食管癌淋巴结三野清扫PPT课件.ppt

食管癌淋巴结转移和清扫 食管的淋巴结分布 膈肌旁 下段食管旁 中段食管旁 左总支气管旁 右总支气管旁 隆突下 左侧颈段食管旁 右侧颈段食管旁 左锁骨上 右锁骨上 主动脉弓下 上段食管旁 左侧喉返神经旁 腹主动脉旁淋巴结 肠系膜根部淋巴结 贲门左淋巴结 脾动脉旁淋巴结 食管淋巴引流方向 颈内的淋巴横引流到颈内和锁骨上淋巴结气管分叉以上淋巴大部分引流到颈深淋巴结气管分叉以上淋巴大部分引流到颈深淋巴结气管分叉处为双向引流 2019 12 23 食管特殊的解剖结构决定了手术的基本原则食管无浆膜 粘膜及粘膜下层淋巴管数量上超过了毛细血管 粘膜下淋巴管平行于食管纵轴 纵型淋巴管数量是横型的6倍 食管癌多纵向远处淋巴结转移淋巴管具有瓣膜 淋巴在纵横两个方向自由流动 受到胸腔内压力差和淋巴管梗阻的影响 食管壁内与胃壁内无淋巴结交通 但可有食管壁外的上下交通支 故食管淋巴引流的节段性并不强 食管癌的淋巴结转移有跳跃性的特征 食管特殊的淋巴结构 食管癌经胸导管汇入静脉系统形成血行转移 淋巴转移有三条通路 沿粘膜下淋巴网纵向播散至区域淋巴结 N1 或非区域淋巴结 M1a或M1b 经淋巴导管至区域淋巴 N1 经胸导管直接汇入静脉系统形成血行转移 M1 食管癌淋巴转移的特点 淋巴转移先于血行转移淋巴转移呈现跳跃性早期食管癌出现淋巴转移临床研究表明 食管癌病人在确诊时已有淋巴结转移者占75 肿瘤侵犯粘膜下层 淋巴结转移率即可达18 33 侵犯外膜层以后淋巴结转移率更高达78 89 水平 80 的患者死于肿瘤复发 淋巴结转移占半数以上 食管上段癌多向颈部淋巴结转移食管中段癌既有向上转移至胸上段食管旁 气管旁 颈深及锁骨上淋巴结 亦可向下转移至贲门旁 胃左血管旁等胃周围淋巴结食管下段癌主要向纵膈及上腹部转移 肿瘤位置影响转移范围 胸段食管癌淋巴转移发生率 17 18 25 5 39 43 例数 421三野清扫2001 2005NCCH 东京 2019 12 23 食管癌淋巴结清扫的价值体现在以下方面 1 系统性淋巴结清扫 提高手术病理分期准确性 2 对食管癌的淋巴转移方式有了更深入认识 3 提高手术根治性 减少术后复发 局部复发率38 降到17 患者远期生存率获得改善 术后五年生存率由30 提高到55 食管癌淋巴结清扫的价值 CT判断淋巴结是否转移 观察淋巴结的形状 大小 密度 边缘及强化特征 转移的淋巴结密度均较低 增强后转移淋巴结可呈环形强化 有些淋巴结肿大是因炎症或感染性引起而导致假阳性 有隐匿癌组织的淋巴结可呈假阴性 判断淋巴结转移 胃大弯侧淋巴结 胃左淋巴结 左侧膈下淋巴结 隆突下淋巴结 食管旁淋巴结 AJCCT1N分期M分期 修改建议T1a 粘膜层 I期T1b 粘膜下层 N0N1 0 2阳性淋巴结 N2 3个以上阳性淋巴结 M1a取消 AJCC UICC关于食管癌分期的修改建议 新出版的 中国食管癌规范化诊治指南 提出 胸段食管鳞癌的手术适应证应为淋巴结转移数目未超过6枚以上 N0 2 者 而在新分期中 C期以上疾病则被明确列为手术禁忌证 尤其是发生多组 多野 多枚淋巴结转移 N3 者 第6版 2002 第7版 2009 Tis原位癌Tis高度不典型增生 腺癌无法确定原位癌 T1肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层T1a肿瘤侵及黏膜固有层T1b肿瘤侵及黏膜下层T4肿瘤侵及邻近器官T4a肿瘤侵及胸膜 心包 膈肌T4b肿瘤侵及其他邻近器官N1有区域淋巴结转移N1a1 2个区域淋巴结转移N1b3 5个区域淋巴结转移N26 9个区域淋巴结转移N3 10个区域淋巴结转移M1a上段转移到锁骨上淋巴结M1有远处转移下段转移到腹腔淋巴结M1b其他远处转移第6版TNM分期中 简单地分为N1期和N0期第7版TNM分期则将N分期改为按淋巴结转移数目细分为N0 3期理由是淋巴结转移数目可能影响患者术后长期生存率 食管癌TNM分期第6版 2002 VS第7版 2009 第6版 2002 第7版 2009 亚组TNM亚组TNMHG0期is000is00 1 期100 a100 110022 b10012100 3 4200 1 期 a200 200 2 43003 4a00 b1 2101 210 期310 a3 4a1a0 b3 4a1b0 20 期a 1a 4b b 1b 3 1 国内 外行系统性淋巴结清扫大多推荐施行 Ivor Lewis McKeown 术式普通三切口 较完全二野清扫 上腹正中切口 右后外侧切口切口的Ivorlewis术式 完全二野淋巴结清扫 上腹正中切口 管状胃胸骨后左颈部吻合 胸腔镜下切除胸段食管的Mckeown术式 左颈 右胸后外侧 上腹正中三切口的Akiyama术式上腹正中切口 右后外侧切口切口 颈部U行切口 完全三野淋巴结清扫 目前国内三野淋巴结清扫只有少部分医院能够开展 食管癌淋巴结清扫的相关术式 1994年第五届国际食管疾病会议根据食管癌切除清扫范围将术式统一分为4类 标准淋巴清扫 扩大淋巴清扫 全淋巴清扫 三野淋巴清扫 threefieldlymphnodedissection 3FLND 食管癌淋巴结清扫的手术范围 一野 腹区 二野 胸区 包括以下三种 a常规淋巴结清扫b扩大淋巴结清扫c全淋巴结清扫三野 颈区 二野清扫术中下纵隔及上腹部 传统二野清扫 上纵隔颈胸交界部 扩大二野清扫 三野清扫术 食管癌淋巴结清扫术的手术范围 左经胸食管癌切除术后5年生存率仅30 40 因此大多数西方学者倾向将食管癌看作全身性疾病 20世纪80年代日本学者开始将胃癌淋巴结清扫成功经验用于食管癌 开展食管癌次全切除加三野淋巴结清扫 以提高术后的生存率 载自 诸葛雪朋 淋巴结转移范围较数目能更好地反映食管癌手术治疗的预后 中国胸心血管外科临床杂志 2009 16 4 279 282 淋巴结清扫的临床效果 二野淋巴清扫的局限 颈部淋巴结的复发多发生于颈胸交接部的左侧传统的左胸径路无法清扫后上纵隔喉返神经旁和右气管旁三角淋巴结 食管癌三野淋巴结清扫术 TFD 的适应症 2019 12 23 清扫范围越大 手术效果越好 而手术风险也随之增加目前认为三野淋巴结清扫适应于 1 全身情况较好 能耐受手术 2 术前估计肿瘤能根治性切除 3 术前查体及颈部彩超怀疑有颈部淋巴结转移 4 食管胸上段癌 5 食管胸中 下段癌术中判断有气管旁淋巴结转移或微转移 6 术中判断淋巴结转移数目不超过4枚 颈部U型切口淋巴结清扫 甲状腺 气管 喉返神经 膈神经 迷走神经 颈内静脉 锁骨下静脉 横向颈动脉 横向颈静脉 肩胛舌骨肌 前斜角肌的肌肉 3FLND手术的难点和重点是双侧喉返神经链 RLN 淋巴结的清扫喉返神经淋巴链的清扫重点在右侧 肿瘤侵润越深 分化越差 患者年龄越轻越要重视喉返神经淋巴链的清扫 双侧喉返神经链淋巴结为手术难点 左侧喉返神经链 RLN 淋巴结的清扫 2019 12 23 微创食管切除术MIE Minimallyinvasiveesophagealresection 包含 电视胸腔镜 腹腔镜 开腹 腹腔镜 电视胸腔镜或开胸 Ivor lewis 腹腔镜 THE 电视纵隔镜 腹腔镜 开腹 必须达到与开放手术相似的治疗效果对胸腹腔淋巴结清扫总数不应少于8组12枚 其进一步减少了手术创伤 降低术后并发症 微创食管切除术 前哨淋巴结 SLN 前哨淋巴结 Sentinelnode 是指最先接受来自肿瘤淋巴回流液的淋巴结 是肿瘤淋巴引流的第一站淋巴结近年来 国内外进行了一些 选择性三野清扫 研究 以求对颈淋巴结转移高危患者进行针对性清扫 同时避免因无谓扩大手术引起的创伤 如野口 Noguchi 等引入 前哨淋巴结 的概念 即仅对术中发现有中上纵隔淋巴结转移的病例附加颈清扫 引用 南京卫生年鉴 蔡继军 治疗技术术前墨染美蓝标记指导食管 贲门