海南省异地就医结算.doc

海南省异地就医结算实用手册目 录第一部 异地就医结算相关知识问答第二部 异地就医结算业务经办第三部 海南省基本医疗保险异地就医结算操作规程（试行）第四部 申报和报销应准备的材料和相应表格第一部分异地就医结算相关知识问答一、 什么是异地就医？异地就医是指基本医疗保险参保人员在参保统筹地区（参保地）以外的其他统筹地区（就医地）定点医疗机构就医的行为。二、 哪些人可申请办理异地就医结算？（一） 按照规定办理了异地安置手续的退休人员；（二） 在参保所在地居住6个月以上的退休人员和公派3个月以上的从业人员；（三） 经参保地医疗保险经办机构批准转诊的人员。三、 什么是省内跨市县就医结算和省际异地就医结算？根据参保异地就医的范围不同，异地就医结算分为省内跨市县就医结算和省际异地就医结算。省内跨市县就医结算：各市县社保经办机构经省异地就医结算经办部门与省内异地定点医疗机构统一签订异地就医结算服务协议，经省异地就医结算中心系统平台开展异地就医服务业务。参保人员在省内定点医疗机构就医时，由参保地社保经办机构按本省医疗保险待遇标准与定点医疗机构直接结算统筹费用。省际异地就医结算：省人力资源和社会保障行政部门与其他省、自治区、直辖市人力资源和社会保障行政部门在友好协商的基础上签订异地就医结算合作协议。省内各市县社保经办机构经省异地就医结算中心系统平台，与其他省、自治区、直辖市或其他所辖统筹地区医疗保险经办机构开展异地就医结算工作。结算模式由省内异地就医结算经办机构（定点医疗机构）协议商定。省内各市县社保经办机构应确保上传异地就医结算中心系统平台各项信息的实时性和准确性。参保人员在尚未建立异地就医结算合作关系的省外统筹地区就医的，仍按海南省城镇从业人员基本医疗保险条例及海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则有关规定进行结算。 四、发生了省内跨市县就医，如何办理结算手续？省保人员在省内定点医疗机构就医，省内异地安置人员需持身份证、医疗保险证进行入院登记、办理住院手续。医疗费中应由统筹基金支付的医疗费用，由定点医疗机构记账，参保人出院时直接结算。五、发生了省际异地就医，如何办理结算手续？省外异地安置、工作的参保人员，需持本人医疗保险证、基本医疗保险参保人员省际异地就医结算申请表（转诊人员还需持转诊审批表）等相关资料，向参保地社保经办机构提出异地就医结算申请，经医保地申报经办机构审批后。到就医地医疗保险经办机构登记备案。六、办理异地就医结算需要哪些材料本人身份证、医疗证、异地就医证、基本医疗保险参保人员异地就医结算申请单或转诊审批表。 七、全国有哪些地方的参保人在海南能办理异地就医结算？只有与我省社保经办机构签订了异地就医结算经办合作协议的省市、医院才能办理异地就医。省社会保险经办机构与其他省、自治区、直辖市医保经办机构或定点医疗机构，在友好协商的基础上签订异地就医结算合作协议，结算模式由省异地就医结算经办机构协议商定，经省异地就医结算系统平台开展异地就医结算业务。异地就医参保人信息由异地就医结算经办部门统一管理。 八、哪些省市与我省签订了异地就医经办协议或框架协议？截止到2012年底共13个省市20个统筹地区：广西壮族自治区区本级、贵州省省本级、陕西省省本级、黑龙江省省本级、吉林省省本级、内蒙古自治区区本级、陕西省省本级、青海省省本级、甘肃省省本级、宁夏回族自治区区本级、天津市市本级、广州市市本级、南宁市市本级、柳州市市本级、桂林市市本级、伊春市市本级、佳木斯市市本级、大庆市市本级、长春市市本级、沈阳市市本级。其中：贵州省、黑龙江省为单向，我省参保人员尚不能在对方医院就医结算。九、我省内签订了异地就医结算协议的定点医院有哪些？（一）三级甲等医院（8家）：省人民医院、海南医学院附属医院、省农垦总局医院、省中医院、解放军第一八七医院、海口市人民医院、解放军总医院海南分院、三亚农垦医院。（二）二级医院（43家）：省干部疗养医院、省安宁医院、海南眼科医院、省第二人民医院、海口市中医院、海口市琼山区人民医院、府城医院、三亚市人民医院、三亚市中医院、解放军第四二五医院、文昌市人民医院、文昌市中医院、儋州市人民医院、儋州市中医院、农垦那大医院、琼海市人民医院、琼海市中医院、万宁市人民医院、万宁市中医院、五指山市中医院、东方医院、东方市人民医院、东方市中医院、定安县人民医院、定安县中医院、陵水县人民医院、陵水县中医院、屯昌县人民医院、屯昌县中医院、琼中县人民医院、琼中县中医院、保亭县人民医院、白沙县人民医院、昌江县人民医院、昌江县第二人民医院、昌江县中医院、乐东县人民医院、乐东县中医院、临高县人民医院、临高县中医院、澄迈县人民医院、澄迈县中医院、海南天来泉康复疗养院。十、如何查询异地就医人员信息？异地就医人员信息由省异地就医结算经办部门统一管理。参保人申请省外异地就医结算，其信息由参保地医保经办机构登陆省异地就医结算系统平台，录入、复核及变更维护，经省异地就医结算经办部门确认，为省外定点医疗机构提供实时有效信息。登陆省社保局门户网站：，可实时查询异地就医人员信息。十一、异地就医的审核与结算如何进行？（一）定点医疗机构将就医信息上传到省异地就医结算系统平台由各地进行直接结算。（二）参保地医保经办机构对该就医信息按本地待遇标准进行复核，省异地就医结算经办部门根据复核结算，省异地就医结算经办部门根据复核结果向定点医疗机构支付医疗费用。（三）定点医疗机构每月向省异地就医结算经办部门提供医疗费用明细表及汇总表；省异地就医结算经办部门每月向参保地经办机构提供复核后的汇总表，参保地医保经办机构根据汇总表向省异地就医结算经办部门支付医疗费用。十二、我省的异地就医结算模式分有哪些？海南医保异地结算采取三种结算模式：就医地结算模式、参保地就算模式、点对点式就算模式。十三、在其他省份就医时，医保待遇该如何计算？根据人力资源和社会保障部门通知要求，原则上参保人员在异地就医时，其医保待遇享受参保地的标准。目前我省的异地就医结算工作操作上基本遵循此原则。第二部分异地就医结算业务经办省异地就医结算经办部门分别与省内各地医保经办机构和省内各定点医疗机构签订经办与服务互认的异地就医结算合作协议，经省信息交换平台开展跨市县或异地就医结算业务。异地就医人员由省异地就医结算经办部门归类管理。省异地就医结算经办部门与其他省、自治区、直辖市医保经办机构或定点医疗机构，在友好协商的基础上签订异地就医结算合作经办协议，经省异地就医结算系统平台开展异地就医结算业务。参保人可选择在省内异地定点医疗机构就医结算；申请省外异地就医结算时，由参保地医保经办机构核准，变更信息至省信息交换平台或省异地就医结算系统平台，确认参保人信息；参保人基本信息发生变化时，参保地医保经办机构及时变更维护。审核与费用拨付：（一）省内参保人跨市县就医：定点医疗机构将就医信息上传到省信息交换平台进行直接结算；参保地医保经办机构对就医信息进行审核，省异地就医结算经办部门根据审核结果向定点医疗机构支付医疗费用。定点医疗机构每月向省异地就医结算经办部门提供医疗费用明细表及汇总表；省异地就医结算经办部门每月向参保地医保经办机构提供审核汇总表，申拨相应医疗费用。（二）省内参保人省外就医：（1）参保人省外就医，就医信息上传到省异地就医就算系统平台，由参保地医保经办机构按参保地标准进行审核结算。（2）省外协议机构向省异地就医结算经办部门核实后，划拨相应医疗费用；（3）省异地就医结算经办部门向各参保地医保经办机构提供医疗费用明细表及汇总表，申拨相应医疗费用。（三）省外参保人本省就医：就医地结算模式：省外参保人在本省就医时，省内定点医疗机构通过省异地就医结算系统平台确认其信息。出院时，其就医信息上传省异地就医结算系统平台，直接按参保地的结算标准及海南省基本医疗保险药品目录、医疗服务设施范围、诊疗项目及价格标准结算，与参保人即时结算。参保地就算模式：省外参保地在海南就医时，省内定点医疗机构通过省异地就医结算系统平台确认其信息。出院时，其就医信息上传省异地就医结算系统平台；参保地医保经办机构获取就医信息，按参保地的结算办法审核结算，给回结果，省内定点医疗机构依据结算结果与参保人直接结算。省内定点医疗机构每月向省异地就医结算经办部门提供医疗费用明细表及汇总表，经省异地就医结算经办部门核实后向参保地医保经办机构申拨相应申拨相应医疗费用。第三部分海南省基本医疗保险异地就医结算操作规程（试行）第一章 总 则第一条 为了进一步提高基本医疗保险管理服务工作，方便参保人员异地就医规范异地就医结算，方便参保人员异地就医规范异地就医结算，根据海南省城镇从业人员基本医疗保险条例、海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则及海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算服务工作实施办法等向光规定，制定本规程。第二条 本规程试用于省内参保人异地就医结算、省内参保人省外异地就医结算、省外参保人本省就医结算。本规程所称省异地就医结算经办部门，指海南省社会保险事业局异地就医结算经办部门；省异地就医结算系统平台，指海南省社会保险事业局就医结算系统平台。第二章 省内参保人跨市县就医结算 第三条 【协议签订】省社会保险经办机构分别与省内各地社保经办机构和省内各定点医疗机构签订异地就医结算服务协议，经省异地就医结算平台开展异地就医结算业务。异地就医人员信息由省异地就医结算经办部门统一管理。查询信息科登陆社保局门户网站。第四条 【信息确认及维护】参保人在参保，参地医保经办机构申请异地就医结算，参保地医保经办机构核准后，将信息登陆至省异地就医结算系统平台；定点医疗机构登陆或连接省异地就医结算系统平台，通过身份证和医疗证确认参保人信息；异地参保人基本信息发生变化时，参保地医保经办机构及时登陆省异地就医结算系统平台变更维护。第五条 【审核与结算】（一）定点医疗机构将就医信息上传到省异地就医结算平台由各地进行直接结算；（二）参保地医保经办机构对该就医信息按本地待遇标准进行复核，省异地就医结算经办部门根据复核结果向定点医疗机构支付医疗费用。（三）定点医疗机构每月向省异地就医结算经办部门提供医疗费用明细表及汇总表；省异地就医结算经办部门每月向参保地医保经办机构提供复核后的汇总表，参保地医保经办机构根据汇总表向省异地就算经办部门支付医疗费用。第六条 【经办流程】持身份证、就医证在省异地定点医院就医，即时或直接结算。第三章 省内参保人省外异地就医结算第七条 【协议签订】省社会保险经办机构与其他省市、自治区、直辖市医保经办机构或定点医疗机构，在友好协商的基础上签订异地就医间结算合作协议，结算模式由省异地就医结算经办部门与异地医保经办机构或定点医疗机构协议商定，经省异地就医结算系统平台开展异地就医结算业务。异地就医参保人信息由省异地就医结算部门统一管理。第八条 【信息确认及维护】参保人申请省外异地就医结算，其信息由参保地社保经办机构登陆省异地就医结算系统平台，录入、复核及变更维护，经省异地就医结算经办部门确认，为省外定点医疗机构提供实施有效信息。第九条 【审核与结算】（一）就医地结算模式：参保人异地就医，就医地医保经办机构或定点医疗机构通过省异地就医结算系统平台，确认异地就医参保人信息。出院时，就医费用信息上传到省异地就医结算平台，按海南省结算标准、就医地的基本医疗保险药品目录、医疗服务设施范围、诊疗项目及价格标准进行结算。（二）参保地结算模式：参保人异地就医，就医地参保经办机构或定点医疗机构通过省异地就医结算系统平台，确认异地就医参保人信息。出院时，就医费用上传到省异地就医结算平台，由参保地社保经办机构按海南省医保有关规定审核结算，结果回传异地就医结算系统平台，就医地医保经办机构或定点医疗机构获取结算结果，与参保人结账出院。（三）就医地医保经办机构或定点医疗机构按协议约定向省异地就医结算经办部门提供医疗费用明细表及汇总表，省异地就医结算经办部门提供医疗费用表及汇总表，省异地就医结算经办部门核实后，向就医地医保经办机构或定点医疗机构支付医疗费用；省异地就医结算经办部门定期像个参保地社保经办机构提供医疗费用明细表及汇总表，参保地社保经办机构向省异地就医结算经办部门支付医疗费用。第十条 【经办流程】省内参保人到省外就医，凭以下资料向参保地医保经办机构提出异地就医结算申请：（一）异地安置退休人员：提供医疗证、身份证；（二）基本医疗保险参保人员异地就医结算申请表；（三）驻派人员：提供单位证明、医疗证、身份证、基本医疗保险参保人员异地就医结算申请表；（四）转诊人员：提供身份证、转诊申请表。异地安置退休人员和驻派人员持基本医疗保险参保人员异地就医结算申请表、身份证复印件、1寸相片到就医地医疗保险经办机构登记，办领异地就医证；转诊人员持身份证、转诊审批表到就医地医疗保险经办机构登记；凭异地就医证或转诊审批表及身份证到定点医疗机构就医。第四章 省外参保人本省就医结算 第十一条 【协议签订】省社会保险经办机构与其他省、自治区、直辖市医保经办机构，在友好协商的基础上签订异地就医结算合作协议，结算模式由省异地就医结算经办部门与异地医保经办机构协议商定；省异地就医结算经办部门与省内各定点医疗机构签订异地就医结算服务协议，经省异地就医结算平台开展异地就医结算业务。第十二条 【信息确认及维护】参保人在参保地医保经办机构申请异地就医结算，经参保地医保经办机构核准，将个人信息登陆至省异地就医结算系统平台并实时维护变更。第十三条 【审核与结算】（一）就医地就算模式：省外参保人在海南就医时，省内定点医疗机构通过省异地就医结算系统平台确认其信息。就医结算系统平台，直接按参保地的结算标准及海南省基本医疗保险药品目录、医疗服务设施范围，诊疗项目及价格标准结算，与参保人结账出院。（二）参保地就算模式：省外参保人在海南就医时，省内定点医疗机构通过省异地就医结算系统平台确认其信息。出院时，其就医信息由定点医疗机构上传省异地就医结算系统平台；参保地医保经办机构获取就医信息，按参保地的就医办法审核结算，结果回传异地就医结算系统平台，省内定点医疗机构依据结算结果与参保人结账出院。（三）省内定点医疗机构每月向省异地就医结算经办部门提供医疗费用明细及汇总表，经省异地就医结算经办部门核实后向参保地医保经办机构传送；参保地医保经办机构根据上述资料结算余额，向省异地就医结算经办部门支付医疗费用；省异地就医结算经办部门再向省内医疗机构划拨医疗费用。第十四条 【经办流程】省外参保人在海南省就医，需向其参保地医保经办机构提出异地就医结算申请，参保地医保经办机构审批并将其信息上传省异地就医结算系统平台，省异地就医结算经办部门确认，参保人凭身份证和医疗证到定点医疗机构办理住院手续。第五章 附 则第十五条 参保人在尚未与其所属统筹地区建立异地就医结算合作关系的省外统筹地区就医的，仍按海南省城镇从业人员基本医疗保险条例及海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则有关规定进行结算。第十六条 本操作规程由海南省社会保险事业局附则解释。第十七条 本操作规程自2012年1月1日起施行。第四部分申报和报销应准备的材料及相关表格一、 申报异地就医所需材料1. 身份证2. 医疗证3. 基本医疗保险人员异地就医结算申请表4. 转诊申请表二、 附表（转下页）海南省基本医疗保险参保人员异地就医结算申请表姓 名性 别年 龄身份证号码人员类别工作单位申请转移地原住地通信地址邮 编移居地通信地址邮 编原住地电话移居地电话起付标准最高限额待遇比例当年统筹已支付当地社会医疗保险经办机构意见就医地社会医疗保险经办机构意见说 明1.选择异地结算的方式，由于各地政策法规和结算方法不同，会造成结算结果