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各基层工会困难职工情况汇总表序号姓名性别年龄身份证号工作单位身份家庭住址家庭人数困难情况家庭年收入自负医药费核药费学费支出自报人均生活费月人均生活费联系电话户口困难类别是否新建档1234567891011121开化县困难职工家庭情况调查表姓 名性别民族政治面貌党员团员群众民主党派出生日期健康状况户口类型非农农业是否享受低保身份证号(18位)本人身份在职退养病退退休劳模单亲女职工外来工是否单亲医保状况未参保社保农保城镇居民医保婚姻状况已婚所属行业未婚工作单位参加工作时间 手机号码单位性质企业状况残疾类别家庭地址住房类型建筑面积本人月平均收入元家庭其他年收入元家庭年总收入元家庭人口人户口所在地行政区划邮政编码是否有一定自救能力是否为零就业家庭主要致困原因其 它家 庭 其 他 成 员 情 况称谓姓 名身份证号(18位)工作单位(自谋职业情况或就读学校、年级)月平均收入(元)健康状况身份家庭中患病人员姓名: 疾病名称: 年度支出费用家庭今年医药费总额 元,其中个人负担 元。子女今年学费支出姓名: ,年级 ,费用 元。合计: 元姓名: ,年级 ,费用 元。要赡养的老人 个,由兄弟姐妹 个分摊,全年负担赡养费共 元。4困难状况及原因请详细说明基层工会意 见同意申报困难户特困户配偶单位或社区(村委会)意 见(盖章)年 月 日(盖章)年 月 日主席签名: 电话:系统工委意 见(盖章)年 月 日县总工会意 见(盖章)年 月 日1、调查对象:全县所有已建工会组织的机关企事业单位家庭生活困难的在职职工。2、申报要求:符合条件的困难职工对象,要准确、完整、真实地填写开化县困难职工家庭情况调查表,并提供下材料:困难职工本人及家庭成员的户口薄复印件;困难职工本人及家庭成员的收入证明,单位(社区、村委会)出具的职工工资发放清单(工资条)或其他收入证明;2012年9月1日至2013年8月30日期间,家庭患病人员的医药费门诊正式发票、职工医保(农村居民医保、城镇居民医保)结算单原件或复印件(结算单请到当
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