脑梗死PPT课件.ppt

脑梗死 宁城县医院神经内二科付晓霞 常见类型 脑血栓形成脑栓塞腔隙性梗死分水岭梗死 概念 脑血液供应障碍引起缺血 缺氧 导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化 脑梗死 cerebralinfarction 颈内动脉系统 前循环 脑部的血液供应 眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉大脑前动脉大脑中动脉 脑部的血液供应 椎 基底动脉系统 后循环 小脑后下动脉 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉Willis环 脑血栓形成的好发部位1 颈内动脉起始部和虹吸部 2 大脑中动脉起始部 3 椎动脉及基底动脉中下段 脑梗死最常见的类型是指在脑动脉本身病变的基础上 动脉管壁狭窄 闭塞或血栓形成 在无足够侧支循环的情况下 该动脉供血区域的脑组织发生急性缺血坏死 90 以上的脑血栓形成是在动脉硬化的基础上发生的 动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 一 病因 血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成份和血液流变学改变其他 缺血 缺氧代谢发生改变脑梗塞神经元停止活动 脑梗死 病理 脑梗塞病灶 中心坏死区 脑细胞死亡 及其周围的缺血半暗带 部分存活神经元 脑梗死 病理 颈内 系统椎 基底 系统 二 临床表现 1 颈内动脉闭塞可无症状单眼黑蒙同侧Horner征对侧三偏征失语 体象障碍颈动脉血管杂音 颈内 系统 右侧颈内动脉闭塞 2 大脑中动脉闭塞主干闭塞 三偏 凝视 失语 意识障碍皮层支闭塞 上部分支闭塞 下肢瘫痪较上肢轻 下部分支闭塞 Wernicke失语深穿支闭塞 三偏 均等性瘫 底节性失语 大脑右侧中动脉区梗死 T2WI和DWI 右侧大脑中动脉皮质支和内外侧支豆纹动脉供应区高信号MRA TOF 右侧大脑中动脉全程闭塞 3 大脑前动脉闭塞主干闭塞 分出前交通动脉前 可无症状 或额叶受损表现远端闭塞 分出前交通动脉后 下肢瘫较上肢重 尿失禁 精神症状 强握反射皮层支闭塞 下肢单瘫 共济失调 强握反射 精神症状深穿支闭塞 面舌瘫 上肢近端轻瘫 大脑前动脉梗死 眩晕平衡失调共济失调吞咽困难构音障碍病侧动眼N麻痹偏盲视力 对侧偏瘫 椎 基底 系统 1 大脑后动脉血栓形成单侧皮层支闭塞 同向偏盲 失读 失认 命名性失语双侧皮层支闭塞 皮层盲 视幻觉 面容失认症脚间支闭塞 中脑受损表现深穿支闭塞 红核 丘脑受损表现 左大脑后动脉皮质区梗死 中脑梗死 2 椎动脉血栓形成 若通过对侧两侧椎动脉粗细差别不大 当一侧闭塞时 通过对侧椎动脉的代偿作用 可以无明显症状 约10 的患者一侧椎动脉细小 脑干仅由另一侧椎动脉供血 此时供血动脉闭塞引起的病变范围 等同于基底动脉或双侧椎动脉阻塞后的梗死区域 症状较为严重 延髓背外侧综合症 Wallenbergsyndrome 小脑后下动脉或椎动脉闭塞眩晕 呕吐 眼震球麻痹共济失调Horner征交叉性感觉障碍 3 基底动脉血栓形成 基底动脉主干闭塞眩晕 恶心 呕吐及眼球震颤 复视 构音障碍 吞咽困难及共济失调等 病情进展迅速而出现球麻痹 四肢瘫 昏迷 并导致死亡 基底动脉分支的闭塞各种临床综合征如 闭锁综合征基底动脉尖综合征 闭锁综合征 脑桥基底部双侧梗死主要表现 双侧面瘫 球麻痹 四肢瘫 不能讲话 但患者意识清楚 能随意睁闭眼 可通过睁闭眼或眼球的垂直运动来表达自己的意愿 闭锁综合征 基底动脉尖综合症 基底动脉尖端分出两对动脉 大脑后动脉和小脑上动脉供血区域 中脑 丘脑 小脑上部 颞叶内侧和枕叶临床表现 眼球运动障碍 瞳孔异常 觉醒和行为障碍 可伴有记忆力丧失 对侧偏盲或皮质盲 少数患者可出现大脑脚幻觉 基底动脉尖综合症 一 一般检查血 尿常规血糖血脂肾功能离子肝功能凝血四项等 心电图 三 辅助检查 头颅CT是最常用的检查24 48小时后出现低密度改变 对小的超早期皮质或皮质下梗死 特别是后颅窝病变脑干和小脑不太敏感 头颅MRIT1 T2Flair检查可以清晰地显示缺血性梗死 脑干和小脑梗死 但对发病最初几小时内的脑梗死不敏感 DWI可以早期 发病2小时内 显示缺血组织的大小 部位 甚至可显示皮质下 脑干和小脑的小梗死灶 二 CTMRI 三 脑血管检查 TCD 可检查颅内血流 微栓子及监测治疗效果颈部血管超声 发现颅外颈部血管病变 特别是狭窄和斑块很有帮助MRA CTA 无创性血管成像 提供有关血管闭塞或狭窄的信息 MRA可显示颅内大血管近端闭塞和狭窄 但对远端或分支显示不清DSA 准确性最高仍是当前血管病变检查的金标准但有创和有一定风险 CTA MRA DSA 四 脑灌注检查和脑功能评定 目前临床上较常用的脑灌注检查方法有多模式MRI PWI 多模式CT CTP SPECT和PET等 脑功能评定主要包括功能磁共振 脑电图等对认知功能及情感状态等特殊脑功能的检查方法 四 诊断要点 中老年患者 多有相关危险因素 发病前可有TIA 安静休息时发病较多 迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上 症状可在数小时或数日内逐渐加重 多数患者意识清楚 但偏瘫 失语等神经系统局灶体征明显 头颅CT早期正常 24 48消失后出现低密度灶 四 诊断要点 要点鉴别诊断 1 脑出血 发病更急 数分钟或数小时达峰 常有颅内压增高症状 意识障碍 血压增高明显 但大面积脑梗死和脑出血 轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似 头颅CT鉴别 2 脑栓塞 起病急骤 数秒钟 数分钟达高峰 常有心脏病史 特别是房颤 细菌性心内膜炎 心梗或其他栓子来源 3 颅内占位某些硬膜下血肿 颅内肿瘤 脑脓肿等发病也较快 出现偏瘫等症状及体征 需与本病鉴别 行头颅CT或MRI鉴别 五 鉴别诊断 尽早恢复脑缺血区的血液供应防治缺血性脑水肿预防和治疗并发症早期给予系统化和个体化康复治疗 六 脑梗死 治疗原则 一般治疗 血压 缺血性卒中急性期血压升高通常不需特殊处理收缩压 220mmHg或舒张压 120mmHg及平均动脉压 130mmHg时 适当降压治疗如果出现持续性的低血压 收缩压 90mmHg 需首先补充血容量和增加心输出量急性期过后 4周 如患者可耐受 尽可能控制在140 90mmHg以下 控制血糖 糖尿病是脑血管病重要的危险因素 型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍 1 有心脑血管病危险因素的人应定期检测血糖 必要时测定糖化血红蛋白 HbAlc 和糖化血浆白蛋白 2 糖尿病患者应首先控制饮食 加强体育锻炼 2 3个月血糖控制仍不满意者 应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗 3 更应积极治疗高血压 控制体重和降低胆固醇水平 血糖 糖尿病和应激均可升高血糖 当超过11 1mmol L时应立即予以胰岛素治疗 将血糖控制在8 3mmol L以下开始使用胰岛素时应1 2小进监测血糖一次 防止低血糖发生 脑水肿 脑水肿多见于大面积梗死降低颅内压 维持足够脑灌注和预防脑疝发生是治疗的目标 可用20 甘露醇 速尿 甘油果糖和白蛋白等 感染 脑卒中患者 尤其存在意识障碍者 急性期容易发生呼吸道 泌尿系感染经常翻身叩背及防止误吸 预防肺炎尽可能避免插管和留置导管 间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染如发生可根据细菌培养和药敏实验选择敏感抗生素 应激性溃疡 高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡建议常规应用静脉抗溃疡药 H2受体拮抗剂或者质子泵抑制剂 对已发生消化道出血患者 应进行冰盐水洗胃 局部应用止血药 云南白药 凝血酶等 控制体温 由于下丘脑体温调节中枢受损 并发感染或吸收热 脱水致体温增加 可增加脑代谢耗氧及自由基产生 从而增加卒中患者死亡率及致残率应以物理降温为主 必要时予以人工亚冬眠 下肢深静脉血栓 高龄 严重瘫痪和心房纤颤均增加深静脉血栓形成的危险性 增加了发生肺栓塞的风险鼓励患者尽早活动 下肢抬高 避免下肢静脉输液 特殊治疗 超早期溶栓 如果时间窗在3小时之内 筛选患者标准 有溶栓适应症 且患者同意者 可行静脉及动脉内溶栓常用药物为尿激酶和组织型纤溶酶原激活剂 rtPA 溶栓治疗建议 1 对经过严格选择的发病3h内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗 首选rTPA 无条件采用rTPA时 可用尿激酶替代 2 发病3 6h的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗 但选择患者应该更严格 3 对发病3 6h的急性缺血性脑卒中患者 在有经验和有条件的单位 可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究 4 基底动脉血栓形成溶栓时间窗和适应证可以适当放宽 5 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果 且会增加再灌注损伤和出血并发症 不宜溶栓 恢复期患者应禁用溶栓治疗 抗血小板聚集治疗建议 多数无禁忌证的未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时之内服用阿司匹林100 325mg d 或者口服75mg d氯吡格雷溶栓患者应在溶栓24小时后服用阿司匹林推荐剂量阿司匹林150 300mg d 分2次服用 4周后改为预防剂量 抗凝治疗建议 1 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂 2 使用溶栓治疗的患者 不推荐在24小时内使用抗凝剂 3 下列情况无禁忌证 如出血倾向 有严重肝肾疾病 血压 180 100mmHg 时 可考虑选择性使用抗凝剂 心源性梗死 如人工瓣膜 心房纤颤 心肌梗死伴附壁血栓 左心房血栓形成等 患者 容易复发卒中 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 活性蛋白C抵抗等易栓症患者 症状性颅外夹层动脉瘤患者 颅内外动脉狭窄患者 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞 降纤治疗建议 1 脑梗死早期 特别是12小时以内 可选用降纤治疗 高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗 2 应严格掌握适应证 禁忌证 3 常用药物 巴曲酶 降纤酶 其他降纤制剂 如蚓激酶 蕲蛇酶等 其他治疗 脑保护治疗包括自由基清除剂 依达拉奉 阿片受体阻断剂 通过降低脑代谢 干预缺血引发细胞毒性机制减轻缺血性脑损伤外科治疗大脑半球动脉主干造成的脑梗死