胸腔疾病与上腹部急腹症的鉴别ppt课件.ppt

腹痛的诊断及鉴别诊断 1 是临床极其常见的症状 也是促使病人就诊的主要原因 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起 但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起 腹痛 abdominalpain 2 有的疾病来势急骤而剧烈 有的起病缓慢而疼痛轻微 病变的性质可为器质性 也可能是功能性 3 病因复杂引起腹痛机制各异 认真了解病史 作出正确的诊断 联系病理生理改变 进行全面的体格检查和必要的辅助检查 包括化验检查与器械检查 综合分析 4 腹痛的发生机制 5 临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制 如阑尾炎 6 7 分类 按发病 急性 发病急 病情重 变化快慢性 起病慢 病程长 间歇性按科别 内科 如急性胃肠炎 急性胰腺炎 先发热后腹痛 儿科 如肠梗阻 胆道蛔虫症 肠套叠妇科 如异位妊娠 附件炎外科 如急性阑尾炎 胆石症等急腹症 先腹痛后发热 按性质 器质性功能性 如胃肠神经症 肠易激综合征 8 1 腹腔器官急性炎症 部位与炎症器官神经感应相当 为钝痛 呈持续性或间歇性隐痛 多伴有感染的全身表现 白细胞计数增高 如急性胃炎 急性肠炎 急性胰腺炎 急性出血坏死性肠炎 急性胆囊炎 胆道结石 胆道蛔虫症 急性盆腔炎等 2 空腔脏器急性梗阻或扭转 常起病急骤 呈阵发性绞痛 间歇性减轻 伴恶心 呕吐和腹胀等 腹部明显压痛 如肠梗阻 肠扭转 肠系膜或大网膜扭转 泌尿系结石梗阻及卵巢囊肿扭转等 一 急性腹痛 9 3 腹腔脏器破裂或急性穿孔 起病急骤 迅速产生弥漫性腹膜炎 腹痛尖锐 剧烈 持续 腹膜刺激征明显 如消化性溃疡 伤寒等穿孔 卵巢滤泡和肝癌结节破裂 外伤性肝脾破裂等 4 腹膜炎症多由胃肠穿孔引起 少部分为自发性腹膜炎 5 脏器急性血管性病变 腹中部持续性剧烈疼痛 阵发性加剧 伴呕吐 腹部压痛 腹膜刺激症及肠麻痹 如缺血性肠病 肠系膜动脉栓塞或血栓形成 夹层主动脉瘤等 6 腹壁疾病如腹壁挫伤 脓肿及腹壁带状疱疹 10 1 腹腔脏器的慢性炎症 起病缓慢 反复发作 疼痛部位常与脏器病变位置相符 程度较轻 如反流性食管炎 慢性胃炎 胃十二指肠憩室炎 慢性胆囊炎及胆道感染 慢性胰腺炎 结核性腹膜炎 溃疡性结肠炎 克罗恩 Crohn 病等 2 胃 十二指肠溃疡 二 慢性腹痛 11 3 腹腔脏器的扭转或梗阻如慢性胃扭转 4 腹腔脏器肿瘤性病变 起病隐匿 疼痛呈进行性加重 同时伴有癌变脏器自身功能的异常 如胃癌 胰腺癌 胆道系统的肿瘤 肠道肿瘤和肝癌等5 脏器包膜的牵张 实质性器官因病变肿胀 导致包膜张力增加而发生的腹痛 如肝淤血 肝炎 肝脓肿 肝癌等 12 6 腹腔脏器缺血性病变 因动脉硬化而导致慢性内脏血供不足 病人常表现为大量饮食后发生脐周压榨样疼痛 逐渐发展为少量饮食也可诱发 多伴有腹泻 如肠系膜动脉硬化症 7 胃肠动力功能紊乱如功能性的胃肠病 8 空腔脏器的张力变化如胃肠痉挛或胃肠 胆道运动障碍等 13 三 腹腔外或全身性疾病所致腹痛 1 胸腔疾病 膈胸膜炎 肋间神经痛 急性心肌梗塞 急性心包炎等 14 胸腔疾病与上腹部急腹症的鉴别 15 2 全身性疾病伴腹痛 1 糖尿病酮症酸中毒 腹痛多呈全腹性 伴恶心 呕吐 有时可出现腹部压痛和轻度肌紧张 血白细胞计数增多 鉴别要点 有糖尿病的表现 伴有失水 代谢性酸中毒及神志改变 多先有呕吐后腹痛 尿酮体强阳性 血糖明显升高 2 尿毒症 可全腹痛 伴呕吐 腹胀或压痛 鉴别要点 有肾脏病史或高血压 糖尿病病史 尿常规异常 血尿素氮 肌酐增高 3 铅中毒 顽固性便秘和腹痛 腹痛多为急性脐周或脐下阵发性剧烈绞痛 鉴别要点 接触史 腹壁柔软 无固定压痛点 常伴神经 精神及贫血等征象 红细胞检查有贫血及嗜碱性点彩 16 4 腹部过敏反应 过敏性紫癜 阵发性腹部绞痛伴呕吐 腹泻和血便 腹部无确切的腹膜刺激症 可见皮疹 白细胞检查嗜酸性粒细胞增多 5 结缔组织病 可有腹痛 常位于脐周 无腹膜刺激症 伴有多系统损害的表现和体征 自身抗体阳性 6 皮肤带状疱疹 剧烈胸痛 延及背部及腹部 鉴别要点 疼痛性质为灼痛 沿神经分布 有相应的皮肤痛觉过敏 无腹肌痉挛和腹膜刺激症 病前先有全身不适 7 神经根痛 脊髓神经后根受刺激可导致剧烈腹痛 疼痛部位与后根刺激的皮肤感觉区相当 疼痛可持续性或发作性剧痛 程度不一 常伴有相应皮肤区感觉异常 17 诊断步骤 确定是否腹腔内病变所致除外外科急腹症 除外妇科疾病 18 临床表现 1 易患因素 年龄 幼年腹痛以肠道病变为常见 如肠套叠 肠蛔虫症 青壮年以消化性溃疡 阑尾炎较多发 中老年则考虑胆石症 恶性肿瘤及心血管疾病 性别因素 女性应注意盆腔器官疾病 如卵巢囊肿扭转 异位妊娠 胆石症多见于肥胖女性 消化性溃疡 肝癌以男性为主 19 2 腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位 20 21 3 腹痛性质及程度 腹痛的性质和程度与病变性质密切相关 22 23 肠绞痛intestinalcolic胆绞痛biliarycolic肾绞痛renalcolic 24 绞痛的鉴别诊断 肠绞痛多位于脐周 下腹部常伴有恶心 呕吐 腹泻或便秘 肠鸣音增加等胆绞痛位于右上腹 放射至常有黄疸 发热 肝可触及右背与右肩胛或墨菲征阳性肾绞痛位于腰部 并从肋腹常有尿频 尿急 小便含蛋白向下放射 达于腹股质 红细胞等沟 外生殖器及大腿内侧 疼痛类别疼痛的部位其他特点 25 4 腹痛诱发和缓解因素 26 5 发作时间 餐后痛可能由于胆胰疾病 胃部肿瘤或消化不良所致 饥饿痛发作呈周期性 节律性者见于胃窦 十二指肠溃疡 宫内膜异位者腹痛与月经周期有关 卵泡破裂者发作在月经间期 27 如果某些体位使腹痛加剧或减轻 有可能成为诊断的线索 例如 胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻 十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显 而前倾位或俯卧位时减轻 反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显 而直立位时减轻 28 6 伴随症状 29 腹痛伴休克 同时有贫血者 无贫血者 见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻肠扭转 急性出血坏死性胰腺炎 可能是腹腔脏器破裂 如肝脾或异位妊娠破裂 30 问诊要点 1 腹痛起病情况有无饮食 外科手术等诱因 除注意病因 诱因外 应特别注意缓解的因素 2 腹痛的性质和严重度通常先用一般提问询问怎样痛 有多重 如其不能得到满意回答 可用选择提问是烧灼样 绞痛样 刀割样 还是隐隐作痛 胀痛等 31 3 腹痛的部位明确指出最痛的部位 以便判断疾病的部位 4 腹痛的时间特别是与进食 活动 体位的关系 5 腹痛的伴随症状已如前述 对确立疾病的性质 严重度均十分重要 32 总结腹痛问诊要