护理安全会议记录.doc

护理安全会议记录病区：三病区 记录日期：2012.3.7 讨论事件：343床发错药事件主持人： 参加人员： 一、 一般情况介绍1、病人基本情况介绍：343床，史云娇，女，28岁，因停经39w+2d，下腹痛6+小时于2012-3-1入院，入院诊断：g2p1孕39w+2d 死胎，临产。于当日平产娩出一死胎，产后予头孢克肟胶囊、中药生化汤治疗，于3月3日出院，出院诊断： g2p2孕39w+2d 平产死胎，胎盘早剥，轻度贫血。343床，王君霞，30岁，因停经39w+，下腹痛3小时于2012-3-4入院，入院诊断：g4p2孕39w+ loa 活胎待产。 于当日平产一活男婴，产后予头孢克肟胶囊、中药生化汤治疗，于3月7日出院，出院诊断： g4p3孕39w平产一活婴。2、事情经过：3月4日史云娇的生化汤随其他病人的中药一起从中药房领到，此时史云娇已经出院，343床病人为产妇王君霞。发药时护士只对床号未对姓名，导致史云娇的药错发给王君霞，后签名时发现有两个343床中药生化汤未发，此时病人家属亦发现姓名不对，即将药收回，并向王君霞及家属道歉，同时汇报护士长及经管医师。3、调查经过：中药生化汤一般为处方送去中药房的次日领到，史云娇的药因为药房原因较平时迟到2天，导致领药时病人已经出院。病区住院病人过多，以致走廊加床，343床在走廊第一个床，距离护士站最近，家属可以清楚地听到护士说话，当听到护士念“43床”时，现343床王君霞家属立即过去自报床位，而发药护士在没有核对姓名的情况下将药错发。等全部中药发完后护士签名时发现中药发药本上有两个343床的生化汤未发，此时病人家属亦发现药袋上343床名字是史云娇而非王君霞，而提出疑问，护士即予收回，并向产妇及家属道歉，同时汇报护士长和经管医师。经解释道歉，病人及家属表示理解，至出院未发生投诉事件。二、讨论：1、发生发错药的危险因素：煎药时间过久发错药管理因素药房因素护士因素家属因素宣教力度不够未做到三查七对思想上不够重视过于主动缺乏安全防护意识人员少走廊上加床病种和药方过于单一2、针对该事件分析原因如下：1）护士未做到三查七对，没有核对姓名就将药发下去；2）病种及用药较为单一，对发药缺陷给病人造成的危害，护士从思想上未引起重视；3）家属的安全防范意识不够，不了解医院发药流程，过于主动；4）床位拥挤，走廊加床，床号重复；5）药房煎药时间过久。3、整改措施：1）向产妇和家属诚恳道歉，并解释生化汤同时也是她的药方，就算服下亦不会造成不良后果，消除其紧张和不满情绪；2）加强护理人员查对制度的培训，并进行考核；3）跟中药房沟通，督促其缩短煎药时间4）加强对发药缺陷事件的防范管理，提高护士安全防范意识 5）制定发错药事件报告制度及处理流程，制定处理预案并有案例记录。三、发错药事件处理流程(见附表)发错药事件处理流程12345678910质控小组对差错事故定期讨论，总结教训，做好记录防止类似情况再次发生，并对差错当事人按医院规定进行处罚根据差错事故登记制度，进行差错事故登记医疗安全隐患消除，问题解决立即将发错的药物给与更换否未取得谅解取得谅解根据情形决定是否由科室出面向患者道歉，并征得患者的谅解行处理否上报医教部，由医教部协调处理，若形成纠纷，按医院规定执行处理是是否对患者造成危害或