多发性肌炎PPT课件.ppt

多发性肌炎治疗现状 多发性肌炎 是一种亚急性至慢性起病表现为对称性肢带肌 颈和咽部肌肉无力为特征的骨骼肌非化脓性炎性疾病 定义 多发性肌炎为一组以肌肉的炎症为特征 常伴有肌纤维变性的临床综合征 如除肌肉炎症外 同时有皮肤损害 则称为皮肌炎 分类 成人多发性肌炎成人皮肌炎儿童及青少年肌炎伴发于结缔组织病的皮肌炎与多肌炎伴发于恶性肿瘤的皮肌炎与多肌炎药物诱发的皮肌炎与多肌炎 分类 Bohan和Pepter5型分类法 型 原发性 典型的特发的多发性肌炎 型 原发性 典型的特发的皮肌炎 型 皮肌炎 或多发性肌炎 伴恶性肿瘤 型 儿童型皮肌炎 或多发性肌炎 伴血管炎 型 多发性肌炎或皮肌炎伴系统性结缔组织病 重叠综合征 流行病学 各年龄组均可发病 似乎在5 14及45 65岁之间有二年发病高峰 有报告女性患者较男性多见 各国之间发病率报道略有差异 以色列报告年发病率为0 218 10万人口 英国11北部为0 3 10万 美国北部尼苏达州罗切斯特市为0 6 10万 而南部的的田纳西州为0 5 10万 黑人女性发病为1 8 10万 中国目前尚缺乏系统的流行病学调查 遗传因素 大多数报告本病为散发 但亦偶有家族性多肌炎及皮肌炎的报告 某些报告认为与HLA组型有一定关系 例如Cumming等 1977 报告成人结缔组织病伴皮肌炎时 HLA B 的频率从正常对照的8 上升至40 单纯的多肌炎时 HLA B8从对照的28 上升至44 Hirsch等 1981 则发现白人的多肌炎HLA B8及HLA DR3频率增高 而黑人则HLA B7及HLA DRW8频率增高 从这些报告可见其结果并不一致 亦提示肌炎及皮肌炎病原上的可能异质性 病因和发病机理 不甚明了 可疑 尚不能完全肯定为自身免疫性疾病 自身免疫性疾病诊断标准 能发现循环抗体 而这种抗体与疾病的活动相关 或者能与靶细胞相结合 即证实这种抗体是真正的原发性致病性抗体 能清楚地识别与抗体直接作用的靶抗原 甚至可以将此种靶抗原纯化分离出来 用此种抗原造成的动物模型 可以产生致病性抗体 此种动物模型的病理学改变 应与人类相对应的的疾病十分相似 临床表现 多肌炎及皮肤炎通常系亚急性发病 但亦可能呈急性或隐潜发病而缺乏可以观察的先驱症状 最早的主诉常是双侧肩胛带肌肉的力弱 除慢性病例外 一般其力弱程度与肌肉萎缩不成比例 在较急性发作的病例 肌肉疼痛或压痛很常见 肌肉疼痛部位上肢较下肢为多见 疾病近一步发展 可发生颈肌力弱及吞咽困难 甚可影响呼吸肌 面肌及眼外肌较少受累 偶可面肩肱及远端肌受累为主 临床表现 约1 3患者可并发皮肤损害 急性期表现为皮下组织水肿伴红斑 部位主要在眶周 口周 颊部及前颈和胸部 以及四肢的伸侧面 典型表现为面部的蝶形斑 随之 这些损害成为瘢痕 色素沉着或皮肤的脱色素斑 心脏损害包括节律失调 房室传导阻滞 束支传导阻滞等 完全的传导阻滞可导致晕厥 甚或采用起搏器 充血性心力衰竭亦非罕见的并发症 G等认为心脏的受累 并非疾病的发展严重的证据 任何阶段均可出现 临床表现 肺部可并发间质性肺炎 肺纤维化 有时可并发食道及胃肠功能低下 导致患者吞咽费力及吸收功能不良 即使不合并硬皮病 也有一些出现R现象 约25 50 可有关节疼痛 辅助检查 最有帮助的当属血清中的肌肉酶 肌酸激酶 醛缩酶等 肌电图及肌肉活检 血清酶 属非特异性 但高低常能反映肌肉病变的严重程度 最有用处的是磷酸肌酸激酶 醛缩酶及谷草转氨酶 当肌纤维变性或其膜受到损害时 这些酶就从肌纤维中释放出来 PMDM的急性期或亚急性期 酶通常升高 而在缓解期 则酶常正常 血清酶 以肌酸激酶最敏感 CPK以三种同功酶形式出现 BB 中枢神经系 MB 心肌 MM 骨骼肌 炎症性肌病时 MB及MM均升高 肌炎时血清的肌红蛋白亦为肌纤维完整与否的一个敏感指标 在某些CPK正常的病人 可发现增高 因此有助于估计疾病的活动程度并指导治疗 血清酶 注意 正常人或PM DM患者 血清中肌红蛋白上午9时最高 最高与最低水平之间差距可达21 66 因而取样及判定均需注意到时间因素 肌电图 主要特征性变化为多灶性肌原性改变合并自发电位 亦即表现为运动单元电位的时限缩短 电压减低 多相电位的百分率增加 可见到异常的自发电位如纤颤电位 正尖波等 约10 患者肌电图可正常 可能和肌肉炎症性改变的多灶性有关 因此多块肉及多部位检查可提高诊断阳性率 肌电图 定量肌电图发现自发电位常代表疾病活动性的一个有意义的指标 最好在血清酶学检查之后 部位亦不应是准备作肌肉活检的部位 以免针电极对肌肉组织的损伤造成病理判断上的困难 肌活检 开放式活检 可以获得较大块的标本 较具有代表性 针吸活检 便于患者接受 易于多部位多次数活检 病理改变 光镜 节段性肌肉坏死 再生 单核细胞浸润 血管周围及束间 伴发或不伴发束周肌萎缩 常见单个肌纤维坏死 一些非坏死性肌纤维有T细胞和巨噬细胞浸润 不同临床亚型的病例组织学差异颇大 急性爆发性病例炎症改变反而不明显或没有炎症细胞浸润 亚急性和慢性患者最特征的是束周萎缩 晚期肌纤维破坏消失完全被纤维组织取代 但脂肪组织取代者少见 病理改变 电镜 非特异性的 灶性肌原纤维崩解 Z线水纹状 异常线粒体和肌质网等 特征性病变 淋巴细胞紧贴在肌浆膜上 认为这是淋巴细胞介导的免役机制引起肌纤维的损害 某些病例出现特有的形态结构 纤维和血管内皮细胞中类结晶包涵体和病毒样包涵体结构 诊断 诊断标准多采用Hudgson等 1984 所修改的Bohan等于1975年提出的标准 1 进行性 对称性的近端肢带肌及颈屈肌力弱 肌力弱的进展常超过数周或数月 伴发或不伴发肌肉疼痛 伴发或不伴发皮肤损害 2 血清肌酶谱升高尤其CPK的升高 3 多灶性肌病性肌电图改变 低电压 短时限 多相运动单元电位 伴有或不伴有插入电位的延长或自发电位 诊断 4 肌肉活检显示 节段性肌肉坏死 再生 单核细胞浸润 血管周围及束间 伴发或不伴发束周肌萎缩 上述4条标准全部符合可肯定诊断 不合并皮肤损害者为多发性肌炎 合并皮肤损害者为皮肌炎 3条符合者为可能诊断 2条符合者为可疑诊断 1条者不能诊断 诊断后应进一步区分亚型 鉴别诊断 激素性肌病 在应用大剂量激素时有可能发生 力弱常隐渐发生 近端为重 常先累及下肢的骨盆带 可有肌肉疼痛 易合并骨折 血清酶常正常 EMG很少见PM时的纤颤电位有助于鉴别 包涵体肌炎 可符合Bohan的诊断标准 对激素无良好反应 酶中度增高2 7倍 电镜发现胞浆内或核内包涵体 治疗 公认首选糖皮质激素 多数主张采用半衰期短的药物 初起时采用较大剂量 例如成年型PM60 80 日强的松 6 8周后可渐减至40 60 再维持应用约3月左右可逐渐减至维持量 第一年维持量约10 15 日 第二年可少于10 日 或隔日疗法 大剂量激素6 8周无效时给予免疫抑制剂 急性期及特别严重的病例初大剂量甲泼尼龙冲击疗法 1滴注2小时以上 连续3天 治疗 激素治疗失败的可能原因 初始剂