重症感染的抗感染治疗及其策略.ppt

抗微生物药物耐药时代重症感染的抗感染治疗策略 重症感染与医院感染重症感染的病原学 以医院感染为例 医院感染病原体流行病学 细菌耐药机制对药物选择的启示重症感染的抗感染治疗策略 抗微生物药物耐药时代重症感染的抗感染治疗策略 SepsisSIRSplusDocumentedInfection 重症感染 SevereSepsisSepsisplusorganfailure SepticshockSeveresepsisandHypotensiondespiteadequateressucitation SIRSatleast2ofthefollowingT 38 Cor90beats minRR 20breaths minWBC 12 000cells ml 10 immatureforms ACCP SCCMconsensusconference1992 Mortalityinsepsis Mortality 0 10 20 30 40 50 60 70 SIRS Sepsis Severesepsis Sepsisshock Maindeterminantofmortality Organfailure 临床决策 临床决策 证据病人资料基础 临床 流行病学研究随机对照研究 RCT 系统综述 知识 病人 医生因素文化信仰个人价值经验文化程度 外部的规定和限制政策法律社会标准时间医药费报销 指南 伦理道德 重症感染 宿主因素 Hostfactor免疫缺陷高龄疾病治疗临床疾病 感染所致临床综合征中枢神经系统 CNS医院获得性肺炎 HAP呼吸机相关肺炎 ventilatorassociatedpneumonnia菌血症 Bacteremia肺炎 pneumonia原发性或不明原因 Primaryorunknown严重软组织感染 Severesofttissue 重症感染 病原体和背景 高致病性病原体 Highvirulencepathogens金黄色葡萄球菌 S aureus铜绿假单孢菌 P aeruginosa化脓性链球菌 S pyogenes医院获得性感染 Nosocomialinfections病人因素 Patientfactors免疫缺陷 Immunocompromized病情危重 Criticallyill病原体因素 Pathogenfactors高致病性和 或难治性微生物 Virulentand ordifficulttotreatorganisms 医院感染的定义广义定义 任何人员在医院活动期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病狭义定义 住院病人在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病 医院感染的定义 WHO 住院病人陪诊人员医院工作人员因医疗 护理工作被感染而引起任何临床显示症状的微生物性疾病 不管受害对象在医院期间是否出现症状 医院感染的定义 CDC 住院病人发生的感染 而在其入院时尚未发生此感染也未处于此感染的潜伏期 对潜伏期不明的感染 凡发生于入院后者皆可列为医院感染 若入院时已发生的感染直接与上次住院相关亦列为医院感染 医院感染的定义 中国 凡是住院病人和医院职工因在医院期间遭感染而引起的任何显示症状的疾病 不管受害对象在医院期间是否出现症状 均应称为医院感染 住院病人和医院职工在医院里受到的感染并出现症状者 医院感染的分类病原体来源内源性感染外源性感染感染部位呼吸系统 泌尿系统 消化系统心血管系统 皮肤软组织 手术切口 血流微生物种类 病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染 病原体来自病人的体表及体内 多数为人体正常定植菌 即所谓条件致病菌造成的感染 寄生部位的改变菌群失调 医院感染 内源性医院感染 医院感染 外源性医院感染也称交叉感染 是指病人遭受医院内非本人自身存在的病原体侵袭而发生的感染 包括病人到病人 医务人员到病人的直接感染以及通过物品对病人的间接感染 HAZARDSINTHEICU WeinsteinRA AmJMed1991 91 suppl3B 180S 院内感染特征 耐药菌感染为主条件致病菌为主伴基础疾病多 糖尿病 昏迷 呼吸障碍 免疫缺陷 老年等大多与医疗有关 手术 ICU 抗生素治疗困难 病死率高 医院感染并不等同于重症感染 重症感染与医院感染重症感染的病原学 以医院感染为例 医院感染病原体流行病学 细菌耐药机制对药物选择的启示重症感染的抗感染治疗策略 抗微生物药物耐药时代重症感染的抗感染治疗策略 Microbiologyofsepsis MartinGSetal NewEnglJMed2003 348 1546 54 PREVALENCE ICU EUROPE 研究设计 点发生率17国家 1447个ICU 10 038病人医院感染4 501病人发生医院获得性感染 44 8 肺炎 967 46 9 其它下呼吸道感染 368 17 8 泌尿道感染 363 17 6 血流感染 247 12 0 Source VincentJ L etal JAMA1995 274 639 644 内科ICU医院感染主要部位 n 13 592 RichardsMJ etal InfectControlHospEpidemiol2000 21 510 515 EMERGINGPATHOGENS 8百万额外住院日88 000死亡45亿 费用70 是由于至少对一种抗感染药物耐药微生物所致 Martone etal 1992 In HospitalInfections 3rdEdition BennettandBrachman Eds 577 96 美国医院感染常见菌群构成的变化 22 9 66 4 绿脓杆菌13 3 肺炎克雷伯杆菌12 2 大肠杆菌8 9 不动杆菌7 7 肠杆菌属7 7 其他 内感染致病菌分布比例 院 张永信 顾建传等 医院内感染的两年前瞻性调查 中华医学杂志1991年第71卷第5期 院内感染革兰阴性菌分布 汪复 朱德妹等 2003 3 王辉 陈民钧等 2003 3 可分析菌数 9890 10575 93 菌名94959698990001all绿脓杆菌1422583293052823623632041大肠杆菌1011583003192603563021796克雷伯菌属812031772912573122581579不动杆菌属921471642042052242681304肠杆菌属601361192342362061941185嗜麦芽窄食单胞15197503395106397变形杆菌属27663847455326302沙雷菌属13304143192631203假单孢菌属639743235189195枸橼酸杆菌属2923374032644281黄杆菌属3145710101766洋葱博克菌11111310141565 NPRS历年参加者 32家64次 最常出现的前5位G 杆菌排名表 97年98990001绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌绿脓杆菌大肠杆菌绿脓杆菌大肠杆菌大肠杆菌大肠杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌克雷伯杆菌不动杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌阴沟杆菌不动杆菌克雷伯杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌阴沟杆菌肠杆菌属 NOSOCOMIALPATHOGENS ICU U S 1992 1999 BSI bloodstreaminfection CNS coagulasenegativestaphylococci HAP hospitalacquiredpneumonia UTI urinarytractinfection Source NNISdata ClinChestMed 20 303 315 医院感染耐药变迁 革兰阳性球菌 EvolutionofAntimicrobialResistanceinGramPositiveCocci 医院感染耐药变迁 革兰阴性杆菌 Source NNISdata ClinChestMed 20 303 315 细菌对抗菌药物的耐药机制 产生各种灭活酶有关抗菌药物主要细菌 内酰胺酶 内酰胺类GNR 葡萄球菌 淋球菌 流感杆菌氨基糖苷钝化酶氨基糖苷类GNR 葡萄球菌 肠球菌氯霉素乙酰转移酶氯霉素GNR 葡萄球菌靶位改变PBPs改变 内酰胺类MRS PRSPDNA螺旋酶改变喹诺酮类GNRRNA多聚酶改变利福平GNR 葡萄球菌 链球菌 奈瑟菌属合成D丙氨酸D乳万古霉素VRE酸酶泵出系统增多 强四环素 喹诺酮类GNR 链球菌 葡萄球菌 支原体膜通透性减少喹诺酮类GNR 间隔缩小 biofilm 结构分类功能分类名称来源水解底物CA抑制代表酶 Ambler Bush 丝氨酸 LamC1头孢菌素酶染色体头孢菌素 AmpCA2a青霉素酶质粒青霉素类 G 菌中青霉素酶 PC1 2b广谱酶质粒青霉素类 TEM 1 2 SHV 1头孢菌素SHV 1 ROB 12be超广谱酶质粒青霉素类 TEM 3 29 SHV 2 9I II III 单环2br耐酶抑制剂广谱酶质粒青霉素 TEM30 61 TRC 1 SHV102c羧苄青霉素酶质粒青霉素 PSE 1 3 4 CARB 3羟苄西林BRO 1 22e头孢菌素酶染色体头孢菌素 头孢菌素诱导酶Cxase2f非金属碳青霉烯酶染色体PC 头孢菌素 IMI 1 NMC A Sme 1 碳青霉烯D2d氯唑西林酶质粒青霉素 林氯西林 OXA 1 OXA15 PSE 24青霉素酶染色体青霉素 Zinc LamB3金属酶染色体全部B内酰胺类 IMP 1 CcrA L 1 b 内酰胺酶分类及其特性 ExtendedSpectrumb Lactamases ESBLs 质粒介导被酶抑制剂所抑制克雷伯菌属和大肠杆菌常见所有肠杆菌科 以及其它GNR 100种以上底物亲和性不同TEM SHV CTX产ESBL菌对所有青霉素 头孢菌素和氨曲南耐药常规检测时可表现未敏感 ESBLsinChina SENTRYdata1 大肠杆菌 ESBLs13 35 肺炎克雷伯菌 20 CTX M 3和CTX M 14最常见2 3华山医院 1000菌细菌4 51 肺炎克雷伯菌24 大肠杆菌多为CTX M和TEM 1BellJM DiagMicrobiolInfectDis2002 1932LiCR IntJAntimicrobagent2003 5213MundayCJ IntJAntimicrobAgent2004 1754XiongZ DiagMicrobiolInfDis2002 195 染色体头孢菌素酶特点 基因阻遏子 细菌DNA 内酰胺酶产生基因被暂时去抑制 内酰胺酶 诱导 诱导型 内酰胺类抗生素 内酰胺酶产生基因被抑制 敏感菌株 暂时失活的基因阻遏子 染色体头孢菌素酶特点 ampD基因发生突变 细菌DNA 内酰胺酶产生基因被稳定地去抑制 持续高产 内酰胺酶 突变 结构型 易产AmpC酶的细菌肠杆菌属 阴沟肠杆菌 产气肠杆菌 弗劳地枸橼酸杆菌属粘质沙雷菌绿脓杆菌变形杆菌摩根摩根菌普罗威登斯菌 易产ESBL的细菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌 易产AmpC酶与ESBL的细菌 产AmpC酶细菌的耐药表型 青霉素类抗生素耐药头霉素类抗生素耐药单环类抗生素耐药1 2 3代头孢菌素耐药酶抑制剂复合制剂耐药四代头孢菌素 马斯平 敏感碳青霉烯类抗生素敏感 临床医生如何区分ESBL和AmpC酶 从常规药敏报告中判定高产AmpC酶ESBL三代头孢耐药耐药 中敏 敏感头霉菌素耐药敏感含酶抑制剂耐药敏感马斯平敏感耐药 中敏 敏感碳青霉烯类敏感敏感 E SBL治疗原则 针对ESBL特性及耐药特点 推荐使用 碳青酶烯类抗生素b 内酰胺类 酶抑制剂 2003年NCCLS规定明确指出 凡是实验室分离到的产ESBLs的细菌 即使体外试验对头孢菌素 包括四代头孢菌素 或氨曲南敏感 临床上必须报告耐药 体外敏感的头孢菌素能否用于治疗产ESBLs细菌感染 Whyshouldproducersbeconsideredresistanttoallpenicillinsandcephalosporins 接种效应 Inoculumeffect高接种量时 MIC明显增加动物试验研究 Animalstudies失败 头孢菌素 b 内酰胺酶抑制剂复合制剂 卡巴配能剂量 感染部位 接种量病人资料 接种效应 Inoculumeffect 多种因素会影响药物敏感性测试的结果 接种细菌量的多少实验室中 检测MIC时常用浓度为105CFU ml的接种量临床中 菌血症患者体内的病菌浓度一般为103 104CFU ml组织感染的病菌浓度为105 107CFU ml脑膜炎的病菌浓度为107 108CFU ml 接种细菌数量多时 细菌受到药物抑制的速度和程度降低 因此 接种量大时出现耐药的可能性也较大当接种细菌数量增多时 抗菌药物的MIC会有改变抗菌药物对某一细菌的MIC随细菌的接种数量增加而明显升高的现象称为 接种效应 标准接种物 105 和大接种物 107 时抗菌药对产ESBLs大肠埃希菌的MIC ug ml ThomsonKS etal Cefepime piperacillin tazobactam andtheinoculumeffectintestswithextended spectrumbeta lactamase producingEnterobacteriaceae AAC 2001 45 12 3548 54 美罗培南 105 107 0 030 03 0 030 03 0 030 06 0 030 06 0 030 03 0 030 03 0 030 06 接种效应 启示 严重感染时体内的菌量较多 接种物效应明显的抗生素临床疗效可能受到影响 所以三 四代头孢对产ESBL细菌即使体外敏感 体内疗效可能不太可靠 而哌拉西林 他唑巴坦对产ESBSLs细菌的体内疗效更加可靠这也是为什么NCCLS规定 凡是产ESBLs的细菌无论体外对头孢菌素是否敏感 临床均应报告耐药 的重要原因 ESBLsORMICs 使用头孢吡肟治疗5例 头孢吡肟的MIC值分别为2 1 5 0 5 8 8mg L 1例治愈 MIC值为1 5 4例治疗失败 体外敏感 头孢菌素治疗产ESBLs细菌感染失败率 AmpC治疗原则 对严重感染 首选碳青酶烯类也可以应用四代头孢菌素对一般感染或严重感染病情稳定后改药 根据药敏结果选用氨基糖甙类 阿米卡星 庆大霉素 喹诺酮类 环丙沙星 及磺胺类 TMP SMZ 抗生素 重症感染与医院感染重症感染的病原学 医院感染病原体流行病学 细菌耐药机制对药物选择的启示 耐药现状重症感染的抗感染治疗策略 抗微生物药物耐药时代重症感染的抗感染治疗策略 Earlygoal directedtherapy RiversEetal NEJM2001 345 1368 73 0 10 20 30 40 50 Mortality 17 Earlygoal directedtherapy RiversEetal NEJM2001 345 1368 73 47 30 GaininmortalityinPatientsWithSepsis Without With 重症医院感染的抗感染治疗策略 药物选择 高活性每一种药物的特性 伊米配能VS美罗培南 当地药物敏感性监测结果 单药还是联合 先期抗感染药物的使用 注意区分定植和感染 给药时机感染的后果尚不明显较少的器官功能障碍细菌的接种数量尚低 BROADSPECTRUMANTIMICROBIALS QuinolonesCoverage S aureus GNRs P aeruginosaHoles ciprofloxacin Pneumococcus Listeria Enterococcus Anaeroboes MRSA manystrains LegionellaHoles Levofloxacin Gatifloxacin Moxifloxacin Listeria Enterococcus MRSA manystrains Anaerobes BROADSPECTRUMANTIMICROBIALS 3oCephalosporinsAgents Ceftriaxone ceftazidime cefotaxime cefoperazoneCoverage S aureus GNRs P aeruginosa ceftazidime cefoperazone Holes MRSA Listeria Enterococcus Legionella Bacteroides4oCephalosporinsAgents CefepimeCoverage S aureus streptococci GNRs P aeruginosaHoles MRSA Listeria Enterococcus Legionella Bacteroides BROADSPECTRUMANTIMICROBIALS Piperacillin tazobactamCoverage GPC GNRs P aeruginosa anaerobesHoles MRSA Listeria LegionellaCarbapenems Imipenem Meropenem Coverage GPC GNRs P aeruginosa anaerobesHoles MRSA Listeria Enterococcus Legionella 亚胺培南和美罗培南的抗菌活性比较 IMP及MEP为相似药 均对青霉素结合蛋白 PBPs 高亲和力均对大部分超广谱 内酰胺酶稳定ESBLsAmpCOXA均有超广谱抗菌活性 覆盖多数临床常见的需氧 厌氧菌均为治疗革兰阴性菌严重感染最有效的一线经验用药之一均为抗绿脓杆菌药 争论的焦点 绿脓杆菌的耐药机制 外排泵亢进MEPIMP泵AMexA MexB OprM过度表达 泵BMexE MexF OprN过度表达 外膜通透性下降 OprD缺损 酶天然来源碳青霉烯酶 L1 嗜麦芽 获得性碳青霉烯酶B类 金属酶 IMP VIM类及SPM 1 A类 NMC A KPC 1 GES 2等 D类 OXA23 27 40 48 54 C类 AmpC PBPs的变异 美罗培南与PBP2及PBP3亲和力更强 亚胺培南对临床分离的铜绿假单孢菌PBP4亲和力下降 意义 这些差别引起了 争论 亚胺培南 选择出OprD缺失株 但损害的只是自己 不影响别类药美罗培南还选出非特异性的泵出系统 可伤及喹诺酮类及 内酰胺类美罗培南 我获得耐药要难得多 因为要两个突变因子 OprD 泵出系统同时出现两个突变的频率是 10 14 而非 10 7 Mystic监测几年来的结果证明耐药发生率很低除铜绿假单孢菌外的其他GNB很少耐药金属酶 VIM酶等侵犯两方 但流行很慢 争论 结果 临床疗效的PK PD标记参数 ReprintedwithpermissionfromSchentagJJetal ClinInfectDis2001 32 Suppl 1 S39 S46 Cmin 谷值 半衰期 AUC 高于MIC时间 时间 血清浓度 Cmax 峰值 AUC24MIC 药效学比较 亚胺培南与美罗培南 计算亚胺培南和美罗培南高于MIC 4 g mL和1 g mL 的时间百分比 用药方案时间百分比 4 g mL 1 g mL亚胺培南500mgq6h45 78 美罗培南1gmq8h46 71 这一计算是回顾性的 计算中所应用的数据来自以前的药代动力学研究MoutonJWetal ClinPharmacokinet2000 39 185 201 Meropenem dosingregimencansolve imipenemdose1gnot0 5 亚胺培南 体外较低的血浆内毒素浓度 Oneclinicalisolateofeachpathogenwastested HoriiTetal FEMSImmunolMedMicrobiol1998 21 297 302 0 50 100 150 200 250 300 123456大肠杆菌 血浆内毒素浓度 ngml 1 123456粘质沙雷氏菌 123456肺炎克雷伯菌 123456铜绿假单胞菌 123456普通变形杆菌 123456奇异变形杆菌 未用药头孢他啶亚胺培南帕尼培南美罗培南比阿培南 碳青霉烯 小结 亚胺培南与美罗培南抗菌谱相似 抗G 球菌活性前者稍强于后者 抗G 杆菌则相反 但对不动杆菌亚胺培南稍强 抗厌氧菌活性相似 PK PD特性亚胺培南略优于美罗培南 铜绿假单孢菌对两药的耐药机制不同 OprM过度表达和OprD2缺失都可以影响美罗培南 而亚胺培南主要与OprD2缺失有关 碳青霉烯 小结 亚胺培南治疗G 杆菌释放内毒素最低中枢神经系统不良反应在临床观察中二者并无明显差异美罗培南批准用于中枢神经系统感染临床总体疗效二药基本相似 但有的观察表明亚胺培南改善症状快 优于美罗培南 重症医院感染的抗感染治疗策略 药物选择 高活性每一种药物的特性 伊米配能VS美罗培南 当地药物敏感性监测结果 单药还是联合 先期抗感染药物的使用 注意区分定植和感染 给药时机感染的后果尚不明显较少的器官功能障碍细菌的接种数量尚低 联合用药的理由 协同作用 铜绿假单孢菌菌血症补充单一用药的抗菌谱不足 防止单药治疗中出现耐药 联合治疗的价值有限 b 内酰胺类单药和联合氨基糖苷类治疗重症感染的荟萃分析64随机研究 非中性粒细胞缺乏者 7586病人无差异 病死率 临床和细菌学失败率以及耐药性 联合 OR 0 87 单药 0 86在铜绿假单孢菌感染治疗中亦无优势 426病人 单药治疗复合感染少 OR 0 79 NS 联合治疗的肾毒性明显增多 单药 OR 0 36 Pauletal BMJ2004 328 668 重症医院感染的抗感染治疗策略 药物选择 高活性每一种药物的特性 伊米配能VS美罗培南 当地药物敏感性监测结果 单药还是联合 先期抗感染药物的使用 注意区分定植和感染 给药时机感染的后果尚不明显较少的器官功能障碍细菌的接种数量尚低 先期应用抗感染药物 耐药菌感染机会增加 P 0 001 135episodesofVAP prospective TrouilletJ L AmJRespirCritCareMed1998 157 531 539 withMRSA P aeruginosa A baumannii S maltophilia 重症医院感染的抗感染治疗策略 药物选择 高活性每一种药物的特性 伊米配能VS美罗培南 当地药物敏感性监测结果 单药还是联合 先期抗感染药物的使用 注意区分定植和感染 给药时机感染的后果尚不明显较少的器官功能障碍细菌的接种数量尚低 AcinetobacteronlyinfectshighlydebilitatedpatientsWithrelativelylowmortality8 12 H RichetICAAC2004Abstract 403 IndependentpredictorsofmortalityinAbaumaniibacteremia Immununosuppression OR 24 3 4 168 Recentsurgery OR 23 3 1 169 Acuterespiratoryfailure OR 13 2 78 Acuterenalfailure OR 18 2 154 Septicshock OR 22 4 5 11 5 ChenHPetalJMicrobiolImmunolInfect2005 38 127 136 重症感染的抗感染治疗策略 药物选择 高活性每一种药物的特性 伊米配能VS美罗培南 当地药物敏感性监测结果 联合用药 早期 充分治疗感染的后果尚不明显较少的器官功能障碍细菌的接种数量尚低充分治疗改善预后 Pseudomonasbacteremia 410例 癌症病人 多为白血病 抗铜绿假单孢菌治疗 67 治愈未抗铜绿假单孢菌治疗 14 治愈延迟治疗1 2天治愈率从74 降至46 抗假单孢菌治疗 beta 内酰胺类 72 治愈氨基糖苷类 仅29 治愈 BodeyGP etal ArchInternMed1985 DelayineffectivetherapyHAP KollefMHetal Chest1999 115 462 474 LunaCMetal Chest1997 111 676 685 Alvarez LermaFetal IntensiveCareMed1996 22 387 394 RelloJetal AmJRespCritCareMed1997 156 196 200 PatientsReceivingInitialInadequateTherapy 0 20 40 Rello 1997 Alvarez Lerma 1996 Luna 1997 Kollef 1999 26 35 34 24 Effectofadequacyofempirictherapyonmortality 0 20 40 60 80 100 Luna 1997 Ibrahim 2000 Kollef 1998 Kollef 1999 Rello 1997 Alvarez Lerma 1996 Initialadequate therapy Initialinadequate therapy Mortality Harbarth 2003 De escalatingstrategy 充分治疗 vs抗感染药物滥用 开始选用能够覆盖可能病原体的药物或者联合细菌学结果阳性后改用窄谱抗菌药物 怀疑HAP VAP或HCAP 取得LRT标本培养 定量或者半定量 显微镜检查 48 72Hs临床改善 降阶梯治疗 如果可能 治疗7 8天和再评估 寻找其它病原体 并发症 其它诊断或者感染部位 2 3天 培养结果 临床反应评估 体温 WBC 胸部X线片 氧和 脓痰 血液动力学改变以及器官功能 是 无 除非临床怀疑程度低或者LRT标本显微镜检查阴性 应开始经验性抗感染治 ATS分组和当地微生物学资料 培养 考虑停药 调整抗感染方案 寻找其它病原体 并发症 其它诊断或者感染部位 培养 培养 培养 2005ATS指南MDR引起HAP HCAP和VCA的危险因素 先前90d内接受过抗菌药物住院 5d在社区或特殊医院病房中存在高频率耐药HCAP存在危险因素最近90d内住院 2次居住在护理之家或扩大护理机构家庭静脉治疗 包括抗菌素药物 30d内慢性透析治疗家庭伤口护理家庭成员携带 MDR病原体免疫抑制性疾病和 或治疗 ATS AmJRespirCareMed2005 171 388 VAP 耐药菌感染的危险因素 135次VAP ICU变量ORPMV 7days6 0 009先期ABs13 5 001广谱ABs4 1 025 MV 7days priorABs Trouillet etal AmJRespirCritCareMed 1998 157 531 HAP 无MDR危险因素者初始经验治疗 可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌 抗菌药物敏感 肠杆菌属大肠杆菌克雷伯菌属变形杆菌属粘质沙雷氏菌 推荐抗菌药物头孢曲松或左氧 莫西 或环丙或氨苄西林 舒巴坦或厄他培南 ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 可能病原体铜绿假单孢菌ESBL 肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团军 治疗抗假单孢菌活性头孢菌素 头孢吡肟 头孢他定 或抗假单孢菌活性碳青霉烯 亚胺培南 美罗培南 或派拉西林 他坐巴坦 环丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖苷利奈唑烷或万古霉素 ATS AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 HAP 有MDR危险因素者初始经验治疗 晚发或MDR HAP VAP HCAP最初经验性抗生素静脉给药剂量 用CPIS判断VAP病情变化 63例机械通气 72hrs病人证实VAP 血培养或BALF培养 CPIS测定 VAP 3 VAP VAP 3 VAP 5和VAP 7CPIS增加 VAP 3 VAP 然后明显下降 p 0 001 30例存活者下降明显 33例死亡者下降不明显CPIS中 只有PaO2 FIO2能在VAP 3预示生存和死亡 Lunaetal CritCareMed2003 31 676 682 Lunaetal CritCareMed2003 31 676 682 SimplifiedClinicalPulmonaryInfectionScore CPIS演变 Overall n 63 Non survivors n 33 Survivors n 30 抗感染是否充分与CPIS 抗感染治疗充分 抗感染治疗不充分 抗感染治疗不充分 抗感染治疗充分 De Esc