产程的处理.ppt.ppt

产程的观察及处理 安吉县人民医院施霞 正常分娩定义与分类 定义 妊娠满28周 196天 及以上 胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩分类早产 28 36周末足月产 37周 41周末过期产 42周及以上 决定分娩的因素 产力 将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量包括 子宫收缩力 简称宫缩 腹壁肌及膈肌收缩力 统称腹压 肛提肌收缩力 子宫收缩力 临产后的主要产力 贯穿于分娩全过程 特点为 节律性 不随意 有规律的阵发性收缩伴疼痛对称性 两侧宫角 起搏点 宫底中线 宫体 宫颈极性 宫底2倍强度于子宫下段缩复作用 宫腔缩小 宫颈管消失 子宫收缩力 子宫收缩力 子宫收缩力的极性 正常宫缩起自两侧宫角部 受起搏点控制 以微波形式向宫底中线集中 左右对称 再以2cm s速度向子宫下段扩散 约需15秒均匀协调地扩展整个子宫 腹壁肌及膈肌收缩力 第二产程重要辅助力量 第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出肛提肌收缩力 第二产程协助胎头内旋转 仰伸及娩出 第三产程协助胎盘娩出 产道 胎儿娩出的通道 产道是胎儿娩出的通道 分为骨产道 真骨盆 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度 软产道两部分 子宫下段 宫颈 阴道和盆底软组织构成的弯曲通道子宫下段形成 宫颈的变化 骨盆底 阴道和会阴的变化 胎儿 胎儿大小 胎位及有无畸形 胎儿大小 决定分娩难易的重要因素之一胎头颅骨 由两块顶骨 额骨 颞骨及一块枕骨构成 颅骨间缝隙为颅缝 包括矢状缝 冠状缝 人字缝 颞缝 额缝 颅缝交界处较大空隙为囟门 有前囟 大囟门 及后囟 小囟门 精神心理因素 分娩是持续而强烈的应激 分娩是生理现象 又是持久而强烈的应激源产妇情绪改变 心率加快 呼吸急促 肺内气体交换不足 子宫收缩乏力 产程延长 产妇体力消耗过多 神经内分泌发生变化 胎儿窘迫耐心安慰 鼓励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术开展陪伴分娩 doula制度 枕先露分娩机制 衔接 engagement 下降 descent 俯屈 flexion 内旋转 internalrotation 仰伸 extention 复位 restitution 及外旋转 externalrotation 胎儿娩出 先兆临产 假临产 falselabor 胎儿下降感 lightening 见红 show 临产的诊断 规律且逐渐增强的子宫收缩 持续30秒或以上 间歇5 6分钟同时伴进行性宫颈管消失 宫口扩张和胎先露部下降 总产程及产程分期 总产程 totalstageoflabor 即分娩全过程 第一产程 firststageoflabor 宫颈扩张期 初产妇11 12小时 经产妇6 8小时 第二产程 secondstageoflabor 胎儿娩出期 初产妇不超过2小时 经产妇不超过1小时 第三产程 thirdstageoflabor 胎盘娩出期 不超过30分钟 第一产程处理 第一产程观察及处理 规律宫缩 产程开始时 出现伴有疼痛的子宫收缩 习称 阵痛 宫口扩张 临产后规律宫缩的结果胎头下降程度 决定能否经阴道分娩的重要观察项目胎膜破裂 羊膜腔内压力增加到一定程度时 前羊水囊胎膜自然破裂 多发生在宫口近开全时 1 子宫收缩 产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性 持续时间 间歇时间 强度 注意子宫形状 压痛 及时发现先兆子宫破裂前驱症状 胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标 但因是仪器 会因一些因素影响其准确性 临产开始时30 5 6 强度较弱25 30mmhg随着产程进展 50 60 2 3 强度增强40 60mmhg 宫口近开全时1 1 2 第二产程强度可达到100 150mmhg 2 胎心 胎心监测是产程中极重要的观察指标 120 160次 分 潜伏期 1 2小时听取胎心一次并记录 每次听诊1分钟 在宫缩间歇期 活跃期 一次宫缩后 至少30分钟一次并记录 第二产程 10 15分钟一次并记录 对于有高危的孕妇或胎儿 使用持续胎心监护 第一产程15分钟记录一次 第二产程5分钟记录一次 有特殊情况随时记录 3 宫口扩张及胎头下降 宫口扩张曲线 将第一产程分为潜伏期和活跃期 潜伏期 出现规律宫缩至宫口扩张3cm 平均8小时 最大时限16小时活跃期 宫口扩张3cm 10cm 需4小时 最大时限为8小时 活跃期又分为3期 加速期 宫口扩张3cm至4cm 约需1小时30分钟 最大加速期 宫口扩张4cm至9cm 约需2小时 减速期 宫口扩张9cm至10cm 约需30分钟 胎头下降曲线 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度 五分法 坐骨棘水平为 0 水平以上为 水平以下为 先露为 5时在阴道口可以看到胎头 潜伏期胎头下降不明显 活跃期胎头下降加快 平均0 86cm h 4 胎膜破裂 立即听胎心 观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间 5 精神安慰 孕妇精神状态密切关系到宫缩和产程进展 助产士应耐心讲解分娩是生理过程 指导掌握有效的呼吸技术和躯体放松技术 开展家庭式产房 允许家人丈夫或有经验的人员陪伴分娩 doula制度 精神上的鼓励 心理上的安慰 体力上的支持 消除其紧张焦虑情绪 取得孕妇信任 使之与助产士密切合作 以便能顺利安全度过分娩全过程 6 血压 产程中每隔4小时测量一次并记录 初次评估须有血压记录情况 若有血压升高孕妇 根据其情况增加测量次数并询问自觉症状妊高症孕妇根据妊高症护理常规测量血压 7 饮食与活动 鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分鼓励自由体位和病室活动临产早期 无特殊情况 孕妇不需卧床采取孕妇自觉的舒适卧位 尽量减少长时间仰卧位 8 排尿与排便 鼓励每2 4小时排尿一次 避免膀胱充盈影响宫缩及胎先露下降情况 肥皂水灌肠 初产妇 4cm 经产妇 2cm 无禁忌症者 9 肛门检查 内容 宫颈软硬度 薄厚 宫口扩张情况 是否破膜 骨盆大小 确定胎方位及胎先露情况 潜伏期2 4小时一次 活跃期每小时一次并记录 经产妇 宫缩频 强者根据情况间隔缩短 10 阴道检查 在需要获取有用信息时做阴道检查 适用于肛查不清 宫口扩张及胎头下降程度不明 疑有脐带先露或脐带脱垂 轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者 阴道检查的内容1 羊水 胎膜破裂后立即听取胎心 观察液体颜色 性质 量 是否有胎脂 胎粪 2 宫颈 了解宫颈软硬度 长度 扩张情况及宫颈相对于先露部和阴道的位置 3 先露部 确定先露部 最好能同时确定胎方位 4 胎头位置 先露部进入产道下降的程度 如果胎头骨盆中位置较高 坐骨棘水平以上 应测试宫底压力对胎头下降的影响 5 骨盆结构 重新检查对角径 坐骨棘 骨盆侧壁和骶骨 判断骨盆是否宽敞 第二产程观察及处理 未破膜者人工破膜产妇有排便感 不自主地向下屏气胎头拨露胎头着冠胎头 肩和胎体相继娩出 产程观察与处理 密切监测胎心 每10 15分钟听一次胎心 发现胎心减慢 立即行阴道检查 尽快结束分娩指导产妇屏气 产妇正确反复的屏气动作 能加速产程进展接产准备 初产妇宫口开全 经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时 作好接产准备 接产 会阴撕裂诱因 会阴水肿 会阴过紧缺乏弹性 耻骨弓过低 胎儿过大 胎儿娩出过快接产要领 保护会阴并协助胎头俯屈 让胎头以最小径线 枕下前囟径 在宫缩间歇时缓慢通过阴道口接产步骤 正确掌握分娩机转 按接产操作规程娩出 会阴切开 会阴切开指征 会阴过紧或胎儿过大 或母儿有病理情况急需结束分娩者会阴切开术包括 会阴后 侧切开术会阴正中切开术 第三产程观察及处理 胎盘剥离征象 宫体变硬呈球形 宫底升高达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时 宫体上升而外露的脐带不再回缩 协助胎盘娩出 胎盘于胎儿娩出后5 15分钟自然娩出 注意胎盘剥离征象 如无不要过早压迫子宫和牵拉脐带 以免胎盘剥离不全或残留 检查胎盘胎膜 若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫若仅有少许胎膜残留 可给予子宫收缩剂待其自然排出检查软产道预防产后出血 正常分娩出血量多不超过300ml 第四产程观察及处理 胎盘娩出后2小时为第四产程 产妇第四产程产房留观 测体温 脉搏 呼吸 血压 注意保暖 观察宫底高度 收缩强度 按压宫底 压出宫腔积血 观察阴道出血量和性质 注意观察产妇有无便意等自觉症状 即使发现阴道壁血肿及会阴部血肿 关注产妇需要 做好生活护理 做好新生儿早接触早吸吮工作 产程曲线异常 潜伏期延长 临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm 初产妇潜伏期正常约8小时 最大时限16小时 超过16小时称为潜伏期延长 活跃期延长 从宫口扩张3cm开始至宫口开全成为活跃期 初产妇活跃期正常约4小时 最大时限8小时 若超过8小时 而宫口扩张速度初产妇初产妇 1 2cm h 经产妇 1 5cm h 成为活跃期延长 活跃期停滞 进入活跃期后 宫口不再扩张达到2小时以上 成为活跃期停滞 第二产程延长 初产妇超过2小时 经产妇超过1小时尚未分娩 成为第二产程延长 第二产程停滞 第二产程达1小时胎头下降无进展 成为第二产程停滞 胎头下降延缓 活跃期晚期及第二产程 塔头下降速度初产妇 1cm h 经产妇 2cm h 胎头下降停滞 活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1小时以上 滞产 总产程超过24小时 成为滞产 产程延长 影响 孕妇疲乏无力 肠胀气 排尿困难 脱水 酸中毒 低钾血症 膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘 感染 产后出血 新生儿产伤增多 易发生胎儿窘迫 产程延长处理 首先寻找原因 子宫收缩乏力 调整孕妇状态 进食 补充营养水分 纠酸 补钾 补充钙剂 排尿 人工破膜 3cm 无头盆不称 已衔接 应用缩宫素 0 5 缩宫素根据宫缩调节至40 60 2 3 强度50 60mmhg 654 2 地西泮 产道异常 骨产道入口狭窄 临界性狭窄和绝对狭窄 中骨盆狭窄 衔接正常 下降受阻于中骨盆 出口狭窄 第二产程停滞 继发性宫缩乏力 软产道外阴异常 会阴坚韧 外阴水肿 外阴瘢痕阴道异常 横隔 纵隔 阴道囊肿和肿瘤宫颈异常 宫颈外口黏合 宫颈水肿 宫颈 坚韧 宫颈瘢痕 宫颈癌 宫颈肌瘤 子宫下段异常 胎位异常 持续性枕后位 持续性枕横位活跃期可侧卧位 俯卧位 宫缩弱可加强宫缩 推动胎儿内旋转 第二产程胎头达到坐骨棘水平或水平以下 可先行徒手转台位 第三产程预防产后出血 检查软产道 头盆不称 因胎儿过大或胎头位置不正 使胎头不能通过骨盆 使胎头通过骨盆的经线增加 导致胎头大小与骨盆大不相称 换言之 由于胎儿过大或胎头位置异常 俯曲不良或不同程度仰伸 使胎头通过骨盆的经线增加 导致胎头大小与骨盆大小的不相称 持续性枕后位凡在临产后经过充分试产 当分娩以任何方式结束时 不论胎头在骨盆的哪一平面上 胎头枕部仍在母体骨盆的后方者 发生率约4 5 持续性枕横位凡正式临产后经过充分试产 至分娩结束时 不论胎头在骨盆的哪一个平面 胎头仍持续于枕横位者 发生率3 左右 后高直位胎头不屈不俯 以枕额径经骨盆前后径下降 矢状缝位于骨盆入口平面的前后径上 或偏斜角度 15 胎头枕骨位于母体骨盆骶岬前 前不均倾位胎头以前顶骨作为先露部衔接入盆 前顶骨落于耻骨联合后方 使后顶骨架于骶岬上无法入盆 产程曲线异常潜伏期延长 临产开始 宫口3cm超过16小时 潜伏期延长倾向 临产开始后8小时 宫口还未达3cm 活跃期延长 宫口3cm至开全 超过8小时 或宫口扩张速度初产妇 1 2cm h经产妇 1 5cm h活跃期停滞 活跃期宫颈扩张2小时以上无进展 产程曲线异常 第二产程延长第二产程 2小时 初产妇 1小时 经产妇 第二产程停滞第二产程在1小时内胎头无进展者胎头下降延缓活跃期晚期及第二产程 胎头下降速度初产妇 1 h 经产妇 2 h滞产总产程 24小时 异常产程原发性宫缩乏力产程一开始宫缩间歇长 持续短和不规则 宫缩 2次 10min 宫腔压力 15mmhg 宫口不能如期扩张 胎先露不能逐渐下降 继发性宫缩乏力产程开始时 宫缩正常 当产程进展到某一阶段时 子宫收缩力转弱 产程停滞 或进展缓慢 处理顺序一 鉴别真 假临产有规则宫缩伴宫颈扩张及先露下降 或宫缩不规则 经杜冷丁100mg肌注后仍不能抑制宫缩或因宫缩影响产妇正常生活时 均可视为已临产 二 休息 营养 镇静必要时补液纠酸 杜冷丁100mgim 潜伏期 或安定10mgiv 活跃期 三 阴道检查 动态头位评分尤其重视扣分项目头位评分 10分 无催产素用药禁忌症者 可遵循静脉运用催产素低浓度慢速度原则 专人守护 做好记录 每15 30分记录一次胎心 宫缩 药液滴速 浓度及主诉 有条件用药期间应持续胎心监护 催产素滴注1 有下列情况者为催产素滴注禁忌假临产明显头盆不称胎儿宫内窘迫或胎盘功能低下瘢痕子宫子痫前期 重度 症状未稳定者子宫体过度伸展 双胎 羊水过多 巨大儿等 严重心肺功能不全前置胎盘严重宫内感染 催产素滴注2 先破膜后滴注 可加强宫缩并可动态了解羊水性状3 注意宫缩与产程是否同步潜伏期宫缩30 40秒 3 4分活跃期宫缩40 45秒 2 3分第二产程宫缩 60秒 1 2分4 注意产程与先露下降是否同步当宫口5cm时先露应平坐骨棘注意宫颈与先露是否紧贴宫缩时趋势有无下降 5 及时发现 处理胎儿宫内窘迫6 用药观察时间潜伏期不超过4 6小时活跃期不超过1 2小时并再次头位分 催产素滴注 催产素滴注 7 下列情况应立即停用痉挛性宫缩胎心监护有异常者出现过敏反应 催产素滴注8 终止妊娠良好宫缩下 产程无进展破膜后2小时 胎头仍未入盆颅骨明显重叠 1cm 产瘤进行性增大 正常 16 潜伏期活跃期 8 有延长倾向 补液纤酸 有进展 镇静休息 有进展 电子监护 无进展有进展 人工破膜 催产素滴注 无头盆不称无进展 催产素2 无进展 阴道检查 头位评分 有头盆不称剖宫产 潜伏期处理示意图 8 活跃期第二产程延缓或停滞活跃期延缓有进展剖宫产活跃期阻滞前不均倾位 胎头后高直位 阴道检查 持续性枕后位或枕横位 头位评分 无进展 人工破膜 催产素1 2 安定 有进展 宫颈封闭 活跃期延缓或停滞处理示意图 2 第二产程胎儿娩出 延长或停滞颅骨明显重叠 骨质部分 2剖宫产 阴道检查 双顶径平坐骨棘 调整宫缩 阴道助产 第二产程处理示意图 四 几个值得注意的问题 一 镇静剂的选用 防止 安定类急产 安定1 有抗抽搐 松弛骨骼肌和平滑肌以及催眠作用 中枢性肌肉松弛剂 能增强中枢抑制性介质 氨基丁酸的抑制作用 能对抗各种痉挛 中枢神经轻度抑制 减少儿茶酚