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医学伦理委员会审批申请表会议日期： 地点：申请审查项目名称资助项目来源申请项目类别科研课题 新技术 其他申请项目实施科室1、2、3、实施科室负责人1、2、3、项目负责人委员会应到人数委员会实到人数申请项目技术简介、目前国内外临床应用情况、相关文献资料和应用报道项目负责人和实施科室已有的相关工作基础纳入对象标准可能出现的不良反应、危害和后果防范措施和对患者的补偿措施项目及实施科室负责人意见项目负责人签字：实施科室负责人签字：医学伦理委员会意 见主任或授权代表签字： 年 月 日
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