子宫颈癌诊疗常规.doc

子宫颈癌诊疗常规诊断常规一、 询问病史按住院病历询问并记录各项内容，尤其要询问有无cin的病史，如有，是否治疗过；治疗方法及效果如何；有无患性传播性疾病；有无多个性伴侣；性生活开始的年龄，孕产次和时间。二、 临床表现1. 早期无症状：无论是cin还是早期宫颈癌患者，一般无明显症状。2. 阴道出血：常为接触性出血，多见于性生活或妇科检查以后。出血量可多可少。早期出血量一般较少，晚期病灶较大时，可表现为出血量多，甚至大出血。年轻患者也有表现为经期延长、周期缩短，经量增多等。绝经后妇女表现为绝经后出血等。3. 白带增多：白带呈白色或血性，稀薄似水样，也有为粘液、米泔样，有腥臭。晚期可继发感染，白带呈脓性伴恶臭。4. 晚期继发性症状：晚期患者根椐病灶范围、累及的脏器而出现一系列症状，如癌灶侵犯盆腔结缔组织、骨盆壁，压迫输尿管、直肠、坐骨神经等而出现骨盆疼痛、尿频、尿急、血尿、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、便血、下肢水肿和疼痛等。严重者癌灶压迫输尿管，导致输尿管梗阻、积水，最后导致尿毒症等。5. 后期衰竭：疾病后期患者出现消瘦、贫血、发热和全身衰竭等。三、 妇科检查：必须由两位妇科医师进行双合诊及三合诊检查，必要时可在麻醉下进行。1. 宫颈：光滑或呈糜烂状。可见癌灶呈菜花状、结节状、溃疡或空洞形成，宫颈管型癌症(宫颈腺癌)，宫颈可呈桶状，但宫颈表面可光滑或轻度糜烂，未见明显癌灶。菜花状癌组织质脆，触之易出血。表面覆盖有灰色坏死组织。2. 宫体：一般大小正常，若癌灶侵犯子宫，宫体可能增大、固定。3. 宫旁组织：癌肿浸润主韧带、宫骶韧带，可使其增厚，呈结节状、质硬、不规则，形成团块直达盆壁、固定。4. 阴道和穹窿部：癌灶侵犯阴道及阴道穹窿部，检查时肉眼可见癌灶组织增厚、质硬，缺乏弹性等。四、 辅助检查1. 阴道细胞学检查：凡已婚妇女，初次妇科检查或防癌普查时，必须进行阴道脱落细胞检查。目前，传统的巴氏涂片(papanicolaous smear)和巴氏5级分类法已不推荐应用，figo建议推广应用计算机辅助细胞学检查技术(cct)和液基超薄涂片(tct)技术并采用bethesda(tbs)分类法。2. 碘试验：当宫颈细胞涂片异常或临床为可疑癌而又无阴道镜时，借助碘试验可发现异常部位。目前，常用的碘溶液是lugol溶液或2%碘液。细胞不着色者，为碘试验阳性。3. 阴道镜检查：阴道镜可将病变放大640倍，在强光源下用双目镜直接观察子宫颈上皮及血管的细微形态变化，主要用于检查子宫颈癌及癌前病变。阴道镜检查时主要观察血管形态、毛细血管间距、上皮表面、病变界限等，在异常部位进行定位活检即可明显提高诊断的准确性。4. 宫颈活组织检查和宫颈管内膜刮取术：这是确诊宫颈癌及癌前病变最可靠和不可缺少的方法，一般选择宫颈外口鳞柱状上皮交界处的3、6、9、12点处取4点活检，或在碘试验、阴道镜检查下观察到的可疑部位，取活组织进行病理检查。所取组织要包括上皮组织和间质组织。若疑为腺癌，特别是宫颈刮片细胞学检查为级或级以上而宫颈活检阴性时，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。5. 宫颈锥切术：当宫颈刮片细胞学检查多次检查为阳性，而宫颈活检为阴性或活检为原位癌，但临床不能排除浸润癌时，可行宫颈锥切术，以明确诊断。6. 阴道探头彩色b超：明确肿瘤大小、位置、浸润及血流情况，排除盆腔其他疾患。7. 其他检查：根椐患者具体情况，要确定宫颈癌患者的临床分期时，有时还须进行如下辅助检查，即胸部x线检查、静脉肾盂造影、肾图、膀胱镜及直肠镜等。五、 临床分期：figo（1994）最新修订的国际临床分期0期：原位癌（上皮内癌）期：癌灶局限在宫颈a：肉眼未见癌灶，仅在显微镜下可见浸润癌。间质浸润深度最深为5 mm，宽度7 mma1：间质浸润深度3 mm，宽度7 mma2：间质浸润深度35 mm，宽度a期b1：临床癌灶体积4cm3期：癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3a：癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润b：癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润期：癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3或宫旁浸润已达盆壁，有肾盂积水或肾无功能者(非癌所致的肾盂积水或肾无功能者除外)a：癌累及阴道为主，已达下1/3b：癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或有肾盂积水或肾无功能者期：癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜a：癌浸润膀胱粘膜或直肠粘膜b 癌浸润超出真骨盆，有远处转移有关分期的补充说明：1. 不分期者：由于临床无法估计宫颈癌是否已扩散至宫体。因此，不考虑列入分期。2. 0期：包括上皮全层均有非典型细胞，但无基底膜间质完整浸润者。3. 期：a期应包括最小的镜下间质浸润及可测量的微小癌。a期再分为a1期和a2期，旨在进一步了解这些病变的临床行为，以往的“ib期隐匿癌”的名词应予取消。4. 期：在进行盆、腹腔检查时，应该由两位有经验的妇科肿瘤医师同时检查，必要时可在麻醉下进行，以确定期别。肿瘤固定于盆壁，宫旁组织增厚，但增厚为非结节状，并有弹性，与病灶不连续者，多为炎性浸润；如增厚为结节状或弹性丧失，使肿瘤与盆壁间距离缩短者，则应列为b期。从临床检查难以确定宫旁组织均匀增厚是炎性还是癌性时，只有确定宫旁组织增厚至结节状直接蔓延到盆壁，或肿瘤本身扩展到盆壁者，方可列为期。即使根椐其他检查列为期或期者，若有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时，也应列为期。5. 期：膀胱有泡样水肿者，不能列为期。膀胱镜检查见到隆起及沟裂，并在同时通过阴道或直肠触诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时，应视为膀胱粘膜下浸润。膀胱冲洗液有恶性细胞时，应在膀胱壁取活体组织检查证实。六、 病理分型病理分型主要有：(1)宫颈鳞形细胞癌；(2)宫颈腺癌；(3)宫颈腺鳞癌。治疗常规应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。放疗适用于各期患者。手术适用于aa期患者。cin12级可采用保守治疗，如随访观察、激光、冷冻、电凝、微波及leep等；cin3者原则上应先行宫颈锥切术，明确诊断，除外浸润癌。一、手术治疗（一）、适应证：iaa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，需根椐全身情况能否耐受手术而定；肥胖患者根椐术者经验及麻醉条件而定。（二）、术前准备：1. 术前宣教：向家属及其患者本人交待病情，说明术中术后可能出现的并发症。2. 合并症处理：发现并处理可能影响治疗的合并症或异常情况。3. 手术相关检查：血、尿、便常规；血型、生化20、电解质、凝血全项；hbsag、抗hiv、抗hcv、康瓦氏反应；胸片、心电图、肺功能（60岁者）。4. 肿瘤相关检查：宫颈hpv检测；阴道细胞学检查；碘试验；阴道镜检查并取活检；必要时行宫颈锥切术；阴道探头彩色b超；必要时静脉肾盂造影、肾图、膀胱镜及直肠镜检查。5. 术前肠道准备：术前一日3pm开始口服25甘露醇250ml加5倍水口服，术日前晚流食，灌肠2次，手术当日晨清洁灌肠。6. 其他术前相关准备：备皮、插尿管、备血等。（三）、手术治疗：不同期别的手术范围如下1. 0期：宫颈锥切术为最佳选择，对于绝经期妇女，全子宫双附件切除术应慎重选择以避免术前假阴性浸润癌。2. a1期：采用全子宫切除术，年轻有生育要求者可行宫颈锥切术。3. a2期：次广泛子宫切除术盆腔淋巴结切除术。年轻有生育要求者可行子宫颈广泛切除术盆腔淋巴结切除术。4. ba期：采用广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。部分b1期年轻有生育要求者，可考虑行子宫颈广泛切除术盆腔淋巴结切除术。5. 部分b期先行2个疗程髂内动脉插管化疗，病灶局限者，可考虑行广泛或超广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。6. 年轻卵巢正常者应予保留，术后需要或可能需要盆腔放疗的患者，应行卵巢移位固定术。（四）、术后观察与处理1. 血压、脉搏、体温、呼吸等生命体征的变化2. 心肺情况3. 肠功能恢复情况4. 腹部切开愈合情况5. 出入量情况，尤其腹膜后引流量的变化6. 尿量及尿色；尿管保留7天（次广）、14天（广泛）；拔尿管前三天行膀胱体操；拔尿管时留取清洁尿行尿液分析检查；拔尿管后测残余尿，残余尿100ml时说明膀胱麻痹，应继续留置导尿管，并给予美斯的明、尿安通、vite、谷维素以及针灸等相应治疗。7. 腹膜后引流管术后第一日松动，第二日拔出引流管，个别引流量多者可放置72小时后取出。二、放疗（一）、适应证：1. 放疗可用于宫颈癌各期的治疗，但主要用于中、晚期宫颈癌的治疗。2. 术中术后发现有盆腔淋巴结癌转移、宫旁组织癌转移、切缘有癌细胞残留者。3. 术后复发者。（二）、放疗分类1. 腔内放疗：目前，大多采用腔内后装放疗。其剂量率分为高剂量率(a点剂量率20 cgy/分)，低剂量率(a点剂量率3 cgy/分)及中剂量率(介于高剂量率和低剂量率之间)3种。我国基本上为高剂量率后装放疗，所用放射源为192ir或60co。2. 体外放疗：用60co远距离治疗机或加速器进行盆腔外垂直照射，与腔内照射互相补充。照射方式有：(1)盆腔前后双野全盆腔照射；(2)盆腔4野照射；(3)多野等中心照射，照射野面积如为全盆腔照射，则为(1518) cm(1315) cm(宽长)，上界相当于第45腰椎水平，下界为耻骨联合上缘下45 cm，外界为股骨头中线。此照射野包括髂总下、髂内、髂外、闭孔及骶前淋巴结群，若为4野照射，可于全盆腔照射野中央挡(34) cm(1315) cm铅块。（三）、放疗方案选择1. 早期病例腔内放疗为主，体外照射为辅；2. 晚期病例则以体外照射为主，腔内放疗为辅。(四)、姑息性放疗：本方法主要用于止血、止痛、改善盆腔病变。 (五)、手术前后放疗1. 术前放疗：主要采用腔内放疗，适应于：宫颈较大的外生型肿瘤；a期阴道侵犯较多；粘液腺癌，鳞腺癌，透明细胞癌；病理分级级以上，剂量给予腔内放疗全量的1/31/2。于放疗完成后46周内手术。2. 术后放疗：补充手术不足，主要采用体外照射，适用于：盆腔或腹主动脉旁淋巴结转移；血管及淋巴管有癌栓及手术不彻底者，剂量给予40 gy。由于手术造成解剖的变异及组织粘连给术后放疗增加了困难，放疗前应进行消化道造影，以了解肿瘤与周围器官尤其是和肠道的关系，以便选择最适宜的治疗方案。可于手术后2周进行。(六)、辅助治疗1. 放疗期间应对有关合并症进行治疗。贫血应予纠正，必要时可输血，并予高蛋白饮食，辅以维生素b、c等。出现放射反应者应予以处理，并可服用中西药物治疗，放疗反应严重时应注意保持水、电解质平衡。2. 治疗期间应注意盆腔炎症的防治。应进行阴道冲洗，对宫颈肿瘤坏死感染者，可局部用碘氟，也可用2%过氧化氢液清洁局部；对有盆腔压痛、白细胞高者，可用抗生素治疗；应注意宫颈管通畅，减少宫腔积脓的发生；疑有子宫穿孔时，应给予抗生素处理。三、化疗（一）化疗的概念手术及放疗对于早期宫颈癌的疗效均佳，但对晚期宫颈癌的疗效均不理想。近年来对于晚期或复发转移的宫颈癌，采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，用以治疗局部巨大肿瘤，同时对于放疗有一定的增敏作用，一般采用联合化疗。（二）、适应症1. 对复发、转移癌的姑息治疗。2. 对局部巨大肿瘤患者术前或放疗前的辅助治疗。3. 对早期但有不良预后因素患者术后或放疗中的辅助治疗。（三）常用化疗药物常用的有效药物有ddp、卡铂(cbp)、环磷酰胺(ctx)、异环鳞酰胺(ifo)、5-fu、blm、丝裂霉素(mmc)、长春新碱(vcr)等，其中以ddp疗效较好。（四）、推荐化疗方案一般按鳞癌或腺癌选择不同方案（见下表）。动脉内插管化疗或介入治疗，亦可用于晚期及盆腔复发患者，用药可参考上述方案。表 宫颈鳞癌和腺癌的化疗方案类别方案药物组成剂量途径每疗程用药时间备注鳞癌pvbddp50mg/m2静脉注射第1天(须水化)每3周重复1次vcr1mg静脉冲入第1天共3个周期blm20mg/m2静脉滴注第18天bipblm15mg,g.n1 000 ml静脉滴注第1天此方案较上述方案ifo1mg/m2林格液500ml静脉滴注第15天有效率高mesna200mg/m2静脉注射第0，4，8小时ddp50 mg/m2静脉注射第1天每3周重复1次腺癌pmddp50mg/m2静脉注射第1，22天每6周重复1次mmc10mg/m2静脉注射第1天fip5-fu1 500mg/m2静脉滴注分3天应用，每4周ifo38mg/m2静脉滴注重复1次ddp90mg/m2静脉注射注：meana: 巯乙碳酸钠胞低于3109/l，血小板低于70109/l，心肌明显损害或中毒性肝炎、肾炎者必须停药，并给予相应的治疗。（五）、化疗的毒性反应及并发症的预防及处理1. 造血组织：除blm及vcr(一般剂量)以外，所有药物对造血组织均有不同程度的损伤，如ctx，消瘤芥(at1258)、mmc、adm、5-fu等。若骨髓受到严重抑制者，需少量多次输新鲜血。2. 消化系统：各种药物均有不同程度的反应，如恶心、呕吐等。5-fu，adm，blm等易出现口腔粘膜溃疡，5-fu常有腹泻，vcr易引起便秘及肠麻痹。3. 泌尿系统：ctx、ifo易引起膀胱炎，ddp对肾小管、肾小球有损害，可引起肾功能衰竭，大剂量用药时必须水化。4. 神经系统：vcr、ddp有周围神经毒性，