糖尿病胰岛素治疗PPT课件.ppt

糖尿病胰岛素治疗 糖尿病的分型与病因 1型糖尿病 自身免疫2型糖尿病 胰岛素抵抗和胰岛 细胞功能缺陷妊娠糖尿病其他类型 治疗目的 改善生活质量预防严重代谢紊乱预防大血管和微血管并发症缓解高血糖引起的症状避免频繁的低血糖发生 2型糖尿病的分级管理 胰岛素治疗对2型糖尿病患者的积极作用 矫正胰岛素不足改善胰岛素敏感性改善内源性胰岛素分泌抑制夜间过高的肝脏葡萄糖输出降低葡萄糖对 细胞的毒性作用 为什么应当使用胰岛素而未使用 医生原因 加拿大50 社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素 Dr Thomson2001年4月 病人原因 认识误区一曰 胰岛素是 激素 激素有副作用二曰 注射胰岛素会使 非胰岛素依赖型糖尿病 变成 依赖型 三曰 使用胰岛素会 上瘾 四曰 用上胰岛素就再也撤不掉五曰 使用胰岛素需要注射 太麻烦结论 糖尿病教育的双重任务 对基层医生和对病人 胰岛素的分类 按胰岛素来源分类动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素半生物合成人胰岛素人胰岛素胰岛素类似物 不同物种胰岛素结构 胰岛素的分类 按作用时间分类短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素预混胰岛素 30R 50R 胰岛素分泌和代谢 基础状态 血糖70 110mg dl 分泌1u 1h餐后高血糖分泌5u 1h低血糖时 30mg dl停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏 50 60 在肝脏代谢 门脉血胰岛素是外周动脉的2 3倍 静脉的3 4倍半寿期 内源胰岛素5min 静脉注射外源胰岛素20minC P5 在肝脏代谢 C P半寿期11 1min C P外周血浓度是胰岛素的5倍 胰岛素分泌时相 第一时相葡萄糖刺激后1分以内快速分泌 5 10分钟后分泌减退 称快速分泌相 第二时相葡萄糖刺激后30 45分出现第2次分泌高峰 本次释放较多 基础分泌24U 日 刺激后分泌24U 天 2型DM患者第一时相减弱或消失 第2时相延迟到葡萄糖刺激后2h 影响胰岛素释放的因素 葡萄糖 有效刺激阈浓度 4mmol L 最佳反应浓度范围 5 5 17mmol L 氨基酸 胃肠激素 升糖激素 自主神经 饥饿 运动 年龄 药物 如降压药 利尿剂 钙离子通道阻滞剂 胰岛素使用适应证 1 1型DM怀疑是1型糖尿病者经过药物 运动 饮食疗效不好的2型DM有慢性并发症 特别是有进展性慢性并症的2型糖尿病合并急性并发症的2型糖尿病有重要脏器功能损伤 不宜用口服降糖药的2型糖尿病妊娠和分娩前后 预防胎儿畸形 胰岛素使用适应证 2 各种创伤 手术前后的2型DM合并急性疾病 如AMI 脑出血2型DM合并慢性消耗性疾病 如肺结核或肿瘤的2型DM 体质极度恶化的2型DM各种继发性DM 一方面治疗原发病 另一方面用胰岛素降低血糖 如何使用胰岛素 胰岛素制剂的作用时间 1型糖尿病人的胰岛素治疗 初始剂量的估计体重估计 1 若实际体重在理想体重的20 以内 血糖较高 无急性并发症者 初始剂量可给于0 5U kg d 有应急状态 如感染时 可给0 8U kg d 一般不超过1 0U kg d 2 病情轻 胰岛功能尚未完全丧失者 初始剂量可给0 4 0 5U kg d 1型糖尿病人胰岛素的治疗 生理量估计 成人分泌胰岛素48U d 一般从小剂量开始 先给20 24U d尿糖估计 因受多种因素影响 本法使用较少高度个体化 胰岛素用量的餐前分配 注射时间 餐前15 30分餐前量的分配 早餐 中餐 晚餐 1型DM控制标准 FBG3 9 7 0 mmol l 1hPG5 6 10 mmol l 2hPG4 6 8 0 mmol l Night3 9 6 7 mmol l GHbA1c 6 5 1型糖尿病人胰岛素治疗方案 1 基础 餐前加强疗法 每日注射4次 诺和灵R 诺和灵N RI20 45 早餐前30分RI20 30 中餐前30分RI20 30 晚餐前30分NPH25 睡前晚餐前30分 适用于B细胞基本缺如的病人 1 4为NPH 3 4为RI 1型糖尿病人胰岛素治疗方案 2 预混型人胰岛素 30R或50R每日注射两次 诺和灵30R或50R 诺和灵30R 2 3日剂量早餐前30分诺和灵50R 1 3日剂量晚餐前30分 1型糖尿病人胰岛素治疗方案 3 三餐RI加早PZI PZI供应基础 RI供应餐后常用50 PZI 另50 为RI 三餐平均分配 也有人主张晚上给PZI 有利于防止黎明现象 2型糖尿病的胰岛素治疗 口服降糖药失效 原发失效 指发生在开始治疗的第一个月内糖尿病未能得到控制由于残存B细胞在OHA作用下仍不能产生足够的胰岛素继发失效 指开始治疗控制有效一年以上 以后发生控制失效达3个月以上 肝葡萄糖输出 26 1 胰岛素抵抗 17 3 细胞功能恶化 12 6 原因不明 44 口服降糖药失效标准 目前普遍接受的失效标准是 FBG 10mmol LHbA1c 9 5 2型糖尿病胰岛素治疗胰岛素联合或者补充治疗 2 继续口服降糖药物治疗 原口服药剂量不变 从早餐前或晚餐前0 1 0 2单位 公斤体重预混胰岛素开始 2型糖尿病胰岛素治疗 胰岛素联合或者补充治疗 3 如果必要的话 每3 4天增加剂量2 4U如果为了维持良好地控制血糖 所用胰岛素日剂量大于30 36U 考虑停止使用口服降糖药物治疗采用胰岛素替代治疗 只需注射一次胰岛素 痛苦少 可改善高血糖 改善血脂 实验证明有降LDL和升高HDL作用 仅在睡前使用胰岛素 患者易接受胰岛素治疗 也可得到其家庭成员的更多帮助 2型糖尿病胰岛素补充治疗优点 胰岛素替代治疗 1 停止口服降糖药物治疗从早餐前或晚餐前0 2U kg中效胰岛素NPH或者预混胰岛素30R或50R开始 直至最大剂量20U 如果有必要 每3 4天增加剂量2 6U 2型糖尿病胰岛素治疗 2型糖尿病胰岛素治疗胰岛素替代治疗 2 如果需要胰岛素日剂量大于30 40U 考虑将全天胰岛素分两次注射 全天总剂量的2 3在早餐前注射 全天总剂量的1 3在晚餐前注射 2型糖尿病胰岛素治疗胰岛素替代治疗 3 基础 餐前加強疗法 每日注射4次 RI NPH RI20 45 早餐前30分RI20 30 中餐前30分RI20 30 晚餐前30分NPH20 30 睡前注射 如果餐后血糖水平太高 加用速效胰岛素 2型糖尿病控制标准 理想尚可差FBG mmol l 4 1 6 17 02hPG mmol l 10GHbA1c8 0 胰岛素用量的调整 根据血糖 尿糖及对胰岛素的敏感性调整 一般每3 5天调整一次 每增加尿糖 可加2 4U 尿糖阴性可观察或减少胰岛素用量2U血糖2 8 3 9mmol L减少1 2U 3 9 6 0mmol L维持原量 6 8mmol L增加2 4U 8mmol L加4U 但每日总量调整 8U 胰岛素与其他药物合用 胰岛素与其他药物合用 胰岛素与双胍类药物合用肥胖2型糖尿病1型糖尿病治疗中血糖起伏较大时 加用双胍类有利于血糖稳定与 糖苷酶抑制剂合用降低餐后高血糖在2型糖尿病 与噻唑烷二酮合用能减轻胰岛素抵抗 胰岛素与肥胖 胰岛素能增加脂肪合成 可增加体重 对于肥胖2型DM有并发症使用胰岛素时 可有效改善糖代谢 对于带来的稍微体重增加还利大于敝实际上 并不是所有患者都增加体重 只要严格控制饮食可使体重少增加或不增加 注射部位 皮下 腹部 吸收最快上臂大腿臀部 吸收最慢 注意经常更换注射部位 影响胰岛素用量的因素 1 胰岛素耐药性与胰岛素纯度有关 纯度越低 所用剂量越大 越易耐药 一般认为当无胰岛素抵抗因素存在时 每天剂量 200U d 可能有胰岛素抗体产生 药物强的松 避孕药 甲状腺制剂 利尿剂 B受体阻止剂 苯妥英钠 影响胰岛素用量的因素 2 有降糖的作用药物水杨酸 他巴唑 保泰松 酒精均有不同降低血糖作用 肝肾功能状态如尿毒症和肝功能严重破坏时 胰岛素用量要减少 少用或不用 但不能说明糖尿病减轻 胰岛素治疗的副作用 1 低血糖最常见也是最严重的副作用 多见于1型DM 常由于使用胰岛素剂量过大 或不进餐 晚进餐 少进餐 腹泻或活动量过大等原因 低血糖的诊断 交感神经系统兴奋症状 神经系统 烦燥 神态不正常 定向力障碍 甚至抽搐 昏迷 但临床上对老年人应注意 其交感神经系统症状不典型 一开始就可能有神经系统