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舒洛地特治疗DN病例分享 1 概述 糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一 是目前引起终末期肾病 end stagerenaldisease ESRD 的首要原因 国外研究资料显示 20年以上病程的糖尿病肾病患者发展为ESRD的发生率为40 8 1000人 年 需要进行透析或移植等肾脏替代治疗 我国糖尿病肾病的患病率亦呈快速增长趋势 2009至2012年我国2型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率在社区患者中为30 50 在住院患者中为40 左右 糖尿病肾病起病隐匿 一旦进入大量蛋白尿期后 进展至ESRD的速度大约为其他肾脏病变的14倍 因此早期诊断 预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率 改善其生活质量具有重要意义 2014年糖尿病肾病专家共识 2 中国2型糖尿病患者中合并CKD的比例可达64 研究对象 上海市区年龄 30岁的2型糖尿病患者 n 1009 CKD64 lu B et al diabetesits complications 2008 96 103 3 病例汇报 一 一般情况 患者纪XX 女 66岁 汉族 退休 主诉 血糖升高17年 反复浮肿2年 蛋白尿1月现病史 患者于17年前诊断为 2型糖尿病 口服 二甲双胍及达美康 降糖药降糖治疗 诉血糖控制稳定 于8年发现血压高 2010年12月出现双眼视力明显下降 到云南红会医院行眼底检查提示为糖尿病性视网膜病变 白内障 行手术治疗后视力有所恢复 使用 诺和灵30R 降糖治疗 于2012年4月血压高达180 100mmhg 当时查尿常规蛋白尿阴性 于2013年3月反复出现双下肢浮肿 时有下肢麻木不适 休息后减轻 于1月前浮肿加重 到昆钢医院查尿常规PRO3 隐血阴性 血脂高 血白蛋白35g L 诊断为肾病综合征 给予降压 降糖 利尿 消肿等治疗 病情无好转 为进一步诊治 到我院就诊 收住院治疗 4 病例汇报 二 既往史 既往诉有慢性咽峡炎病史20年余 否认肾炎 冠心病 脑梗死等病史 否认 肝炎 结核 伤寒 等传染病史 否认手术 外伤史 无输血史 否认药物过敏 查体 体温36 2 脉搏62次 分呼吸18次 分血压136 78mmHg神志清楚 眼睑稍水肿 面部无红斑 咽充血 扁桃体无肿大 双肺呼吸音清 未闻及干湿性啰音 心界稍向左侧扩大 心率62次 分 律齐 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 腹稍膨隆 腹软 全腹无压痛及反跳痛 肝脾未触及 肝颈静脉回流征阴性 肝区及双肾区无叩痛 移动性浊音阴性 肠鸣音4次 分 双下肢中度凹陷性水肿 双下肢可见色素沉着 未见皮肤紫癜 5 实验室检查 三大常规 血常规 血常规分析WBC 白细胞 4 76X10 9 LNEU 中性粒细胞百分比 67 RBC 红细胞 4 90X10 12 LHGB 血红蛋白 146g LPLT 血小板 155x10 9 L尿常规 尿比重 1 015酸碱度 7 5白细胞 URIT 阴性亚硝酸盐 阴性蛋白质 2隐血 阴性粪便常规 未见异常 大便隐血阴性 尿微量白蛋白大于300mg L尿 微球蛋白2 20mg L 24小时尿蛋白定量6 39g 24小时尿量1750ml 6 实验室检查 血生化 7 实验室检查 1 传染病资料 乙肝 丙肝 梅毒 艾滋病抗体检查均阴性2 凝血四项 国际标准化比值 INR 0 88凝血酶原时间测定 PT 12 0秒活化部分凝血活酶时间测定 APTT 31 2秒纤维蛋白原定量测定 Fbg 4 01g L凝血酶时间测定 TT 18 9秒 8 实验室检查 9 胸片及心电图 10 腹部B超及心脏彩超 11 影像学检查资料 12 病例特点 1 患者老年女性 血糖升高17年2 高血压病5年 最高180 100mmhg3 眼底检查提示为糖尿病性视网膜病变 白内障5年4 反复浮肿2年半 再发伴蛋白尿1月 同时伴下肢麻木 5 化验检查提示大量蛋白尿 6 双肾B超检查提示双肾无缩小 血供丰富7 免疫相关检查阴性 13 糖尿病肾脏病变诊断标准 2014年糖尿病肾病专家共识 14 糖尿病肾病诊断 糖尿病肾病的国外诊断标准有美国肾脏基金会 NKF 肾脏病预后质量倡议 K DOQI 指南标准 2007年 和英国国民医疗服务 NHS 标准 2010年 ll 在诊断时 出现以下情况之一的应考虑其CKD是由其他原因引起的 1 无糖尿病视网膜病变 2 GFR较低或迅速下降 3 蛋白尿急剧增多或有肾病综合征 4 顽固性高血压 5 尿沉渣活动表现 6 其他系统性疾病的症状或体征 7 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 或血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 类药物开始治疗后2 3个月内肾小球滤过率下降超过30 病理活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准 2014年糖尿病肾病专家共识 15 糖尿病肾病的临床分期和病理分级 I期 急性肾小球高滤过期 肾小球人球小动脉扩张 肾小球内压增加 GFR升高 伴或不伴肾体积增大 期 正常白蛋白尿期 UAE正常 20 g min或 30mg 24h 如休息时 或呈间歇性微量白蛋白尿 如运动后 应激状态 病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚 III期 早期糖尿病肾病期 UAE20 200 g min或30 300mg 24h 以持续性微量白蛋白尿为标志 病理检查肾小球基底膜 GBM 增厚及系膜进一步增宽 IV期 临床 显性 糖尿病肾病期 进展性显性白蛋白尿 部分可进展为肾病综合征 病理检查肾小球病变更重 如肾小球硬化 灶性肾小管萎缩及间质纤维化 V期 肾衰竭期 2014年糖尿病肾病专家共识 16 1 2型糖尿病2型糖尿病性肾病IV期2 高血压病3级 极高危组高血压性心脏病心脏扩大 心功能2级4 心脏瓣膜钙化5 糖尿病性视网膜病变6 2型糖尿病性周围神经病变 7 高脂血症8 脂肪肝 9 慢性支气管炎 入院诊断 17 糖尿病肾保护及治疗四原则 肾脏疾病进展的促进因素 糖尿病肾病的防治 2014年糖尿病肾病专家共识 18 2014年专家共识治疗方案 1 生活方式指导 营养 运动 戒烟等2 控制血糖 个体化原则 血糖控制目标 糖化血红蛋白 HbAlc 不超过7 对中老年患者 HbAlc控制目标适当放宽至不超过7 9 诺和龙对肾功能无影响3 控制血压 ACEI ARB 一般140 90mmhg 年轻130 80mmhg 4 纠正脂质代谢紊乱 首先他汀类治疗LDL C2 6mmol l5 肾脏替代治疗 透析 19 治疗展望 1 微循环扩张剂 1 胰激肽原酶肠溶片 怡开 2 羟苯磺酸钙 导升明 2 探索中药和中西医结合治疗糖尿病肾病 中药抽提物 如大黄酸 雷公藤甲素等 及中成药 如复方血栓通胶囊 金水宝等 对降低尿白蛋白及改善肾功能有一定的疗效 目前正在积累更多循证医学的依据 3 开发针对糖尿病肾病发病机制的药物 如抗AGE药物Pyridorin 抗纤维化类药物舒洛地昔 内皮受体拮抗剂阿曲生坦进入临床试验 但其应用尚缺乏经验 20 延缓肾脏疾病进展 减轻肾间质纤维化 伟素 专家共识 21 多元醇代谢通路的激活糖基化终末产物的产生葡萄糖转运蛋白的作用甘油二酯 DAG 蛋白激酶C PKC 信号传导通路激活 糖代谢异常所致的DN的发生发展的因素 22 目前关于糖尿病肾病发病机制的研究 三高 高滤过 高灌注 高跨膜压代谢的改变生长因子 TGF IL 6 PDGF 细胞外基质 ECM 合成增加遗传因素 蛋白激酶C PKC 丝裂原活化蛋白 MAP 糖基化终末产物 AGE 23 舒洛地特在DN应用 舒洛地特治疗DN机制1 保护肾小球滤过屏障2 抗氧化应激和炎症反应3 抑制系膜细胞增殖及基质增多4 改善血液高凝状态 抑制微血栓形成 有效改善高灌注 高滤过状态 CJITWN April2011 Vo1 12 No 4 24 有效改善DN的白蛋白尿 延缓进展 有效降低III期DN的尿微量蛋白 降低肾综的尿蛋白 血脂 提高血清白蛋白水平 25 舒洛地特在糖尿病肾病 DN 中的运用 26 伟素抑制TGF b过度表达 减少肾小球硬化 伟素通过抑制蛋白激酶C的激活 从而抑制TGF b的过度表达 伟素 该病人治疗方案 1 建议行肾穿刺活检术2 抗肾脏纤维化 舒洛地特注射液 2ml 静脉滴注 每日1次 共用15天 3 降糖方案 精蛋白生物合成人胰岛素注射液 诺和灵30R 4 降压方案 硝苯地平控释片 30mg bid 厄贝沙坦片 15g bid 吲达帕胺2 5mgqd5 降尿蛋白 雷公藤多苷片 20mg tid ARB6 改善微循环 胰激肽原酶肠溶片 240u 口服 每日三次6 利尿 氢氯噻嗪 螺内酯7 活血化瘀 丹参川芎 黄芪针 降脂 阿托伐他汀 营养神经 甲钴胺 营养心肌 盐酸曲美他嗪 对症治疗 28 相关指标变化 29 治疗结果 1 血糖稳定 空腹5mmol L左右 餐后8 10mmol L 2 血压控制在130 80mmhg左右3 浮肿消退 一般情况良好4 期间无发现出血征象5 复查肝脏功能及血象白细胞偏低 30 随访结果 201