颅脑损伤ppt课件.ppt

颅脑损伤 1 主要内容 颅脑损伤的概念头皮损伤 头皮血肿 头皮裂伤 头皮撕脱伤颅骨损伤 颅盖骨折 颅底骨折脑损伤 分类 发生机制 原发性脑损伤 继发性脑损伤 开放性脑损伤 处理 2 一 概述 颅脑损伤 craniocerebraltrauma headinjury 是指颅脑在外力的作用下所致的损伤 无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病 可分为头皮损伤 颅骨损伤与脑损伤 其中心问题是脑损伤 发生率次于四肢居第二位 但由于伤及中枢神经系统 其死亡率和致残率都很高 居第一位 3 二 头皮损伤 头皮损伤分为 头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤 4 一 头皮血肿 scalphematoma 头皮各层示意图 头皮血肿多因钝器伤所致 按血肿出现于头皮内的具体层次分为皮下血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 二 头皮损伤 5 二 头皮损伤 1 头皮血肿的临床特点范围质地波动皮下血肿局限硬无帽状腱膜下血肿大软有骨膜下血肿不越颅缝软有 6 2 头皮血肿的处理 小的血肿不需特殊处理 较大的血肿早期可冷敷 无菌穿刺抽吸和加压包扎 感染者切开引流 要考虑到颅骨损伤甚至脑损伤的可能 骨膜下血肿常伴有颅骨骨折 二 头皮损伤 7 二 头皮裂伤 scalplaceration 可由锐器或钝器伤所致 锐器所致伤口平直创缘整齐 多无颅骨损伤 钝器或头部碰撞所致伤口不规则创缘挫伤明显 常伴有颅骨骨折或脑损伤 出血较多 可引起失血性休克 二 头皮损伤 8 头皮裂伤的处理 1 检查伤口深处有无骨折或碎骨片 2 若有脑脊液或脑组织外溢 须按开放性脑损伤处理 3 清创一期缝合时限允许放宽至24小时 二 头皮损伤 9 三 头皮撕脱伤 scalpavulsion 最严重的头皮损伤 因头部皮肤 皮下 帽状腱膜三层连接紧密 发辫受机械力牵拉时大块头皮自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱所致 撕脱面积与受牵扯头发面积相关 可导致失血性或疼痛性休克 较少合并颅骨骨折或脑损伤 二 头皮损伤 10 头皮撕脱伤的处理 处理原则 压迫止血 止痛 防治休克 清创 抗感染 手术方法 头皮瓣复位再植 清创后自体植皮 晚期创面植皮 二 头皮损伤 11 三 颅骨损伤 颅骨骨折 skullfracture 是指受暴力作用所致颅骨结构改变 颅骨骨折的伤者 不一定合并严重的脑损伤 没有颅骨骨折的伤者 可能存在严重的脑损伤 12 颅骨骨折分类按部位 颅盖骨折颅底骨折按骨折形态 线性骨折凹陷形骨折按骨折与外界是否相通 开放性骨折闭和性骨折 13 一 颅盖骨折 按骨折的形式分以下两类 1 线形骨折一般系外力直接作用颅骨所致 可单发或多发 骨折多系内板与外板全层断裂 也可为部分裂开 头颅X线摄片可以确诊 单纯线形骨折一般不需特殊处理 但要警惕合并颅内出血及脑损伤 注意合并症 临床上颞骨骨折易并发硬膜外血肿 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤 气窦处骨折易并发颅内积气 三 颅骨损伤 14 2 凹陷性骨折 好发于额骨及顶骨 骨折全层或仅为内板向颅腔凹陷 临床表现和影响视其部位范围与深度不同 轻者仅为局部压迫 重者损伤局部的脑膜 血管和脑组织 并进而引起颅内血肿 三 颅骨损伤 15 2 凹陷性骨折 1 粉碎性凹陷骨折 多发于成年人 颅骨全层深入或内板深入颅腔 甚至刺破脑膜 脑组织 2 乒乓球样骨折 一般发生在小儿 凹陷之颅骨一般不刺破硬膜 凹陷性骨折诊断X线切线位片 了解凹陷深度 CT显示骨折情况 有无脑损伤 三 颅骨损伤 16 凹陷骨折的手术指征 1 合并脑损伤 大面积骨折片凹陷使颅腔缩小引起颅内压增高 CT示中线移位明显有脑疝可能者 2 引起脑功能障碍 偏瘫 癫痫 失语等 3 凹陷深度 1cm 4 开放性骨折 5 静脉窦处骨折 手术应慎重 导致静脉回流受阻引起颅内高压者 仍应手术治疗 三 颅骨损伤 17 凹陷性骨折手术示意图 三 颅骨损伤 18 凹陷性骨折手术示意图 三 颅骨损伤 19 二 颅底骨折 颅底线型骨折多为颅盖骨折延伸到颅底 诊断主要靠临床表现 根据发生部位分 颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折 三 颅骨损伤 20 三 颅骨损伤 21 三大临床表现 1 脑脊液漏2 迟发性的局部瘀血3 相应的颅神经损伤症状 颅底骨折的临床表现 三 颅骨损伤 22 1 颅前窝骨折 fractureofanteriorfossa 常累及眶顶及筛骨 常伴有鼻出血 脑脊液鼻漏 外伤性颅内积气 球结膜下出血 眼眶周围淤血 熊猫眼 征 损伤嗅 视神经 三 颅骨损伤 23 2 颅中窝骨折 fractureofmiddlefossa 骨折累及蝶骨伴脑膜破裂时 有鼻出血或脑脊夜鼻漏 经蝶窦 骨折累及颞骨岩部伴中耳鼓膜破裂时 脑脊液经外耳道流出 鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出 面听神经 颅神经 易受损 骨折波及颈内动脉海绵窦段时 可形成动静脉瘘而出现搏动性突眼及颅内杂音 骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血 三 颅骨损伤 24 3 颅后窝骨折 fractureofposteriorfossa 骨折累及颞骨岩部后外侧时 伤后1 2日出现乳突部皮下瘀血斑 又称Battle征 骨折在基底部 有枕下淤血肿胀 骨折在枕骨大孔处可有后组颅神经的损害 三 颅骨损伤 25 颅底骨折的诊断 主要依靠临床症状诊断 颅底骨折X线拍片时只有30 50 能显示骨折线 CT扫描对诊断有帮助 三 颅骨损伤 26 颅底骨折的处理 绝大多数颅底骨折本身不需特殊处理 着重观察有无脑损伤 颅底骨折合并脑脊液漏应视为开放性颅脑损伤 脑脊液漏的处理 早期应用抗生素预防感染 体位 半卧位 头偏向一侧 不可堵塞 冲洗 不做腰穿 避免用力咳嗽 打喷嚏和擤涕 如超过一个月仍未停止漏液 可手术修补 颅底骨折的手术指征 视神经管骨折视力减退 疑为骨折片血肿压迫视神经 应在12小时内行视神经管探查减压 脑脊液漏 1月未停止者 可考虑手术修补漏口 三 颅骨损伤 27 四 脑损伤 一 脑损伤的分类按脑组织与外界是否相通 闭合性开放性 头皮 颅骨和硬脑膜均破裂为开放 按脑损伤发生的时间和机制 原发性继发性 28 二 脑损伤的发生机制 1 外力作用于头部 由于颅骨内陷和迅即回弹或骨折引起的脑损伤 这种损伤常发生在着力部位 2 头部遭受外力后的瞬间 脑与颅骨之间的相对运动造成的损伤 这种损伤既可发生在着力部位 也可发生在着力部位的对侧 及对冲伤 29 三 原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤 指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤 主要有脑震荡 脑挫裂伤及原发性脑干损伤等 继发性脑损伤 指受伤一定时间后出现的脑受损病变 主要有脑水肿和颅内血肿 原发性脑损伤继发性脑损伤脑损伤即刻发生伤后一定时间症状体征立即出现一段时间后出现症状体征不继续加重伤后进行性加重手术无需开颅常需开颅预后取决伤势轻重取决于处理是否及时正确 30 1 脑震荡 BrainConcussion 表现为一过性脑功能障碍 无肉眼可见的神经病理改变 显微镜下可见神经组织结构紊乱 临床表现 1 短暂的意识障碍 30分钟 2 逆行性健忘 3 神经系统无阳性体征 CT检查颅内无异常治疗 一般无需特殊治疗 1 卧床休息 注意病情观察 2 对症治疗 镇痛 镇静等 四 脑损伤 31 1 脑震荡 BrainConcussion 表现为一过性脑功能障碍 无肉眼可见的神经病理改变 显微镜下可见神经组织结构紊乱 临床表现 1 短暂的意识障碍 30分钟 2 逆行性健忘 3 在意识障碍期间出现皮肤苍白 出汗 血压 心跳 呼吸 肌张力 各种生理反射迟钝或消失 意识恢复后以上情况消失 可有头痛 头昏 恶心 呕吐等症状 一般在短期内恢复 4 神经系统无阳性体征 CT检查颅内无异常治疗 一般无需特殊治疗 1 卧床休息 注意病情观察 2 对症治疗 镇痛 镇静等 四 脑损伤 32 2 脑挫裂伤 braincontusionsandlacerations 主要是大脑皮层的损伤 好发于额 颞极及其底面 脑挫伤指软脑膜尚完整者 脑裂伤指软脑膜 血管和脑组织同时有破裂 伴有外伤性蛛网膜下腔出血 两者常同时并存 临床上又不易区别 故常合称为脑挫裂伤 四 脑损伤 33 2 脑挫裂伤 braincontusionsandlacerations 病理 脑挫裂伤 脑水肿 3 7天达高峰 血肿 颅内压增高和脑疝 治疗后 水肿消退 1 小伤灶 坏死脑组织液化吸收 胶质增生充填 2 大伤灶 坏死脑组织液化吸收 形成含脑脊液的囊肿和外伤性脑萎缩 3 软脑膜与蛛网膜粘连 外伤性脑积水 4 瘢痕 粘连 囊肿 外伤性癫痫 四 脑损伤 34 2 脑挫裂伤 braincontusionsandlacerations 临床表现 1 意识障碍 伤后立即出现 意识障碍的程度与时间与损伤程度 范围直接相关 2 局灶性症状与体征 有偏瘫 肢体抽搐 失语等 3 头痛与恶心呕吐 4 颅内压增高与脑疝诊断 1 根据临床表现 必要时查腰穿和CT 2 腰穿脑脊液血性 3 CT检查可显示脑挫伤的部位 范围 伤灶表现为低密度区内有散在的点 片状高密度出血灶影 脑水肿程度 低密度影范围 脑受压 中线移位情况 四 脑损伤 35 2 脑挫裂伤 braincontusionsandlacerations 治疗 1 严密观察病情 五查 监测颅内压的变化 2 一般处理 体位 保持呼吸道通畅 营养支持 处理躁动与癫痫 处理高热 脑保护 3 防治脑水肿和脑肿胀 参见IIP的治疗 4 手术治疗 方式 挫裂伤灶清除 内外减压术 指征 a 继发性脑水肿脱水治疗无效b 颅内血肿清除后颅内压无明显缓解 c 挫裂伤灶或血肿清除后病情好转再恶化 影响预后因素 1 脑损伤部位范围程度 2 是否合并脑干 丘脑下部及其他脏器损伤 3 年龄 4 诊治是否正确及时 四 脑损伤 36 3 弥漫性轴突损伤 diffuseaxonalinjury 属惯性力所致的弥漫性脑损伤 由于脑的扭曲变形 脑内产生剪切或牵拉作用 造成大脑半球白质 小脑和脑干广泛性轴索损伤 病理 显微镜下为轴索断裂 出现大量的轴突回缩球 axonalretractionballs 其它组织学改变如小胶质细胞群集 弥漫性非特异性星形细胞增生 Wallerian变性等 四 脑损伤 37 3 弥漫性轴突损伤 diffuseaxonalinjury 临床表现 1 意识障碍 伤后即刻发生长时间 严重意识障碍 损伤级别越高意识障碍越重 一般无伤后清醒期 2 瞳孔和眼球运动改变 部分病人一侧或双侧瞳孔散大 损伤广泛可有双眼对侧凝视和下视 诊断 1 伤后持续昏迷 6h 2 CT MRI小灶性出血或正常 3 颅内压正常但临床状况差 4 伤后无明确脑结构异常的持续植物状态 5 后期弥漫性脑萎缩 6 尸检见特征病理改变 四 脑损伤 38 3 弥漫性轴突损伤 diffuseaxonalinjury 治疗 无特效治疗办法 与脑挫裂伤治疗基本相同 手术与非手术治疗效果争议较大 预后 死亡率可达64 存活病人中植物生存及致残率均较高 死亡原因 脑干功能衰竭 多系统并发症 四 脑损伤 39 4 原发性脑干伤 primarybrain steminjury 临床特征 症状体征伤后立即出现 不伴有颅内压增高 常与弥漫性脑损伤并存 主要表现为 1 意识障碍 伤时立即昏迷 多呈持续性深昏迷 2 瞳孔和眼球运动变化 瞳孔改变多样 多变 对颅神经受损表现 3 锥体束征和去脑强直 早期呈肢体软瘫 以后出现上神经元瘫表现 特征性表现 去脑强直 阵发或持续性 4 生命体征变化 呼吸功能紊乱 呼吸节律不整 抽泣样呼吸 呼吸停止 心血管功能紊乱 血压下降 脉搏细弱 体温变化 中枢性高热 5 消化道症状 可有出血和顽固性呃逆 四 脑损伤 40 4 原发性脑干伤 primarybrain steminjury 诊断 单纯原发脑干损伤少见 与继发性脑干损伤常不易区别 1 CT MRI 后者诊断脑干损伤明显于前者 2 脑干听觉诱发电位治疗及预后 治疗方法基本同脑挫裂伤 死亡率 致残率高 四 脑损伤 41 5 下丘脑损伤 hypothalamusinjury 表现为伤后早期意识和睡眠障碍 高热或低温 尿崩症 水电解质紊乱 消化道出血 急性肺水肿等 诊断 主要依据临床表现 CT及MRI可能见到丘脑下部挫伤或出血影像 治疗 与脑挫裂伤基本相同 特殊症状治疗 尿崩症 垂体后叶素 长效尿崩停 弥凝 消化道出血 a 重在预防b 禁用皮质激素c 制酸药 H2受体和质子泵抑制剂d 全身及局部止血药物 四 脑损伤 42 6 颅内血肿 intracranialhematoma 分类按部位 硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿特殊部位血肿按时间 急性血肿 3天内 亚急性血肿 3天 3周 慢性血肿 3周以上 主要危害 压迫 推移脑组织 引起进行性颅内压增高 形成脑疝 四 脑损伤 43 6 颅内血肿 intracranialhematoma 1 硬脑膜外血肿 epiduralhematoma 发生机制 与颅骨损伤关系密切 骨折或颅骨短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血 板障出血 出血来源 脑膜中动脉 脑膜前动脉 硬脑膜窦 脑膜静脉 板障静脉 以脑膜中动脉最常见 四 脑损伤 44 6 颅内血肿 intracranialhematoma 1 硬脑膜外血肿 epiduralhematoma 临床表现 1 外伤史 2 意识障碍 中间清醒期 lucidinterval 3 瞳孔改变 4 锥体束征 5 生命体征诊断 1 病史 接触力损伤 骨折经过血管沟或静脉窦 意识改变 2 辅助检查 CT 颅骨内板与脑表面之间双凸镜或弓形密度增高影 尚可了解部位 出血量 占位效应情况及有无伴发其他损伤 四 脑损伤 45 6 颅内血肿 intracranialhematoma 1 硬脑膜外血肿 epiduralhematoma 治疗 1 手术治疗 原则上一经确诊即应手术 直接开颅血肿清除 诊断明确者 注意探察硬膜下及脑内 钻孔探查术 病情紧急 无法CT检查者 2 非手术治疗 无明显意识障碍 病情稳定 血 30ml 中线结构移位 1cm 注意病情变化 预后 颅内血肿治疗效果最好者 四 脑损伤 46 6 颅内血肿 intracranialhematoma 2 硬脑膜下血肿 subduralhematoma 指出血积聚于硬脑膜下腔 在颅内血肿中最常见 多属急性或亚急性型 常呈多发性或与别种血肿合并发生 a 急性 亚急性硬脑膜下出血分两型 复合性血肿出血多为脑挫裂伤所致的皮层静脉出血 好发于额极 颞极及其底面 单纯性血肿少见 为桥静脉损伤所致 四 脑损伤 47 a 急性 亚急性硬脑膜下出血 常合并脑挫裂伤 病情多较重 临床表现有 1 意识障碍进行性加深 亚急性可有中间好转 2 颅内压增高症状 头痛 呕吐 意识改变 脑疝体征 3 局灶性体征 根据受累部位 可出现偏瘫 失语 癫痫等 四 脑损伤 48 a 急性 亚急性硬脑膜下出血 诊断 1 较严重头部外伤史 逐渐加重的意识障碍或出现中间清醒期 伴有IIP 2 CT示 颅骨内板与脑表面之间高等密度 等密度或混合密度的新月形 半月形影 多伴有脑挫裂伤和脑受压 治疗 1 治疗原则同硬脑膜外血肿 2 脑挫裂伤的治疗 3 并发症的治疗 四 脑损伤 49 b 慢性硬脑膜下出血 形成机理 好发于50岁以上老人 轻微头外伤或无外伤史 桥静脉损伤出血 缓慢出血并在硬脑膜与蛛网膜之间形成包膜 新生包膜产生活化剂 血肿腔凝血机能减弱 包膜新生毛细血管出血及血浆渗出 3周后形成慢性硬膜下血肿临床表现 1 慢性颅高压症状 2 血肿压迫所致的局灶症状和体征 3 脑萎缩和脑供血不足症状 四 脑损伤 50 b 慢性硬脑膜下出血 诊断 1 老年 轻微外伤 2 症状和体征 3 影像学检查CT示 颅骨内板下低密度新月形 半月形影 少数为高 等或混杂密度 治疗 首选方法为钻孔冲洗引流术 四 脑损伤 51 7 脑内血肿 intracerebralhematoma 有两种类型 1 浅部血肿出血均来自脑挫裂伤灶 血肿位于伤灶附近或伤灶裂口中 常并发硬膜下血肿 2 深部血肿多见于老年人 血肿位于白质深部 脑表面可无明显挫伤 临床表现 以进行性意识障碍加重为主 其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响 由凹陷骨折所致者 可能有中间清醒期 CT检查 在脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影 同时可见血肿周围的低密度水肿区 四 脑损伤 52 8 脑室内出血和血肿 Intraventricularhemorrhageandhematoma 形成机理 多由于脑内血肿破入脑室或外伤导致室管膜下静脉出血 临床表现 1 脑室内血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水 引起急性颅内压增高 使意识障碍更加严重 2 脑室受血液刺激可引起高热等反应 一般缺乏局灶症状或体征 3 CT检查 脑室内有高密度凝血块影或血液与脑脊液混合的中等密度影 四 脑损伤 53 9 迟发性外伤性颅内血肿 delayedtraumaticintracranialhematoma 定义 指伤后首次CT检查时无血肿 而在以后的CT检查中发现了血肿 或在原无血肿的部位发现了新的血肿 时间 24小时之内最常见 四 脑损伤 54 四 开放性脑损伤 定义 指火器伤或非火器伤所致头皮 颅骨 硬脑膜和脑组织与外界相通的创伤 与闭合脑损伤伤因 机制 治疗诊断有所不同 四 脑损伤 55 1 非火器所致开放性脑损伤 1 依受伤原因可有冲击伤和对冲伤 2 创伤局部的异物需彻底清除 3 外伤性癫痫发生率高 四 脑损伤 56 2 火器所致开放性脑损伤 除具有非火器所致开放性脑损伤的特点外 有弹片或弹头所形成的伤道 四 脑损伤 57 五 脑损伤的处理 1 病情观察 1 意识传统意识障碍分为意识清楚 模糊 浅昏迷 昏迷 深昏迷5个级别 Glasgow昏迷评分法简单易行 以睁眼 语言和运动三个方面评分 三者积分表示意识障碍的程度 最高分为15分 表示意识清楚 8分以下为昏迷 最低分为3分 四 脑损伤 58 Glasgow昏迷计分法 四 脑损伤 59 1 病情观察