脑出血PPT课件.ppt

脑出血 徐梦云 颅内出血 脑实质出血分创伤性和非创伤性 非创伤性脑出血 包括 高血压 动脉瘤 血管畸形和脑梗死或脑栓塞后在关注所致的出血性脑梗死等 其中以高血压性脑出血 hypertensiveintracerebralhemorrhage 最常见 一 高血压性脑出血 病理与临床微小动脉瘤 玻璃样变性80 发生在大脑半球 以基底节区 丘脑最常见 20 在小脑 脑干和脑叶病理分期急性期 1周内 吸收期 第2周 2月 囊变期 2月 高血压脑出血常见于下列部位 外囊 壳核 35 50 内囊 丘脑 10 15 桥脑中央 10 15 小脑 10 30 皮层下白质 少数 例如在额叶 颞叶及枕叶的极区 脑深部基底节 丘脑等部位的血供主要由大脑中动脉及大脑前动脉的深部穿透支供应 这些细小的穿透动脉呈垂直方向从主干分出 容易受血压波动的影响形成微型动脉瘤而破裂出血 微型动脉瘤的形成和高血压有密切联系 此外 高血压也造成小动脉硬化 导致坏死性血管变性引发出血 临床表现 特点 多见于50岁以上高血压病人 常在白天活动 或在过分兴奋或情绪激动时发病 脑出血发生前常无预感 个别人在出血前数小时有短暂的手脚行动不便 言语含糊或短暂意识模糊 绝大部分病人突然起病 在数分钟到数小时内病情发展到高峰 壳核出血 35 50 为最常见出血部位 大的壳核出血病人在数分钟到数小时内出现嗜睡或进入昏迷 当血肿扩大并累及到内囊时 会出现病灶对侧偏瘫及中枢性面瘫 同向偏盲和两眼向病灶同向凝视 不能看向偏瘫侧 丘脑出血 10 15 发病早期常有意识丧失 但在清醒者常可发现对侧偏身感觉障碍早于对侧偏瘫 常伴有对侧同向偏盲 丘脑出血可造成两眼向上凝视障碍 但不会出现两眼侧向凝视障碍 这是和壳核出血的鉴别点 桥脑出血 10 15 起病即出现昏迷 一侧少量桥脑出血可出现偏瘫 但多数累及两侧桥脑 除深昏迷外 双侧瞳孔针尖般缩小 但对光反应存在 四肢瘫痪或呈去脑强直 伴中枢性高热及呼吸困难 预后很差 小脑出血 10 30 突然发病 通常神志清楚 首发症状为后枕部痛 伴严重的反复呕吐及眩晕 继之行走不稳或不能行走 手部动作笨拙等共济失调症状 神经系统检查可发现眼球震颤 共济失调等小脑体征 通常肢体瘫痪症状不明显 也无浅感觉障碍 随着病情进展 当血肿增大压迫脑干或破入第四脑室 可引起对侧偏瘫及枕大孔疝 病人很快进入昏迷 呼吸不规则或停止 因些 凡拟为小脑出血或有可能者应尽快作头颅MRI予以证实 并积极进行手术治疗之 影像学表现 CT CT 可反映脑内血肿形成 吸收 囊变三个阶段的病理演变过程平扫 急性期圆形或卵圆形高密度灶 边界清楚 密度均匀 CT值50 80Hu 外周可见一圈低密度水肿带围绕占位效应 脑池 沟 脑室受压 中线结构移位 明显时可产生脑疝多为单发 偶尔多发 壳核最常见 其次为丘脑血肿可破入脑室内或蛛网膜下腔 吸收期高密度影向心性缩小 融冰征 边缘模糊血肿根据大小 部位和治疗情况可完全吸收一般为2个月囊变期形成囊腔 脑脊液样密度影 局限性脑萎缩偶尔钙化 增强检查急性期不需要增强检查 即使也无强化吸收期 完整或不完整环状强化 3天 2月 原因血脑屏障破坏或毛细血管丰富肉芽组织形成有关 内囊区出血 外侧型较轻 三偏征及病侧凝视内侧型 重型 意识障碍重 丘脑受压征 继而颞叶沟回疝 枕骨大孔疝 桥脑出血 轻 交叉瘫 病侧面 展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫 及病侧凝视重 四肢瘫 去脑强直 针尖样瞳孔 高热 呼吸改变 严重后遗 闭锁 或死亡 小脑出血 后枕部头痛 频繁呕吐眩晕 眼震 小脑性共济运动失调出血量大者 即重型 可突然昏迷去脑强直 桥脑受压枕骨大孔疝表现 高血压脑出血基底节区外侧型 右侧丘脑血肿破入脑室系统2周后血肿吸收 图 左侧丘脑血肿 图 左侧丘脑血肿 图 二 蛛网膜下腔出血 Subarachnoidhemorrahage 颅内血管破裂 血液进入蛛网膜下腔病因动脉瘤破裂 51 高血压 15 血管畸形 6 外伤 蛛网膜下腔出血 SubarachnoidHaemorrhageSAH 原发性SAH 脑表面血管破裂血液直入SA继发性SAH 脑出血穿过脑组质入SA 临床与病理 病因1 颅内动脉瘤破裂占90 以上Willis环分叉2 脑血管畸形大脑前 中动脉皮质支供血区3 高血压脑A硬化4 其它血管病和血液病 病理无菌性脑膜炎脑血管痉挛脑积水血肿压迫临床剧烈头疼 脑膜刺激征 血性脑脊液 影像学表现 CT 脑池 脑沟密度增高 铸型部位 提示出血动脉间接征象脑积水 脑水肿 脑梗死脑内血肿 脑室内血肿 脑疝 创伤性脑出血 颅脑损伤后引起颅内继发性出血 血液积聚在颅腔内达到一定体积 通常幕上出血 20ml 幕下出血 10ml 形成局限性占位性病变 而产生脑受压和颅内压增高的症状 包括硬膜外血肿 硬膜下血肿和脑内血肿 硬膜外血肿 颅内出血积聚于颅骨与硬膜之间 称为硬膜外血肿 病理和临床表现 硬膜外血肿多发于头颅直接损伤部位 常为加速性头颅损伤所致 损伤局部多有骨折 占90 骨折线常越过硬脑膜中动脉或其分支 其血源以动脉性出血为主 也有静脉窦损伤出血或骨折处板障静脉出血 血肿常见于颞 额顶和颞顶部 多不伴有脑实质损伤 因硬膜与颅骨粘连紧密 故血肿的范围较局限典型的临床表现 昏迷 清醒 再昏迷 影像学表现 平片 现在少用 脑血管造影根据对比剂由血管破裂处外溢 脑膜中动脉或上矢状窦受血肿压迫而离开颅骨内板和由于血肿推挤脑血管分支离开颅骨内板 而形成局限性梭形或半月形无血管区等表现可诊断为硬膜外血肿 CT表现形态 急性期呈梭形或双凸透镜形 一般不跨越颅缝 张力高 边界清楚 密度 均匀高密度 CT值约40 100Hu占位效应 轻微 病史摘要 男性 45岁 头部外伤后1小时 受伤后意识丧失 10分钟后清醒 硬膜下血肿 颅内出血积聚于硬脑膜与蛛网膜之间 称为硬膜下血肿 病理和临床表现 常为减速性头外伤所致 无颅骨骨折或骨折仅位于暴力部位 其血源多为脑对冲伤处的静脉 小动脉或由大脑向上矢状窦汇入的桥静脉撕裂出血 硬膜下血肿常与脑挫裂伤同时存在 血肿好发于额 额颞部 居于脑凸面硬膜与蛛网膜之间 由于蛛网膜无张力 与硬脑膜结合不紧密 故血肿范围较广 可掩盖整个大脑半球 急性 亚急性常因皮层动静撕裂引起 多伴有脑挫裂伤 好发于额 颞及大脑凸面 慢性中老年常见 多由于桥静脉断裂所致 临床表现 持续性昏迷 无中间清醒期 影像学表现 平片 脑血管造影可发现颅骨内板下方的无血管区 无血管区在急性与亚急性血肿较广泛 较薄 切线位呈新月状或镰状 表现特殊 慢性硬膜下血肿较厚 多呈梭形或半月形 CT表现部位 硬膜与蛛网膜之间 可跨越颅缝 各期形态 密度 急性 3d以内 新月形 广泛的均匀高密度区 亚急性 4d 21d 新月形 高或混杂或等密度 慢性 3w以上 梭形 高 混杂 等或低密度 占位效应 显著 病史摘要 男性 70岁 头部外伤后2天 现感头痛 伴呕吐 亚急性硬膜下血肿 双侧慢性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿 根据典型的CT表现及临床症状 硬膜下血肿的诊断不难 但双侧等密度的亚急性和慢性硬膜下血肿较为隐蔽 密度变化不明显 而占位效应又互相抵消 故容易漏诊 以下征象可提示硬膜下血肿存在 1 双侧侧脑室对称性变小 体部呈长条状 2 双侧侧脑室前角内聚 夹角变小 呈 兔耳征 3 脑白质变窄塌陷 白质挤压征 4 皮层脑沟消失 2011年内 中国出血性卒中治疗指南 拟修订出版 血压控制推荐意见 如脑出血急性期收缩压 180mmHg或舒张压 100mmHg应予以降压 可静脉使用短效药物 并严密观察血压变化 每隔5 15分钟进行一次血压监测 级推荐 C级证据 目标血压宜在160 90mmHg 级推荐 C级证据 将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg 200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的 级推荐 B级证据 颅高压推荐意见 颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程 从简单的措施开始 如抬高床头 镇痛和镇静 级推荐 D级证据 可使用甘露醇静脉滴注 级推荐 C级证据 必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白 级推荐 B级证据 但不建议长期使用 短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象 级推荐 B级证据 对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流 级推荐 B级证据 尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压 仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用 级推荐 C级证据 外科治疗 手术适应症 脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征 小脑半球血肿量 10ml或蚓部 6ml 血肿破入第四脑室或脑池受压消失 出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者 重症脑室出血导致梗阻性脑积水 脑叶出血 手术禁忌症 脑干出血 大脑深部出血 淀粉样血管病导致脑叶出血不宜手术治疗 多数脑深部出血病例可破入脑室而自发性减压 且手术会造成正常脑组织破坏 护理 绝对卧床休息 病人躁动可用安定禁用吗啡类药物保持呼吸道通畅 防止并发症保持水 电解质平衡及营养支持 急性期24 48h禁食 静脉输液每日控制在1500 2000ml保持功能体位 防止肢体