产损失鉴定 等证明材料 7 缮制查勘报告 查勘报告是判定赔偿责任和计算赔 款的依据 查勘人员查勘完现场后 应及时出具查勘报告 并初步确定是否属保险责任以及估损金额 对于不负赔偿 责任的也要出具查勘报告 查勘人员要在查勘报告上签字 并及时录入业务处理系统 8 对商业分保业务 现场查勘后 及时将出险通知书 现场查勘报告交同级分管再保的部门 9 确定保险责任后 应向被保险人明确 必须在征得 保险人的同意后才能向受害方进行赔付 被保险人在未征 得保险人同意之前 不得对索赔做出任何拒绝 承诺 提 议或赔付 如被保险人擅自处理 保险人可以拒赔 必要 时保险人可以以被保险人的身份向第三者进行诉讼 由保 险人自行处理的案件 费用由保险人自行承担 三 立案 一 对在保险有效期内 且属于保险责任的赔案 现场查勘后 24 小时内 查勘定损岗人员必须对所查勘的案 件作出是否立案的决定 并在查勘报告中注明 之后将查 勘报告和相关资料交于理赔中心综合人员 对于保险责任 明确 不需要查勘现场的赔案 也要及时做立案处理 8 43 二 对于确定立案的案件 综合人员要在综合业务 处理系统中进行立案登记 立案登记项目依据报案登记和 查勘报告中的有关内容认真 准确 详实地录入 对未进 入综合业务处理系统的险种要在 出险报案登记表 上注 明 立案登记时 应注意以下几点 1 对不在保险有效期或明显不属于保险责任的报案 应在 报案登记薄 上签注 因 不予立案 并向报 案人做出详细地解释 2 一次事故涉及不同被保险人 不同保险险种类时 应按不同被保险人 不同险种分别编号立案 并相互注明 3 对于受害人伤残后一时无法确定伤残程度的案件 在被保险人填制 出险索赔通知书 后 接案人员应向申 请人出具 理赔伤残观察通知书 伤残观察通知书不分险 种 按先后顺序编号 四 责任分析与确定 理赔人员应根据查勘报告 事故证明及有关材料 遵 照条款及条款解释的有关规定 全面分析主客观原因 确 定事故是否属于保险事故 对不属于保险责任的案件 经 慎重研究做出拒赔结论后 按本实务第二部分中的拒赔案 9 43 件进行处理 责任分析与确定时应注意的几个问题 1 出险时保险合同是否有效 2 条款 或保单约定 保险责任的归属方式 是期内 发生制还是期内索赔制 期内发生制 也称 事故发生为 基础 是指只要事故在保险期限内发生 无论索赔在何时 提出 保险人均对保险责任范围内的索赔予以赔付 期内 索赔制 也称 索赔提出为基础 是指只有事故在保险期 限内发生 且在保险期限内提出的保险责任范围内的索赔 保险人才予以赔付 中国人民保险公司律师职业责任保险 注册会计师职业责任保险 注册资产评估师职业责任保险 保险代理人职业责任保险 保险经纪人职业责任保险等五 个责任保险条款 都是采用 索赔提出为基础 的 为了 防止被保险人和受益人怠于行使自己的权利 控制 长尾 巴责任 目前都倾向采用期内索赔制 承保人员承保时 应在保险单上明确 该责任保险的索赔基础为期内索赔制 3 审核对于造成第三者人身伤亡或财产损失的事件或 被保险人的过错行为发生的时间时注意保险单 追溯期 和 延长报案期间 的限定 4 注意第三者向被保险人提出索赔的时间必须以针对 某特定责任事故第一次提出的索赔的时间为准 除另有规 10 43 定外 以信件方式提出索赔的 应该以索赔信件发出日期 为准 5 第三者向被保险人提出的索赔必须是在法律上有效 的索赔 必须符合法律条文中关于索赔时效的规定 即适 用 民法通则 第一百三十六条 第一百三十七条 保险 法 第二十七条关于诉讼时效的规定 6 审核保险合同的适用法律及司法管辖权 1 由于责任保险存在着两层民事赔偿关系 在实际 的操作中 就需要两个层次的法律规范问题 一个层次是 规范受到保险事故侵害的第三方与被保险人之间的行为 一个是规范被保险人与保险人之间的行为 第一层涉及到 的主要法律法规有 民法通则 劳动法 合同法 劳动保险条例 道路交通安全法 产品质量法 食品卫生法 消费者权益保护法 娱乐场所管理条 例 和一些特殊行业执业法律法规等 第二层涉及的法规 主要为 保险法 理赔人员要依据这些法律法规合理确定 责任 2 涉外责任保险合同可能涉及到国外司法管辖 责 任保险的司法管辖实际就是被保险人对第三者的赔偿责任 依哪个国家的法律规定确定 两者争议由哪国法院处理的 问题 在实际工作中理赔人员可以根据 民法通则 对于 涉外民事关系的法律适用规定为依据进行处理 11 43 7 被保险人行业性质或职业是否已发生变化 被保险 人出险时其行业性质或所从事的职业危险性增加的且事先 未向保险人做变更通知的 保险人不承担保险责任 8 地点是否发生在条款或保险单约定的范围内 9 出险原因是否属于保险责任或扩展承保的保险责任 范围 10 被保险人对保险人的正式索赔应以第三者对被保 险人的索赔为前提条件 11 索赔时效问题 被保险人请求索赔的时效期为两 年 自其知道或应当知道保险事故发生之日起两年内向保 险人提出正式索赔 并提供全套索赔单证 如果超过两年 未能做到有效索赔 则视同自动放弃索赔权益 值得注意 的是 索赔与报案不同 索赔时效虽为两年 但被保险人 发生保险事故立即通知保险人的义务不能因此免除 仍应 按保险合同的规定履行 被保险人对保险事故的报案 并 不意味着被保险人提出了正式索赔 必须出具出险索赔通 知书 才能视为有效索赔 提供全套索赔单证后 方可赔 付 对于诉诸法律的索赔 只要初次诉诸法律行为发生在 规定的两年期间内 对以后 超过两年 法院的判决 保 险人仍予负责 12 被保险人应提供全套索赔单证 包括出险证明 事故报告 损失清单等与案件有关的有效证明和单据 证 12 43 明单据必须由社会职能部门出具 必须真实 规范 并加 盖公章 对于缺少必要单证的案件 应通知被保险人限期 提供 待单证齐全后 再依程序进行案件处理 审阅证明 和单证时应注意的问题 1 联合事故调查报告 与政府负责处理事故的部门 共同出具 2 死亡证明 在医院死亡的 由救治医院出具 否 则 由公安部门出具 3 尸体检验报告 不在医院死亡的 由公安部门派 法医验尸并出具尸检报告 4 永久性残疾证明 由救治医院按有关规定检验后 出具 对于身体内部的残疾 或有疑点的 应请专业鉴定 部门复检 5 身份证复印件 要求清晰 6 医疗事故鉴定 由市地或市地以上医疗事故鉴定 委员会出具 7 诊断证明书及医疗费用单据 由救治医院出具 8 职业病及程度证明 由市地及市地以上职业病医 疗机构出具 9 户口注销证明 由死者长住户口所在地派出所出 具 有条件的应复印户口登记簿 10 经济合同书 如旅行社责任险应索取旅游合同 13 43 保户是地接社的 应索取交接的有关文件和费用单据 产 品责任险应索取产品销售合同 产品销售发票 产品保险 卡等 11 裁决书 调解书或判决书 裁决书由仲裁委员 会做出 调解书或判决书由人民法院做出 12 仲裁或诉讼费用单据 由仲裁委员会或人民法 院出具 13 其它单证 根据案件需要确定 13 在处理重大 疑难 超权限 诉讼等赔案时 必 须进行会审 会审应由分管副经理 市地公司由分管副总 经理 主持 有关部门和人员参加 必须保证会审人员不 得少于 5 人 会审结束后 要认真填写会审表 其中会审 意见应明确是否属于保险责任及赔款金额数额 参加人员 都应在会审表上签字 会审表必须加盖公司公章 并报上 级主管部门备案 五 损失确定 一 熟悉法律法规 根据 保险法 第五十条规定 责任保险是指以被保 险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险 依 法应承担的民事赔偿责任 是责任保险存在的基础 因此 要求责任险理赔人员在处理责任险赔案时 要熟悉相关法 14 43 律法规条文中有关赔偿的规定 注意问题 责任保险的责任范围不能完全包括被保险 人的法定赔偿责任 保险赔偿限额可能低于被保险人实际 应该承担的赔偿责任 二 损失确定范围和标准 应根据条款所列保险责任 以法院或政府有关部门的 裁决或国家有关法律法规逐项核定赔偿责任和赔偿金额 1 人身伤亡 1 一般伤害 指经过治疗可以恢复健康 尚未造成残废或死亡的伤 害 赔偿项目包括 a 医疗费 包括诊察费 治疗费 化验费 检查费 药费 住院费等医治人身伤害的费用 医疗费应以治疗医 院的诊断证明和医疗费单为依据 具体确定医疗费赔偿范 围时应注意 治疗医院应是保险人指定的县级以上医院或 事先同意的医院 对在非定点医院或保险人未事先同意的 医院就诊的一切费用均不负责 急诊和抢救者除外 但应 及时转到定点医院治疗 转外地医院治疗需要经当地经治 医院同意 医疗费必须是治疗因保险责任所致人身伤害的 开支 与此无关的医疗费以及自费药不予赔偿 在治疗医 院以外的医院 药店购买药品 应经治疗医院批准 b 受害人的误工工资 赔偿的误工日期 以治疗单位 15 43 出具的出院通知单和诊断休息证明为依据 赔偿数额的标 准 依照 工伤保险条例 相关规定办理 工资不固定的 可以按年为单位确定日平均工资 也可以按同行业 同种 工作的同期平均工资计算 c 护理人员的误工工资 护理人员必须有医院开具的 护理证明 护理人数一般应限定 1 人 需要日夜护理的 以 2 人为限 护理人没有工资收入的 按照当地居民基本 生活费标准计算 赔偿的期限 以护理证明的护理期限为 准 雇主责任保险无此规定 以下 d e 亦同 d 转院治疗的交通费 住宿费 受害人治疗需转院治 疗的 需有当地治疗医院开具的转院证明 因转院治疗需 支出交通费 住宿费的 根据实际情况予以赔偿 这项赔 偿应确有根据和必要 确需护理的 应有医院开具的护理 证明 护理人的交通费和住宿费亦应赔偿 e 伙食补助费 应根据实际需要予以赔偿 但需从严 掌握 如年幼 年迈或伤害严重影响进食 以及其他确有 需要者 可给予赔偿伙食补助 赔偿标准 一般不超过当地 国家工作人员出差补助的标准 2 残疾 除赔偿一般伤害的赔偿项目外 还应赔偿生活自助具 费 生活补助费 以及由其抚养的人所必需的生活费 a 生活自助具费 受害人因残疾确需购置假肢 逮捕 16 43 车灯残疾用具费的 应按普通标准掌握 雇主责任保险无 此规定 以下 b c 亦同 b 生活补助费 根据伤残等级 以当地居民基本生活 费为标准计算赔偿 自定残之日起 赔偿二十年 但五十 周岁以上的 年龄每增加一岁减少一年 最低不少于十年 七十周岁以上的按五年计算 赔偿生活补助费的计算公式 为 生活补助费 当地居民基本生活费 伤残等级 赔偿 年限 c 被抚养人的生活费 以受害人丧失劳动能力前实际 抚养的 没有劳动能力和其他生活来源的人为限 需提供 户口本等相关部门的证明材料 按照当地居民生活困难补 助标准计算 对不满 16 周岁的人抚养到 16 周岁 对于无 劳动能力的人抚养二十年 但五十周岁以上的 年龄每增 加一岁减少一年 最低不少于十年 七十周岁以上的按五 年计算 受害人是唯一抚养人的 被抚养人的必要生活费 应全部赔偿 还有其他抚养人的 按比例赔偿 3 死亡 雇主责任保险按条款规定处理 应赔偿丧葬费 死亡赔偿金 死者生前抚养人所必需 的生活费及死亡前发生的抢救和医疗费 a 丧葬费 按当地丧葬费标准确定 b 生前抚养人所必需的生活费 赔偿标准与前面对丧 失劳动能力的被抚养人所必需的生活费赔偿标准相同 17 43 c 死亡赔偿金 死亡赔偿需有公安部门出具的死亡证 明或消户证明材料 死亡赔偿金按当地居民基本生活费标 准计算 补偿十年 对不满十六周岁的 年龄每小一岁减 少一年 对七十周岁以上的 年龄每增加一岁减少一年 最低不少与五年 d 死亡前发生的抢救和医疗费用 按实际发生数确定 2 财产损失 回复原状所发生的费用或折价进行赔偿 计算赔款适 当考虑折旧因素 在相应的限额内赔偿 3 法律费用 事先经保险人书面同意的仲裁或诉讼费 用及律师费用 该项费用应在被保险人与索赔方为确定赔偿责任提起 诉讼或进行仲裁的情况下发生的 保险人对此费用的赔偿 应符合以下条件 a 律师费用的赔偿必须事先经保险人书面同意 以保 险人出具的同意书为凭 b 赔偿金额以实际发生数额为准 但与损害赔偿责任 及下述必要合理的费用之和不得超过每次事故赔偿限额 4 必要的 合理的费用 保险事故发生后 为防止或减少人身伤亡或财产损失 所支出的必要的 合理的费用 该费用的赔偿以实际发生 18 43 的数额为准 但与损害赔偿责任 法律费用之和不得超过 每次事故责任限额 六 赔款理算 在损失确定的基础上 理赔人员应对具体的赔款金额进 行理算 并缮制赔款计算书 赔款计算书应录入业务处理 系统 一 理算依据 1 相关责任保险条款的规定 2 以法院或政府有关部门依法裁定 仲裁机构仲裁或 经被保险人与受到损害的第三者及保险人协商 以法律 法规为协商依据 确定的被保险人应偿付的金额为准 3 保险单约定的各种限额 免赔额及其它条件 4 有关证明及费用清单 二 理算项目 1 对第三者的经济赔偿责任 2 事先经保险人书面同意的法律费用 3 保险事故发生后 为防止或减少人身伤亡或财产损 失所支出的必要的 合理的费用 三 理算中注意的问题 1 重复保险 如果被保险人在两家或两家以上保险公司投保相同责 19 43 任保险 或其它性质相同的保险 在发生保险事故时 保 险人应按比例责任分摊方式计算赔付 其分摊公式如下 应付赔款 索赔金额 本保单项下相应赔偿限额 全部保单项下相应赔偿限额之和 2 限额赔偿 赔偿金额每次事故不得超过保单约定的每次事故或每次 索赔赔偿限额 每人不得超过保单约定的每人赔偿限额 保险期限内发生多次事故累计赔偿金额不得超过保险单中 约定的累计赔偿限额 七 核赔 赔案理算完毕 应将有关文件进行最后的整理 做到 资料完整 准确 单证齐全 严格按照授权理赔权限逐级 进行核赔 属于本公司权限内的赔案 根据公司内部的审 核权限 由核赔人员审阅 领导签批后结案 超出本公司 核赔权限逐级上报审批 严禁越权处理 核赔的基本内容 一 核实保险责任 二 核定损失 费用范围及大小 三 核定赔款金额 四 审核赔款手续 20 43 八 赔偿处理 赔案经审批后 理赔人员应及时签发 赔款通知书 至被保险人 一般情况下 被保险人应当先行赔偿第三者 被保险人在结案并领取赔款时 必须向保险人提供第三者 开具的赔款收据 被保险人在领取赔款时应向保险人出具 赔款收据 财务部门收到有关审批人签章的赔款计算书 及被保险人出具的赔款收据 即可凭此支付赔款 九 结案处理 无论已赔付的案件和拒赔的案件都要及时做结案处理 业务处理程序中要求的项目通过业务处理程序进行操作 业务处理程序未有的项目由手工进行 结案处理主要包括 以下几项 一 批改 支付赔款后 理赔人员应出具 赔款批单 注明赔款 及保单有关项目的变动情况 加批于各联保险单后 并加 盖骑缝章 另留一份存入赔案案卷 批改内容包括 1 赔款时间 原因 项目及金额 2 减少后的累计赔偿限额 若累计赔款已达到累计赔 偿限额 且投保人已缴清保险费的情况下 则保单为失效 保单 理赔人员应出批单注销保单 二 赔案归档 21 43 1 赔案案卷必须进行规范化管理 要求是一案一卷 单证齐全 编排有序 目录清楚 装订整齐 照片及原始 单据一律粘贴整齐并附说明 2 理赔案卷按分级审批 分级留存的原则管理 并按 档案管理规定进行保管 赔案中一般应有的证明及有关单据 1 理赔报告 2 出险索赔通知书 3 抄单通知书 4 保单或批单抄件 5 查勘报告 6 照片 事故现场 伤残者 7 诉讼材料 8 消费者协会或法院裁决书 9 证明材料 医院诊断证明 单位出险证明 上级主管部门 法医鉴定证明 死亡证明及户口注销证明 联合事故调查报告 其它所需证明文件 10 损失理赔清单 22 43 11 索赔申请书 12 赔款计算书 13 赔款收据 14 赔案审批表 15 拒赔或注销案件报告表 16 拒赔或注销案件通知书 17 拒赔备案表 结案后 案卷应按下列顺序装订 1 卷宗目录 2 批复及请示 超权限案件 3 理赔报告 包括承保情况 出险情况及责任认定 定损及拟赔付情况等方面内容 4 赔案审批单 5 出险通知书及索赔申请书 6 查勘 调查 报告 7 承保材料 包括 投保单 保险单及批单 超权 限业务审批表 保费收据复印件 8 损失清单及费用原始单据 9 出险证明材料 或调查取证材料 10 其他材料 11 现场照片 12 法院裁决及诉讼材料 诉讼案件 23 43 13 预付赔款审批表 有预付赔款的赔案 14 赔付协议书 15 赔款计算书 16 赔款批单 17 赔款收据 18 权益转让书 保险事故涉及第三者责任的赔案 理赔报告是对全案自理的综合描述 是整个赔偿过程 的集中反映 遇到的疑点或难点以及解决办法均应体现在 理赔报告中 因此 它是领导了解案情最方便快捷的途径 也是以后遇到棘手问题寻找解决办法的有效途径之一 所 以 写好理赔报告非常重要 报告的重点是 1 承保情况 2 事故概况 3 现场查勘情况 包括 1 查勘人员看到 的事故情况 2 重点损失项目 3 查帐情况 4 需要特别说明的事项 4 责任认定 5 损失逐项核定 6 特殊问题的处理 如 1 证明等材料不完整 不规范 时的责任确定 2 姓名差错 3 实际伤亡人数大于 上报政府的人数 4 医药费理算 5 各种单证时间 不吻合等等 三 注销保单 赔款达到保险单总的累计赔偿限额 理赔中心要及时 通知承保中心进行保单注销处理 24 43 十 未决赔案的处理 未决赔案是指 截止到规定的统计时间 已经完成估 损 立案 尚未结案的赔款案件 或被保险人尚未领取赔 款的案件 一 未决赔案要实行档案化管理 做到一案一档 所有与案件有关的资料都要入档并附案件清单 二 定期进行案件跟踪 对可以结案的案件 须敦 促被保险人尽快交齐索赔材料 赔偿结案 三 对尚不能结案的案件 应认真核对 调整估损 金额 四 理赔中心要建立未决赔案登记分析制度 定期 对未决赔案进行统计 并对处理情况进行分析和总结 十一 特殊案件处理 一 代位追偿赔案处理 1 代位追偿赔案的处理原则 1 代位追偿必须以保险人履行赔偿义务为前提 2 代位追偿是 保险法 规定的保险人的权利 根 据权利义务对等的原则 代位追偿的金额应在保险人支付 给被保险人的赔偿金额范围内 保险人可根据实际情况接 受部分或全部权益转让 25 43 3 自保险人向被保险人支付赔偿金的两年内 保险 人可行使代位追偿权 2 代位追偿程序 责任险赔案 凡涉及向第三者追偿的案件 被保险人 向保险人提出先予赔偿要求时 应向保险人提供下述材料 提供必要的文件和其所知道的有关情况 有关法律依 据 被保险人向第三者交涉索赔的证明 承诺协助保 险人追偿的书面承诺 保险人认为必要的其他的证据材 料 业务人员收到上述材料后 除按照赔偿案件程序处理 外 尚须按以下程序处理 1 审定责任 审核有关证明材料 确定构成保险责任事故 审核有关证明材料 确定保险责任事故由于第三者 所致 2 定损核赔 按照赔偿案件处理程序 核定赔偿范围 并计算赔 款金额 按照赔偿案件处理程序完善有关手续 在 赔款计 算书 中注明 此案属追偿案件 字样 并在 查勘报告 书 中予以说明 由于第三者责任所致的保险事故发生后 被保险人 26 43 已经从第三者处取得损害赔偿的 保险人计算赔偿时 应 扣减被保险人已从第三者处取得的赔偿金额 由于第三者责任所致的保险事故发生后 保险人未 赔偿之前 被保险人放弃对第三者请求赔偿权利时 保险 人不承担赔偿责任 由于被保险人的过错 使保险人不能行使代位请求 赔偿权利 保险人可以相应扣减赔偿金额 3 追偿 承保公司在向被保险人支付赔款时 业务人员应要 求被保险人填写 权益转让书 一式三份签字 盖章后 一份交被保险人自留 一份附案卷 另一份交财务部门存 留 保险人自向被保险人支付赔偿金额之日起 在赔偿 金额范围内 代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利 业务人员将全部案卷登记后 交法律顾问 并协助 法律顾问具体承办追偿事宜 保险人追回应由第三者负责赔偿的经济损失后 财 务部门出具收据一式三份 一份送第三者 一份由财务部 门留存 一份由业务部门存留 业务内勤用红笔填写 赔 款收据 一式三份 送财务部门加盖 收讫 章后 一份 送被保险人 一份送财务部门冲减赔款 另一份由业务部 27 43 门连同存留收据一并归入原案卷 同时 由业务人员在 查勘报告书 中注明追偿结果和实际赔款 并登记 追 偿第三者责任赔款登记薄 二 诉讼或仲裁赔案处理 应按承保时保险单约定的合同争议解决方式进行争议 处理 应诉案件在开庭之前应填写 诉讼 仲裁案件审批表 并附全部案件材料 按权限报理赔中心和法律部门或上级 公司备案或审批 法院判决或仲裁机构仲裁后应在一周内将 判决书 或 裁决书 报分公司理赔中心和法律部门或上级公司备 案 诉讼仲裁费用标准应按照最高人民法院下发的有关标 准执行 在赔案中按照险种分别列明 三 预付赔款赔案处理 责任保险赔案 原则上不能预付赔款 对于特殊案件 确需预付赔款时 应从严掌握 1 被保险人因特殊原因提出预付赔款请求 并提交有 关证明材料后 经审核确属保险责任 方可预付 2 保险责任已经确定 但保险赔款金额暂时不能确定 因而难以尽快结案 可根据已有证明材料所能确定的最低 数据预付 赔偿金额最终确定后 再支付相应差额 28 43 3 对社会影响面大 损失金额较大 被保险人确实无 力承担 保险责任范围比较明确和损失金额基本查清的案 件或赔款金额暂时不能全面核定的 可按估计赔偿金额的 50 预付 赔偿金额最终确定后 再支付相应差额 4 预付赔款应由被保险人填写 预付赔款申请书 一 式二份 详细说明申请理由 业务人员签署审查意见并附 有关材料 交核赔人员审查 签署意见 送经理室审批 按规定权限报上级公司核准后支付 预付赔款申请书 一 份附赔案卷内 一份交财务部门作支付凭证 5 预付赔款要在业务处理程序中进行预付处理 四 拒赔案件处理 1 拒赔案件要严格按照条款的有关规定处理 拒赔要 有确凿的证据和充分的理由 应当慎重 2 经研究后 决定拒赔的案件 业务人员应详细填写 拒赔案件报告书 一式三份 说明拒赔原因 依据 并 附有关赔案材料 经核赔人审核签署意见 报理赔管理部 理赔管理中心 审批并报法律部门同意 超过授权权限 的拒赔案件 应当报上级公司 拒赔报告经批准后 业务 人员填具 拒赔通知书 经核赔人核准签字并加盖公司业 务专用章后 送交被保险人 同时登记 拒赔或注销案件 登记薄 并在 出险报案登记薄 备注栏注明 3 拒赔时 业务人员应向被保险人说明原因 认真听 29 43 取意见 耐心做好解释工作 4 拒赔案件所有材料必须妥善保管 必要时做好应诉 准备工作 5 拒赔案件要在业务处理程序中进行拒赔处理 五 共保或联保赔案处理 共保或联保的业务分两种情况处理 1 本公司为主承保公司或牵头公司 接到报案或其它承保公司的出险通知 接受报案的处 理程序同一般案件 如果直接接到被保险人报案 要及时 通知其它承保公司 理赔工作要按共保或联保协议规定进 行 如果协议未明确规定 可按其它承保公司的授权由本 公司独自进行理赔或与其它承保公司共同处理案件 在理 赔过程中要注意与其它承保公司及时沟通理赔情况 共同 研究赔付事项 力求达成一致意见 赔款的支付要按照共 保或联保协议 财务规定处理 如果先由本公司支付全部 赔款 支付的赔款及所支付的费用按承保份额的比例分摊 给其它承保公司 应要求其它承保公司在本公司支付赔款 或费用后及时将分摊的赔款或费用划入本公司 2 本公司为非主承保公司或牵头公司 接到报案或其它承保公司的出险通知 接受报案的处 理程序同一般案件 视案情的情况或损失的大小 决定是 否参与理赔工作 如果决定授权主承保公司或牵头公司处 30 43 理案件全权处理理赔事项 应予协助 赔款的支付要按照 共保或联保协议 财务规定处理 如果先由主承保公司或 牵头公司支付全部赔款和费用 要督促财务部门及时将分 摊的赔款或费用划入主承保公司或牵头公司 并要求主承 保公司或牵头公司将赔案要件的复印件传送我公司 收到 后 要按照一般案件的理赔程序在业务处理系统中进行理 赔登记处理 六 分保赔案处理 对于涉及商业分保的赔款 根据再保险业务有关规定 在出险报案后要及时与同级或上级再保部门进行沟通 赔 款金额确定后要及时通知同级再保险部门 根据业务相关 情况逐级上报 七 注销案件处理 注销案件指发生保险责任范围内的事故 被保险人报 案后未行使保险金请求权致使案件失效注销的案件 它分 为超出索赔时效注销和主动声明放弃索赔权利注销两种情 况 对超出索赔时效注销 即自被保险人知道保险事故发生 之日起两年内未提出索赔申请的案件 由理赔处理中心在 两年期满前 10 天发出 结案催告 注销通知书 被保险 人仍未索赔的 案件由理赔部门做注销处理 对主动声明放弃索赔权利注销的案件 在理赔中心发 31 43 出 催告 注销通知书 后 由被保险人在回执栏签署放 弃索赔权利意见 案件由理赔部门予以注销处理 对涉及 其它责任方的损害赔偿案件 被保险人主动声明放弃索赔 权利的 要慎重处理 上述两种情况都要在业务处理系统中作注销处理 十二 防灾防损工作 一 各级公司理赔部门要建立责任险理赔数据库 定期对数据库及理赔情况做出分析 有针对性的对客户开 展防灾防损服务 二 要对客户开展责任安全宣传教育活动 可以利 用宣传材料或因地制宜组织多种形式的宣传教育活动 达 到督促 引导客户加强安全预防工作 对大客户 黄金客 户 应制定开展责任安全活动的计划 定期进行责任安全 教育 事故防范工作 三 要针对不同责任险险种的特点 有选择性的对 部分客户进行以防灾防损为目的的服务活动 有必要的可 以聘请专业技术人员一同进行 发现的问题要对客户发出 整改通知书 要求客户限期整改 四 在理赔过程中要分析灾害事故 研究防范对策 督促客户采取有效措施 减少或防止类似事故的再次发生 32 43 第二部分 理赔环节需要注意的问题 1 对于多数险种来说 赔款理算较为简单 而保险责任 的确定相对复杂 所以 确定保险责任重于赔款理算 如雇 主责任险 医疗责任险等险种 确定一个事故是不是保险事 故 除查勘现场 询问知情人外 还必须收集足够的证明等 材料 作为依据 以最常见的雇主责任险赔案为例 多数 为非正常的群死群伤事故 根据相关规定 非正常死亡应 由至少两名法医进行尸体检验 并出具两人签字的尸体检 验报告 以确定死者死亡的原因 死亡人数较多的事故应 由工会 安全委员会 上级主管单位等组成联合调查组进 行全面调查 并出具联合调查报告 报告主要内容有事故发生单位概况 事故概况 重点 是事故原因分析 事故损失 对事故责任人的处理意见等 根据这些材料 保险公司可以知道 事故原因是否与保险 责任吻合 有无条款责任免除中规定的情况 确定受害人 是否参加了相关保险 受伤者伤残程度等等 结合受害人 身份证 承保明细表 死者注销户口证明等材料 综合分 析 最后做出的结论就较为准确 2 医疗责任保险理赔的难点之一是医疗事故鉴定问题 根据 医疗事故处理条例 规定 是否构成医疗事故 应 33 43 由地市及地市以上医疗事故鉴定委员会出具医疗鉴定 但 往往发生事故医院出于考虑医院的声誉 有关医生的前途 等原因 不愿请上述机构出具鉴定 而代之以本医院医疗 事故鉴定小组的鉴定 这显然不符合相关行政法规的规定 而保险公司为了保证业务的稳定 也不敢硬性要求相关医 院提供合法 规范 有效的医疗鉴定 致使这类赔案成了 颇为棘手的问题 如何保证在责任认定准确无误的前提下 寻找到一个变通的办法 已经成为该险种能否生存发展的 关键问题 目前 可以与中华医学会 承保医院协商 医疗 鉴定只对保险公司 只作为处理医疗责任保险事故的依据 除司法部门 不得向其它部门和个人提供该鉴定 这样既 满足了保险公司的需要 又避免了对医院和有关医生的不良 影响 3 伤亡人员姓名与承保明细表的记载不一致的处理 1 有条件的 可进行调查核实 2 路程远 不能调查的 要 求伤亡者户口所在地派出所出具证明 并与有关材料核对 4 关于会审记录的要求 在处理重大 疑难 超权限 诉讼等赔案时 必须进行会审 会审应由分管副经理 市 地公司由分管副总经理 主持 有关部门和人员参加 必 须保证会审人员不得少于 5 人 会审结束后 要认真填写 会审表 其中会审意见应明确是否属于保险责任 赔款金 34 43 额应该是多少 参加人员都应在会审表上签字 会审表必 须加盖公司公章 5 事故死亡人数大于企业上报人数的处理 个别企业为了减少责任 会压低死亡人数 报上级和 政府部门一个数字 报保险公司是另一个数字 这时 应 该要求企业把上报政府的材料同时报保险公司 我们可根 据上报政府的数据 以及有关部门作出的联合事故调查报 告 尸体检验报告 身份证 户口注销证明等材料 确定 死亡人数 避免助长企业弄虚作假的不良风气 6 对医药费的审核 受伤人员医药费 种类和数量较多 容易发生多开药 开好药 开营养药 药与病情不符 扩大检查范围等情况 必须认真审核 1 保险公司只负责公费药 自费药的费 用应剔除 公费药品的范围可根据国家及本省的规定执行 2 个别伤者每天开药且数量较大时 需了解病情需要与 所开药物的品种 数量是否吻合 3 有条件的公司 可 聘请一名医德较好 医疗技术较高 在当地有一定声誉的 医生 作为顾问帮助我们审核医疗费用 7 关于二次手术费用的赔偿 个别伤者必须进行二次手术 为及时结案 在双方协商 一致的情况下 可以一次性结案 二次手术费不高于 2000 元 医药费不超过第一次手术时 50 35 43 8 关于增值税 在产品责任险和产品质量险中 一般 产品发票包含了相应的增值税 由于产品发生事故 销售 行为实际上没有最终完成 以销售额为征税对象的增值税 也不应在本次销售中完成 另外 税收损失不是实际财产 的损失 不属于财产保险保障的范围 因此 赔偿时应剔 除增值税 具体操作可根据增值税发票的记载予以剔除 现将我公司开办的各种责任险理赔的有关法律依据列 明如下 有关条文由各公司自行收集 一 综合条款 1 中华人民共和国民法通则 2 民法通则若干问题的试行意见 3 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件的司法 解释 4 最高人民法院关于 民法通则 若干问题的意见 5 最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法 律若干问题的解释 二 分险种 1 供电责任保险 1 中华人民共和国电力法 2 最高人民法院关于审理触电人身损害赔偿案件若 干问题的解释 2001 年 1 月 10 日发布 36 43 2 产品责任保险 中华人民共和国产品质量法 3 雇主责任保险 中华人民共和国建筑法 4 医疗责任保险 1 民法通则 第 106 条 2 中华人民共和国执业医师法 第 39 条 3 2002 年 9 月 1 日实施的 医疗事故处理条例 5 餐饮场所责任保险 中华人民共和国食品卫生法 6 律师职业责任保险 1 中华人民共和国律师法 2 民法通则 第 66 第 111 条 7 建设工程设计责任保险 1 民法通则 第 66 111 条 2 中华人民共和国建筑法 第 56 73 条 3 中华人民共和国合同法 第 280 条 8 公众责任保险 民法通则 9 注册会计师职业责任保险 1 中华人民共和国注册会计师法 第 42 条 2 合伙会计师事务所设立 37 43 10 保险代理人职业责任保险 1 保险代理机构管理规定 第 7 条 2 中华人民共和国民法通则 第 66 条 11 监护人责任险 1 民法通则 第 18 条 2 民法通则若干问题的试行意见 第 22 条 12 保险经纪人职业责任险 1 中华人民共和国合同法 第 406 条 2 中华人民共和国保险法 第 125 条 3 保险经纪公司管理规定 第 7 条 13 工程监理责任保险 1 中华人民共和国建筑法 第 35 条 2 监理工程师资格考试和注册试行办法 第 22 条 3 建设部 工程建设监理规定 第 21 条 4 建设工程委托监理合同 第 5 条 14 驾驶员培训学校责任保险 1 民法通则 第 106 条 2 消费者权益保护法 第 41 条 15 机动车辆停车场责任保险 1 民法通则 2 停车场建设和管理规定 3 停车场规划设计规则 试行 Comment renz1 Page 38 38 43 4 民用机场停车场建设和管理暂行规定 5 中华人民共和国合同法 第 19 章 保管合同 第 365 374 条 第三部分 责任险案例 案例一 雇主责任险案 1 2002 年 9 月 28 日 中国某国际合作集团有限公司 工程分公司向中国人民保险公司某分公司投保雇主责任险 附加员工公 劳 务出国条款 每人死亡 伤残赔偿限额 人民币 100 000 00 元 每人医疗费赔偿限额人民币 50 000 00 元 保险期限为 2002 年 10 月 1 日零时起至 2003 年 9 月 30 日二十四时止 共投保 80 人 并附有人员 名单 2003 年 3 月 9 日 雇员 在几内亚 79 公里项目工程 中因车祸抢救无效死亡 附有几内亚有关部门的死亡证明 车祸事故笔录 现场草图和照片 抢救医疗费用 256 000 几朗 折合人民币 10 969 53 元 2003 年 3 月 12 日该公 司几内亚 79 公里项目组向我公司报案并提出索赔申请 经我公司审核有关索赔手续和凭证 理赔计算如下 1 雇员 意外死亡 计算公式为 死亡 伤残赔 款 保额 赔付比例 免赔额 Comment renz2 Page 39 39 43 已超过赔偿限额 按限额赔偿 计拾万元人民币 100 000 00 元 2 医疗费用赔款 标的损失 赔付比例 免赔额 10 969 53 100 0 00 10 969 53 元 3 合计赔款 死亡 伤残赔款 医疗费用赔款 100 000 00 10969 53 110 969 53 元 赔款结束后 根据雇主责任险条款 需冲减总赔偿限额 保险期限内累计赔偿限额 12 000 000 元 尚余有效