海淀区一键式家庭医生式服务体系建设.doc

海淀区“一键式”家庭医生式服务体系建设工作方案为践行群众路线教育，进一步推动海淀区社区卫生服务发展，创新家庭医生式服务模式，提升家庭医生式服务团队服务效能，海淀区将在试点基础上加快推进“一键式”家庭医生式服务体系建设工作。为确保工作顺利开展，特制订本方案。一、背景意义近年来，海淀区依据市区两级文件大力推进家庭医生式服务工作，居民与社区卫生的契约式服务关系已经基本建立，综合、可及、连续的家庭医生式服务使居民对海淀的社区卫生整体认知度、满意度逐年提升。但随着医疗改革的不断深入，社区居民日益增长的健康管理需求、家庭医生式服务签约率与社区卫生服务资源短缺、效能不足的矛盾日益凸显，且“契约”双方在现有服务模式下缺乏有效沟通机制，阻碍了家庭医生式服务工作“落地”，制约了社区卫生服务又快又好的发展。对此，海淀区卫生局为落实区委区政府要求，提出以技术推动变革，以加强保障老年人社区健康管理服务为重点，打通社区卫生服务发展瓶颈，建设海淀区“一键式”家庭医生式服务体系，全面提升社区卫生服务效能。2013年8月，区卫生局牵头在甘家口、万寿路街道进行了试点，为4017户80岁老年家庭安装了智能服务终端。截止2014年2月底，实现家庭医生式服务呼叫12200余次（8-12次/天/团队），实现999紧急救助34次。此举，获得了试点受益人群及社会各界的高度认可和赞誉，人民日报、北京日报、北京青年报等媒体给予了专题报道。2013年12月底，卫生局委托第三方对海淀区“一键式”家庭医生式服务体系试点工作进行综合评审。专家认为海淀区“一键式”家庭医生式服务体系建立了签约双方之间的工作平台，畅通了两者的沟通渠道，满足了居民寻医问药的需求，解决了家庭医生式服务的“最后一公里”问题；“一键式”家庭医生式服务体系以技术倒逼社区卫生服务机构提升服务能力，满足居民健康管理需求，显示了良好的社会效益和应用前景。由此，专家建议加大实施力度，为推动海淀区家庭医生式服务做出贡献。二、指导思想按照“保基本、强基层、建机制”的总体要求，以提高居民健康水平为宗旨，以深入开展家庭医生式服务为主题，以“强组织、提素质、增内涵”为重点，以“一键式”家庭医生式服务体系建设为主线，逐步推进社区卫生服务工作向家庭延伸，落实社区医生承担社区居民健康“守门人”的职责，逐步实现社区居民“首诊在社区、防病到社区、康复回社区”的目标。三、基本原则（一）利用科技优势，打造健康海淀。有效利用海淀区的科技创新优势，以技术为手段，为居民提供方便、有效、可及、连续的健康管理服务，加快“健康海淀”工作目标实现。（二）履行服务承诺，提高服务质量。充分利用“一键式”家庭医生式服务体系工作平台，规范服务流程、确定服务内容、提高服务质量，履行“入网即服务”的承诺。不断深化家庭医生式服务内涵建设，提升社区卫生服务水平。（三）加强部门配合，注重服务效果。统筹利用管理和服务资源，使“一键式”家庭医生式服务体系建设与养老服务工作有效衔接，并与街镇网格化服务相结合，形成工作合力，注重服务效果，促进公共服务可及性和均等化。四、工作目标（一）总体目标通过海淀区“一键式”家庭医生式服务体系建立，畅通“一个渠道”，实现“两个转变”，疏通“三条路径”，达到“四个提升”，促进基本医疗保健制度在我区的有效落实。即畅通签约居民与家庭医生式服务团队有效沟通渠道，转变患者无序就医和社区医生坐等患者状况，疏通居民突发疾病紧急救助、居民日常健康管理指导和家庭医生式服务团队的回访路径，提升家庭医生式服务团队工作效率和服务能力以及对慢性病的干预意识，从而提升居民对社区卫生的满意度。（二）具体目标2014年底，免费为海淀区80岁以上户籍老年人集中安装智能服务终端，海淀区“一键式”家庭医生式服务体系初步建立。2015年起，免费为海淀区新满80周岁户籍老年人安装智能服务终端，启动非免费居民申请安装智能服务终端受理工作，海淀区“一键式”家庭医生式服务体系工作常态化。五、工作任务紧紧围绕工作目标，从实际情况出发，全力做好海淀区“一键式”家庭医生式服务体系建设工作。（一）建设“一键式”家庭医生式服务体系工作平台海淀区“一键式”家庭医生式服务体系工作平台包括区级受理中心、受理分中心、智能服务终端、家庭医生服务团队。1.区级受理中心。全区建立一所区级受理中心，用于“一键式”服务体系数据的交互、共享，并对签约居民的呼叫进行受理、转接。2.受理分中心。在街镇层面，统筹建立受理分中心，用于受理值班呼叫、备用呼叫以及对本辖区内签约居民资料进行集中管理和分别回访。3.智能服务终端。智能服务终端是安装在签约居民家庭中的“一键式”家庭医生式服务体系工作平台的服务终端。其在具备普通电话功能的同时，安装有两个特殊的“一键”，其一：“家庭医生”键，用于签约居民在有健康管理需求时，与签约的家庭医生式服务团队建立语音通话；其二：“急救”键，用于签约居民在遇突发疾病时，通过“一键”向急救中心迅速请求急救。4.家庭医生式服务团队。各社区卫生服务机构的家庭医生式服务团队是“一键式”家庭医生式服务工作平台的服务主体，其为签约居民提供以健康管理咨询和预约服务为主、以为需要特殊照顾的老年人提供主动服务为辅的“一键式”家庭医生式服务，使居民享受到舒心、放心、贴心、暖心的社区卫生服务。（二）免费为海淀户籍高龄老人集中安装智能服务终端1.免费对象。海淀户籍且居住在海淀区内年满80周岁的老年家庭（以2014年为例，免费对象是1934年12月31日前出生的老人），原则上每个家庭安装一部智能服务终端。2.申请审核。符合免费条件的老年人（或受委托人）可持其户口本（复印件）及家庭医生式服务协议书到所辖居（村）委会进行申请，由居（村）委会对“免费资格”进行初审、登记，由居住地所属社区卫生服务中心对“免费资格”进行复审确认。3.安装调试。由技术公司、社区卫生服务中心、居（村）委会共同为通过审核的老年人家庭安装调试智能服务终端，保证“即安即通即会用”。各居（村）委会可结合老年人居住分布情况，选择集中安装调试或分散安装调试的方法，保障安装调试工作的稳步推进。4.验收。区卫生局牵头成立智能服务终端安装验收小组，指导和协调各街镇的安装验收工作。各街镇在本辖区智能服务终端安装工作完成后的20个工作日内，本着智能服务终端可正常投入运行的原则完成验收。验收结果将作为向技术公司支付运行维护费用的依据。（三）履行“一键式”家庭医生式服务承诺1.服务内容。健康管理咨询指家庭医生式服务团队为签约居民提供24小时的健康咨询服务，用以解答居民日常求医问药的需求。预约服务指家庭医生式服务团队为签约居民提供本社区卫生服务中心预约挂号和指导协助其向对口支援医院的预约、转诊服务，用以指导有序就医、正确转诊。主动服务指家庭医生式服务团队按照医疗法律法规，为签约居民中空巢、行动不便的老年人提供主动服务，用以方便需要特殊照顾老年人的医疗需求。慢性病干预指家庭医生式服务团队依据国家基本公共卫生服务规范，为慢性病患者建立健康档案，提供可及的健康管理服务；建立居民与社区医生互动机制，有效预防、监测和控制慢性病。2.服务时间。在正常工作日8：0017：00时间段内，由签约的家庭医生式服务团队提供相应服务；17：00-次日8：00及节假日时间段内，由值班人员为签约居民提供家庭医生式服务，保证服务不间断。3.服务规范。卫生行政部门牵头编写“一键式”家庭医生式服务体系的服务手册，规范服务内容及服务流程。各社区卫生服务中心依据服务手册开展多层面、多角度的业务培训，统一服务标准、服务内容。不断加强医患沟通技巧和转变服务理念，利用规范的诊疗活动和耐心的服务态度，改善服务效果，从而进一步提高居民对社区卫生的信任度。4.考核管理。卫生行政部门牵头制定“一键式”家庭医生式服务体系建设工作考核方案，明确考核指标，并采取不定期抽查与定期督导相结合的方式，对开展本项工作的社区卫生服务机构进行考核管理，考核结果将作为社区卫生服务年度绩效管理依据。（四）购买急救服务老年人突发疾病严重威胁其生命和健康，结合目前老年人高龄化、空巢化趋势明显，区政府为年满80周岁的户籍老人购买急救服务。当老年人突发疾病时，只需按动智能服务终端的“急救”键，急救请求会通过“一键式”家庭医生式服务体系工作平台6秒钟的转换，传至急救中心，确保老年人的医疗急救绿色通道畅通，为其赢得抢救时间，最大程度的挽救生命。（五）做好功能拓展通过对“一键式”家庭医生式服务体系系统的不断完善，实现功能的进一步拓展。1.完善“一键式”家庭医生式服务体系系统接入方式。探索通过电话号码实现身份识别，使签约居民直接通过普通电话或手机即可与签约的家庭医生式服务团队建立语音通话，既扩大了服务人群，又降低了服务费用。2.探索“一键式”家庭医生式服务体系中签约医生使用的终端设备升级管理。在语音通话的基础上拓展签约医生终端，实现“文字”“图片”传输的健康指导功能。（六）进行总结评估1.家庭医生式服务评估。卫生局根据社区卫生服务机构开展“一键式”家庭医生式服务体系建设工作情况，进一步总结海淀区家庭医生式服务团队的服务质量与服务效能，以及居民满意度等指标的改善程度，形成评估报告，为海淀区家庭医生式服务模式的创新、效能的改善等提供有力依据。2.支持系统评估。由卫生局委托第三方开展“一键式”家庭医生式服务体系支持系统的稳定性、功能满足度、服务及时性等方面的评估，评估报告将作为向技术公司支付运行维护费用的有力依据。六、实施步骤（一）准备阶段（2013年8月-2014年3月）1.先行试点。为保障海淀区“一键式”家庭医生式服务体系建设工作稳步推进，由区卫生局牵头，通过先行试点，确定了较为完善的“一键式”家庭医生式服务体系建设工作流程，为2014年该项目在海淀区全面、顺利推进奠定了坚实基础。2.确定方案。卫生局在试点基础上完善、确定海淀区“一键式”家庭医生式服务体系建设工作方案；严格执行中华人民共和国政府采购法的相关规定，启动海淀区“一键式”家庭医生式服务体系建设工作的招标程序，保证招投标工作公开、公平、公正。3.宣传动员。为切实推进海淀区“一键式”家庭医生式服务体系建设工作，将采取三大举措进行全面动员：一是媒体宣传，借助主流报纸刊物、电视等媒介使百姓认知“一键式”家庭医生式服务体系；二是利用制作条幅、宣传折页、海报、致居民一封信等形式营造“一键式”家庭医生式服务体系良好的服务氛围；三是在居委会和社区卫生服务中心设立宣传栏，明确有关申请原则和服务指南，寓服务于要求中，提高各级部门开展“一键式”家庭医生式服务体系建设的积极性。（二）集中安装阶段：（2014年4月-12月）6月底，完成第一批（羊坊店、北下关、花园路、青龙桥、清河、永定路）6个街道的智能服务终端安装调试与正常投入使用的验收等工作。9月底，完成第二批（万寿路、甘家口、中关村、北太平庄、香山、西三旗、燕园、清华园、温泉、上庄、苏家坨、海淀镇、东升）13个街镇的智能服务终端安装调试与正常投入使用的验收等工作。11月底，完成第三批（西北旺、四季青、八里庄、紫竹院、学院路、海淀、马连洼、田村路、上地、曙光）10个街镇的智能服务终端安装调试与正常投入使用的验收等工作。12月底，完成本年度的“一键式”家庭医生式服务体系建设工作的总结评估工作。（三）全面推广阶段：（2015年起）每年，6月底完成对本年度新满80周岁老年人的“免费资格”确认和智能服务终端安装调试与正常投入使用的验收工作；8-10月，完成至现阶段的“一键式”家庭医生式服务体系建设工作的总结评估工作。受理非免费居民付费安装智能服务终端，并为其提供免费无差异的“一键式”家庭医生式服务。七、保障措施（一）加强领导，落实责任。成立海淀区“一键式”家庭医生式服务体系建设工作领导小组（以下简称“领导小组”），卫生局局长、公共委主任担任组长，主管局长担任副组长，成员为农委、社会办、卫生局、财政局、老干部局、民政局和各镇政府、街道（地区）办事处的主管领导。领导小组在卫生局设立办公室（联系电话：88364020），负责日常工作。各部门职责如下：区卫生局、公共委：负责牵头制定海淀区“一键式”家庭医生式服务体系建设工作方案，并组织实施；对服务质量以及“免费资格”确认的情况进行检查和考评；牵头完成“一键式”家庭医生式服务体系总结评估工作；牵头研究“一键式”家庭医生式服务体系建设的激励机制。区农委：负责协调各镇开展“一键式”家庭医生式服务体系建设的宣传；协调智能服务终端的安装调试与正常投入使用的验收工作。区社会办：负责协调各街道开展“一键式”家庭医生式服务体系建设的宣传；协调智能服务终端的安装调试与正常投入使用的验收工作。区财政局：负责保障开展“一键式”家庭医生式服务体系建设工作所需经费。区委老干部局：负责研究制定离、退休干部享受“一键式”家庭医生式服务体系的免费安装条件。区民政局：负责提供辖区老年人口相关数据。各镇政府、街道办事处：成立本辖区的“一键式”家庭医生式服务体系建设领导小组，设立小组办公室并确认联系人。负责指导居（村）委会成立专项工作小组，组织开展”一键式”家庭医生式服务体系建设的政策宣传；指导居（村）委会对申报人员的“免费资格”进行初审，组织协调智能服务终端的安装调试与正常投入使用的验收工作。（二）政府主导，保障经费。将“一键式”家庭医生式服务体系建设纳入政府为民办实事工程。对80岁以上户籍老年人以政府购买服务方式将“一键式”家庭医生式服务体系建设资金列入年度预算。（三）广泛宣传，营造氛围。利用各种媒体，采取多种方式，开展“一键式”家庭医生式服务体系建设的宣传工作，总结好经验，推广好做法，提高“一键式”家庭医生式服务体系建设的社会知晓率，动员广大居民积极加入“一键式”服务体系，构建及时沟通、有效互动的医患关系和以家庭医生式服务为基础的医疗卫生工作格局。（四）规范管理，强化考核。政府购买“一键式”家庭医生式服务严格按照政府采购相关规定执行。同时，规范“一键式”家庭医生式服务“免费资格”的确认程序，优化家庭医生式服务流程，强化“一键式”家庭医生式服务体系建设的日常管理，建立定期考核机制，保证政府购买服务质量。（五）加强核查，严肃纪律。区领导小组办公室组织相关部门单位，建立“一键式”家庭医生式服务体系建设工作核查机制。重点对智能服务终端的申请、审核和安装、验收工作进行核查，严肃纪律，对其中出现的违规、违纪行为，依据造成后果的严重程度上报区委区政府，并进行相应处理。附件：海淀区高龄老年人“一键式”智能服务终端集中安装实施方案海淀区卫生局2014年3月31日 33 附件海淀区高龄老年人“一键式”智能服务终端集中安装实施方案根据卫生局、财政局等七部门关于印发海淀区“一键式”家庭医生式服务体系建设工作方案的通知的文件精神，2014年，海淀区将为区域内高龄老年人免费安装“一键式”智能服务终端（以下简称“智能服务终端”），使其能享受便利、贴心的家庭医生式服务。为保证此项工作任务的顺利完成，制定本方案。一、免费安装条件及原则1、海淀区户籍人口。2、居住在海淀区。3、年满80周岁（1934年12月31日前出生）。4、每户家庭安装1台。二、加强组织领导成立街镇高龄老年人智能服务终端集中安装领导小组，组长由镇政府、街道办事处主管卫生工作领导担任，副组长由相关科室负责人或卫生总监、属地各社区卫生服务中心主任担任，成员由各居（村）委会主任、社区卫生服务中心主管主任和独立站站长等组成，领导小组办公室可设在区属社区卫生服务中心，负责日常工作。职责分工如下：（一）镇政府、街道办事处：负责指导居（村）委会成立专项工作小组，确定所辖各居（村）委会联系人并上报区级领导小组办公室，牵头制定本街镇的“一键式”家庭医生式服务体系建设工作方案，并组织实施；组织开展高龄老年人智能服务终端安装的宣传；指导居（村）委会完成申报人员“免费资格”的初审工作;组织协调居（村）委会按时完成智能服务终端的安装调试与正常投入使用的验收工作。（二）社区卫生服务机构：参与制定所属地区“一键式”家庭医生式服务体系建设工作方案，并组织提供家庭医生式服务；做好本机构家庭医生式服务团队技能培训，按照手册为入网对象提供规范服务；充分利用本机构“一键式”家庭医生式服务体系工作平台，进一步夯实家庭医生式服务，做好政策宣传和解读、工作量等信息统计上报工作。街镇领导小组办公室所设社区卫生服务中心负责做好申报人员“免费资格”的复审工作，组织辖区内各社区卫生服务机构与居（村）委会共同做好智能服务终端的安装调试和投入使用的验收工作。（三）居（村）委会：各居（村）委会参照街镇层面建立由家庭医生式服务团队参加的工作小组并确定联系人，上报至所属街镇领导小组办公室；制定本社区、行政村高龄老年人智能服务终端集中安装实施方案，并组织落实；为社区卫生服务机构提供本辖区的80岁以上老年人名单，对空巢、孤寡老年人进行标注；做好满80周岁的免费对象申报安装智能服务终端的初审工作，与社区卫生服务机构共同做好智能服务终端的安装调试和投入使用的验收工作。三、工作流程（一）动员各街镇领导小组办公室在区级启动会后7个工作日内，召开辖区内启动会。参会单位包括属地社区卫生服务机构，居（村）委会及其他相关单位。贯彻海淀区“一键式”家庭医生式服务体系建设工作方案精神，落实相关部门责任。（二）培训由各街镇领导小组办公室积极组织辖区内社区卫生服务机构、居（村）委会及其他相关单位开展学习和培训。卫生行政部门及技术公司分别依据海淀区“一键式”家庭医生式服务体系建设管理手册和海淀区“一键式”家庭医生式服务体系服务手册，进一步针对各项任务开展系统性、规范性培训，明确本辖区“一键式”家庭医生式服务体系建设工作中相关部门各级人员的任务分配和服务标准。（三）宣传各居（村）委会工作小组负责开展“一键式”家庭医生式服务体系建设的相关政策宣传与解读，在居（村）委会显著位置公示咨询电话及联系人（居（村）委会和社区卫生服务机构各1名）；利用形式多样的宣传手段，保证宣传覆盖率达到100%。（四）免费服务人群调查核实居（村）委会工作小组对本辖区80岁以上老年人的户籍和居住情况进行调查核实，将符合免费条件的老年人基本资料汇总后，上报街镇领导小组办公室。（五）申请符合免费申请条件的老年人（或受委托人）在居住地居（村）委会持户口本复印件及家庭医生式服务协议书进行申请，填写“一键式”家庭医生式服务入网申请表。未与社区卫生服务机构签订家庭医生式服务协议的申请人，需在居（村）委会同时补签。（六）初审各居（村）委会负责申报人“免费资格”的初审，申报人经居（村）委会签字、盖章后“通过”初审。申报人提交的相关材料，各居（村）委会汇总后上报街镇领导小组办公室所设社区卫生服务中心。（七）复审街镇领导小组办公室所设社区卫生服务中心负责申报人“免费资格”复审，申报人经本社区卫生服务中心签字、盖章后“通过”复审。申报人提交的相关材料，一份留存社区卫生服务中心，一份交技术公司，剩余两份返回所提交居（村）委会。（八）资料录入技术公司负责“一键式”家庭医生式服务入网申请表的录入工作，生成“一键式”家庭医生式服务呼叫系统和999急救中心系统的信息库。（九）安装调试1、集中式安装。各居（村）委会工作小组与技术公司密切配合，严格执行“会安装、会调试、会使用”的标准，采用集中讲解发放的形式，完成智能服务终端的安装调试工作；发放领取后的七个工作日内，居（村）委会和社区卫生服务机构共同完成智能服务终端安装调试和接通的确认工作。2、分散式安装。各居（村）委会提供行动不便、孤寡老年人名单后，技术公司安装人员在居（村）委会工作小组协助或陪同下，入户完成其智能服务终端的安装调试工作，保证“即安装、即调试、即可用”；安装调试现场填写“一键式”智能服务终端分散式安装单，由技术公司安装人员上交居（村）委会工作小组办公室，小组办公室留存备查。（十）验收验收工作于本辖区智能服务终端安装调试后10个工作日内完成。由社区卫生服务机构和居（村）委会核对后生成汇总名单。由区级领导小组办公室抽取名单中1-2%进行验收确认。验收结果将作为向技术公司支付费用的依据。四、工作步骤为保证高龄老年人智能服务终端集中安装工作顺利完成，全区分成三个批次推进。第一批：羊坊店、北下关、花园路、青龙桥、清河、永定路等6个街道；第二批：万寿路、甘家口、中关村、北太平庄、香山、西三旗、燕园、清华园、温泉、上庄、苏家坨、海淀（镇）、东升等13个街镇；第三批：西北旺、四季青、八里庄、紫竹院、学院路、海淀、马连洼、田村路、上地、曙光等10个街镇。五、工作要求（一）高度重视，精心组织各单位要充分认识海淀区高龄老年人“一键式”智能服务终端集中安装工作的重要性，明确岗位责任，精心组织，做到各个环节、各个阶段工作组织到位，落实到位，确保辖区内高龄老年人“一键式”家庭医生式服务入网工作达到预期目标。（二）层级联动，通力协作各单位要加强对海淀区高龄老年人“一键式”智能服务终端集中安装工作的组织推进。各级工作小组密切配合，确定联络人员，加强部门协作联动，建立畅通工作机制，保障海淀区高龄老年人“一键式”智能服务终端集中安装工作有序开展。（三）把握节点，分层落实各街镇结合本地区实际情况，因地制宜，按照先易后难、分层落实的原则，稳步推进高龄老年人“一键式”智能服务终端集中安装工作。其中，第一批完成时间为6月底，第二批完成时间不晚于9月底，第三批完成时间不晚于11月底。第二、三批各街镇启动时间可相对灵活，具体依据本街镇准备情况与区领导小组办公室统筹协调情况而定。（四）加强督导，定期考核各单位要加强对高龄老年人“一键式”智能服务终端集中安装工作的日常督导，将发现的好经验、好做法，用于指导日常工作开展；就存在的一些问题和不足，继续强化责任，积极寻求解决办法。区领导小组办公室针对高龄老年人“一键式”家庭医生式服务免费入网工作的各个环节，建立定期考核机制，保证政府购买服务质量。附件：1.区级领导小组联络员名单及街道对应表2.高龄老年人“一键式”智能服务终端安装流程3.“一键式”家庭医生式服务体系建设街镇领导小组4.“一键式”家庭医生式服务入网申请表5.“一键式”智能服务终端安装调试记录表6.“一键式”智能服务终端分散式安装单7.“一键式”智能服务终端安装调试回访单8.“一键式”智能服务终端社区安装验收汇总表9.“一键式”智能服务终端移机申请表10.“一键式”家庭医生式服务退出申请表11.“一键式”家庭医生式服务体系退出统计表附件1：区级领导小组联络员名单及街道对应表序号街道联络员联系电话邮箱1羊坊店马长2北下关郭宗3花园路王群4青龙桥李 5清 河张万6永定路马长7万寿路马长8甘家口郭宗9中关村王群10北太平庄李 11香 山张万12西三旗马长13燕 园郭宗14清华园王群15温 泉李 16上 庄张万17苏家坨马长18海淀镇郭宗19东 升王群20西北旺李 21四季青张万22八里庄马长23紫竹院郭宗24学院路王群25海 淀李 26马连洼张万27田村路马长28上 地郭宗29曙 光 王群附件2：高龄老年人“一键式”智能服务终端安装流程三级动员 居民申请 居（村）委会初审、登记初审 社区卫生服机构复审未通过审核，可自费安装通过审核，免费安装 签约、预约安装 安装智能服务终端验收回访附件3：“一键式”家庭医生式服务体系建设街镇领导小组 街镇办事处（盖章） 小组办公室地点： 联系人：成员姓名单位职务联系方式组长副组长副组长副组长副组长副组长副组长组员组员组员组员组员组员组员组员组员组员说明：本表由各街镇领导小组在区级启动会后7个工作日内，填写并加盖公章上报至区级“一键式”家庭医生式服务体系建设领导小组办公室，邮箱为；传真：88364020。附件4：“一键式”家庭医生式服务入网申请表填写要求：字迹工整、请勿使用繁体。 填表日期：201 年 月 日家庭住址：（写明楼号、单元、房间号）家庭电话：（座机号码）住址特征：（注明家庭住址附近明显的建筑标志物，如无不填）申请人姓名出生日期过敏史：有 无1. 2. 3.性别身份证号既往病史：心脏病高血压糖尿病其他申请人姓名出生日期过敏史：有 无1. 2. 3.性别身份证号既往病史：心脏病高血压糖尿病其他紧急联系人姓名关系手机固定电话已阅读入网知情告知书是 否本人或（代理人签字）：*以下内容用户不填写*居（村）委会审核意见社区卫生服务机构复核意见审核结果：通过 未通过签约医生医生电话审核人：年 月 日盖章审核结果：通过 未通过复核人：年 月 日盖章呼叫器号说明：本登记表一式四份。第一联由社区卫生服务中心保存，第二联由技术公司保存。第三联由居委会保存，第四联由用户留存。本表至多只能填写两位申请人信息，如家庭中有三个及以上人员，请另行领取新表填写。附件5：“一键式”智能服务终端安装调试记录表序号呼叫器号用户姓名出生日期家庭电话（座机号码）家庭住址领取（安装）正常使用备注是否居民签字是否居民签字居（村）委会确认：签字： 年 月 日（盖章）社区卫生服务机构确认：签字： 年 月 日（盖章）居（村）委会名称： 联系人： 联系电话：说明：本登记表用于“一键式”智能服务终端集中安装调试统计，由各居（村）委会与社区卫生服务机构共同完成。附件6：“一键式”智能服务终端分散式安装单设备名