李金斯坦无张力疝修补术.ppt.ppt

lichtensteinherniarepairbydr pkamidpresidentofamericanherniasocietydirctorlichtensteinherniainstitute李金斯坦无张力疝修补pkamid医生美国疝协会主席李金斯坦疝中心主任 翻译 同济医院普外科 introduction简介 in1996 liechtensteinattractedtheattentionofsurgeonsworldwidebyjustifyingtheuseofaprostheticmeshtocreateatension freeherniarepair therebyminimizingpostoperativediscomfort oneofthesupplementarycriteriaforevaluatingtheefficacyofherniarepair lichtenstein有效地使用了修补网片进行无张力疝修补手术 并在1996年引起了全球外科医生的关注 这种手术方式极大地减轻了患者术后的不适 而这一点正是评价疝修补术疗效的重要标准之一 liechtenstein steampopularizedroutineuseofpolypropylenemeshin1984andcoinedtheterm tension freehernioplasty 1984年起 lichtenstein及其同伴即开始在手术中常规使用聚丙烯网片 并将这种手术方式命名为无张力疝成形术 thistechniquehasbecomethegoldstandardinopentension freehernioplasty 今天 这一技术已成为开放式无张力疝成形手术的金标准 anatomy解剖 forproperperformanceofthisprocedure anexcellentunderstandingoftheanatomyoftheinguinalregionismandatory theinguinalregionmaybedividedintosuperficialanddeepplanesbydefiningthelayersoftheinguinalcanal 为了正确实施该项手术 充分理解腹股沟区的解剖结构是非常必要的 根据腹股沟管的解剖层次 可将腹股沟区分为浅层和深层两个层面 anatomy解剖 superficialtissues浅层组织 1 anteriorsuperioriliacspine髂前上棘2 externalobliquemuscle腹外斜肌3 aponeurosisoftheexternalobliquemuscle aeom 腹外斜肌腱膜 aeom 4 femoralvessels股血管5 spermaticcord精索6 externalring外环 anatomy解剖 deeptissues深层组织 1 inguinalligament腹股沟韧带2 internalobliquemuscle腹内斜肌3 transversusmuscle腹横肌4 rectussheath腹直肌鞘5 cremastericmuscle提睾肌6 deepepigastricvessels腹壁深动静脉 anatomy解剖 inguinalcanal腹股沟管 1 transversalisfascia腹横筋膜2 internalring ir 内环 ir 3 ductsdeferens输精管4 spermaticvessels精索血管 凹间韧带 inguinaltriangle腹股沟三角 anatomy解剖 rethophysiology病理生理 theroleofproteaseandprotease inhibitorimbalanceinthepathogenesisofgroinherniashasleadtoanewunderstandingoftheetiologyofgroinherniasandthecausesoftheirsurgicalfailure 蛋白酶 抑制剂失衡在腹股沟疝的发病机制中有重要作用 这一发现使得对腹股沟疝的病因和外科治疗失败的原因有了新的认识 thebiochemicalevidencethatadultmaleinguinalherniasareassociatedwithimpairedhydroxylationofpralinehasleadtothetheorythatthesechangesleadtoweakeningofthefibroconnectivetissueofthegroinandsubsequentdevelopmentofinguinalhernias 已有证据证明成年男性腹股沟疝患者通常伴有脯氨酸羟基化作用减弱 这些改变导致了腹股沟纤维连接组织薄弱 并最终导致了腹股沟疝的发生 theutilizationofthisalreadydefectivetissue especiallyundertension isaviolationofbasicprinciplesofsurgery 利用这种已经有缺陷的组织进行手术 特别是在有张力的情况下 违背了外科基本原则 indications适应症 thisprocedureissuitableforalladultpatientsregardlessoftheirage weight generalhealthorthesizeofthehernia 这种手术适用于所有的成年病人 无论患者的年龄 体重 身体情况或者疝的大小 majorprinciples主要原则 intension freehernioplasty theentireinguinalfloorisreinforcedbyinsertingasheetofpolypropylenemesh theprosthesisisplacedbetweenthetransversalisfascia tf andtheexternalobliqueaponeurosis eoa itshouldextendwellbeyondtheinguinaltriangleinordertoprovidesufficientmesh tissueinterface uponincreasedintra abdominalpressure theeoaappliescounter pressureuponmesh thisallowstheincreaseinintra abdominalpressuretoactasanaidetotherepair 无张力疝成形术是在腹横筋膜 tf 和腹外斜肌腱膜 eoa 之间放置一张聚丙烯网片来加固腹股沟管的后壁 网片应延伸至腹股沟三角之外 以提供足够的网片 组织接触界面 在腹内压增加的情况下 腹外斜肌腱膜 eoa 可在网片上产生相应的对抗力 这种反方向的抗张力使得腹内压的增加有助于修补 themeshreinforcementhasboththerapeuticandprophylacticbenefits itpreventstheentiregroinregionfromherniationduetofuturemechanicalstressfactorsand ormetabolicderangements 网片对腹股沟区的加固具有治疗和预防双重作用 它可以防止整个腹股沟区因日后机械劳损和代谢异常所引发的疝复发 anesthesia麻醉 localanesthesia局部麻醉localanesthesiaissafe simple effective economical andwithoutanysideeffectssuchasnausea vomiting andurinaryretention furthermore localanesthesiaadministeredpriortomakingtheincisionproducesaprolongedanalgesiceffectviainhibitionofthebuild upoflocalnociceptivemolecules amidetal 1994 局部麻醉是一种安全 简单 有效 经济的麻醉方式 而且无恶心 呕吐 尿潴留等副作用 此外 在切开皮肤之前给予局麻药 可以抑制局部炎症介质的合成 从而延长镇痛效果 epiduralanesthesia硬脊膜外麻醉epiduralanesthesiaispreferableforrepairofnon reducibleinguinalhernias 硬脊膜外麻醉适用于难复性腹股沟疝的修补 useofsedativedrugs镇静药物的使用sedativedrugsgivenbythesurgeonorbyananesthesiologistduring conscioussedation willreducethepatient sanxiety infusionoffast acting amnesicandanxiolyticagentssuchasprotocolalsoreducestheamountoflocalanestheticagentsrequired especiallywithcasessuchasbilateralinguinalherniarepairinobesepatients 在 意识镇静 时 由外科医师或麻醉师给予镇静药物可减轻患者的焦虑 给予起效快 具有遗忘作用的抗焦虑药物 如异丙酚 可以减少术中局麻药物的用量 特别是在对肥胖病人施行双侧腹股沟疝修补术时 localanesthesiatech局部麻醉技术 injectionoflocalanesthesiaisperformedbythesurgeonaspartofthesurgicaltechnique itisplacedindermalandsubcutaneouslayerspriortotheskinincisionanddeeperplanesasthedissectionprogresses 作为手术的一部分 局麻药物的注射是由外科医师施行的 在切开皮肤前 分别在皮内和皮下进行注射 在切开过程中 再在更深的层面注射药物 severalsafeandeffectiveanestheticagentsarecurrentlyavailableonthemarket 现在在市场上可以获得一些安全和有效的麻醉药物 ourpreferenceisa50 50mixtureof1 lidocaineand0 5 bupivacaine with1 200 000epinephrine anaverageof45mlofthismixtureisusuallysufficientforaunilateralherniarepairandisadministeredinthefollowingfashion 我们的选择是1 的利多卡因和0 5 的布比卡因按50 50混合 其中含有1 200 000的肾上腺素 45ml上述的混合物足以进行单侧的疝修补 我们按照以下的步骤进行注射 localanesthesiatech局部麻醉技术 subdermalinjection皮下注射 a25mlsyringeisused 使用25ml的注射器 about5mlofthemixtureisinfiltratedalongthelineoftheincisionwitha5cmlongneedleinsertedintothesubdermaltissueparallelwiththesurfaceoftheskin 将5cm长的针头插入皮下 与皮面平行沿切口长轴注射5ml药物 infiltrationcontinuesastheneedleisadvanced 针头前进时 持续注射药物 皮肤切口线 5ml皮下注射 localanesthesiatech局部麻醉技术 intradermalinjection皮内注射 theneedleinthesubdermalplaneiswithdrawnslowlyuntilthetipofneedlereachestheintadermiclevel withoutextractingtheneedlecompletely thedermisisinfiltratedbyslowinjectionofabout3mlofthemixturealongthelineoftheincision 缓慢将针头退出至皮内层面 不将针头完全拔出 再沿切口长轴于皮内缓慢推注3ml药物 localanesthesiatech局部麻醉技术 deepsubcutaneousinjection皮下深层注射 atotalof10mlofthemixtureisinjecteddeepintothesubcutaneousadiposetissuethroughverticalinsertionsoftheneedle perpendiculartotheskinsurface 2cmapart 将针头每隔2cm间距垂直插入皮下脂肪组织 与皮面垂直 共注射10ml oncemore themixtureisinjectedastheneedleiskeptmovingtoreducetheriskofintravascularinfusion 而且 要在针头运动过程中推注药物 以减少血管内注射的危险 localanesthesiatech局部麻醉技术 sub aponeuroticinjection腱膜下层注射 afterincisingtheskinandsubcutaneousfattytissue about10mloftheanestheticmixtureisinjectedimmediatelyunderneaththeaponeurosisoftheexternalobliquemusclethroughawindowcreatedinthesubcutaneousfatatthelateralcorneroftheincision 在切开皮肤和皮下脂肪组织后 在切口外侧角的皮下脂肪内切开一个小窗口 通过这个小窗口迅速将10ml麻醉药物注射在腹外斜肌腱膜下方 thisinjectionfloodstheenclosedinguinalcanalandanesthetizesallthreemajornervesintheregionwhiletheremainingsubcutaneousfatisincised italsoliftstheeoaawayfromtheunderlyingilioinguinalnerve reducingthelikelihoodofinjuringthenervewhentheeoaisincised 当切开剩下的脂肪组织时 所注射的麻醉药物在闭合的腹股沟管内弥散 将3条主要的神经麻醉 这种方法还可将腹外斜肌腱膜与其下方的髂腹股沟神经分开 从而减少切开腹外斜肌腱膜时损伤神经的可能性 localanesthesiatech局部麻醉技术 tips提示 occasionally itisnecessarytoinfiltrateafewmlofthemixtureatthelevelofthepubictubercle aroundtheneckandinsidetheindirectherniasac toachievecompletelocalanesthesia 有时 需在耻骨结节水平 斜疝疝囊颈周围以及疝囊内注射少量麻醉药物 以达到完全麻醉的效果 thelocalanesthesiacanbefurtherprolongedbythepoolingof10mlofthemixtureinthesubcutaneousspacebeforeskinclosure amidetal 1994 在缝合皮肤前 可在皮下注射10ml麻醉药物以延长局麻效果 inguinalcanal opening腹股沟管切开 theeoaisincisedfor5 6cmstartingfromthepubictubercleandextendinglaterallytothelanger sskinlines givingexcellentexposureofthepubictubercleandtheinternalring 从耻骨结节开始 将腹外斜肌腱膜切开5 6cm 向外延至langer线 以充分暴露耻骨结节和内环 inguinalcanal opening腹股沟管切开 dissectionoftheeoa腹外斜肌腱膜切开 thelowerleafoftheeoaisfreedfromthespermaticcord theupperleafisthenfreedfromtheunderlyinginternalobliquemuscleandaponeurosisforadistanceof3cmabovetheinguinalfloor theplanebetweenthesetwolayersisavascularandthedissectioncanbedonerapidlyandatraumatically 将腹外斜肌腱膜下叶与精索分离 再将腹外斜肌腱膜上叶与其下方的腹内斜肌 腱膜分离 并游离至腹股沟管壁上方3cm 这两层之间的层面没有血管 可以快速地无损伤地切开 wideseparationoftheselayershasadualbenefit asitallowsvisualizationoftheiliohypogastricnerve andcreatessufficientspaceforinsertionofawidesheetofmesh themeshshouldoverlaptheinternalobliquebyatleast3cmabovetheuppermarginoftheinguinalfloor 充分地游离腹外斜肌腱膜上下两叶有两个好处 第一 可以充分显露髂腹下神经 第二 可以创造足够的空间植入大块的网片 网片应当覆盖腹内斜肌 至腹股沟管壁上方至少3cm inguinalcanal opening腹股沟管切开 freeingthespermaticcord游离精索 thecord withitscoveringofcrematermusclefibers isliftedandseparatedfromtheflooroftheinguinalcanalandthepubicboneforadistanceofabout2cmbeyondthepubictubercle theanatomicplanebetweenthecremastericsheathandtheaponeurotictissueattachedtothepubicboneisavascular sothereislittleriskofdamagingthespermaticvessels 将精索及其上的提睾肌纤维向上提起 以从腹股沟管后壁和耻骨上分离 在耻骨结节上方游离出约2cm的距离 在提睾肌和耻骨筋膜之间的解剖层面是无血管的 所以损伤精索血管的风险是很小的 inguinalcanal opening打开腹股沟管 preservingthenerves保护神经 whenliftingthecord careshouldbetakentoincludetheilioinguinalnerve externalspermaticvesselsandthegenitalnervewiththecord thisassuresthatthegenitalnerve whichisalwaysinjuxtapositiontotheexternalspermaticvessels ispreserved 提起精索时 应当注意保护髂腹股沟神经 精索外血管 和与精索伴行的生殖神经 这样就能确保始终与精索外血管伴行的生殖神经不被损伤 thepresentauthorfoundthismethodofpreservingthegenitalnervesaferandeasier amidetal 1993 thantheoriginallydescribed lessercord method amethodinwhichthegenitalnerveandexternalspermaticvesselsareseparatedfromthecordinformofabundle referredtoas lessercord andpassedthroughagapalongthemesh inguinalligamentsutureline 目前作者发现 与以前的方法相比 这种方法可以更安全和方便的保护生殖神经 以前的方法被称为 小精索 法 将生殖神经和精索外血管从精索上分离 以形成较小的精索束 即 小精索 再沿网片与腹股沟韧带缝合线空隙处穿过 theiliohypogastricnervesshouldalsobepreserved 髂腹下神经也应该注意保护 herniasac freeing游离疝囊 oncetheinguinalcanalisopened theherniasacmustbeidentifiedandisolated thedifficultyofthispartoftheproceduredependsonthetypeandchronicityofthehernia atthistime theregionisexaminedthoroughlyinordertoidentifyacombinedhernia takingcaretopreservetheanatomyoftheregion regardlessofthetypeofhernia theprincipleisthesame theperitonealsaccanbeeasilyidentifiedbyhavingthepatientcough itisthenfreedeitherbyopeningthecremastericfibers indirecthernias orbyretractingthespermaticcord directhernias 腹股沟管打开后 需确认和分离疝囊 这一过程的难度取决于疝的类型和病程长短 此时 还应该仔细检查该区域 以确认是否存在合并疝 同时注意保护该区的解剖结构 无论哪种类型的疝 处理原则是相同的 让病人咳嗽 疝囊可以容易的被确认 然后通过分离提睾肌纤维 斜疝 或提拉精索 直疝 可以游离疝囊 itisnecessarytosearchforanassociatedhernia 检查是否存在合并疝也是非常必要的 herniasac freeing游离疝囊 indirecthernia斜疝 theindirectherniasacisisolatedfromthespermaticcordstructuresafterthefibersofthecremastericsheathhavebeenlongitudinallyopened thesacisthenfreedbeyonditsneck 纵向打开提睾肌纤维后 将斜疝疝囊从精索上分离 疝囊需分离至疝囊颈部 completestrippingandexcisionofthecremastericfibersisunnecessary andcanresultininjurytothenerves smallbloodvessels andtheductusdeferens 完全地剥离和切除提睾肌纤维是不必要的 并且也容易损伤神经 小血管和输精管 herniasac freeing游离疝囊 directhernia直疝 directherniasarerevealedoncethespermaticcordhasbeenliftedandretracted theyarecausedbyweaknessorperforationofthetransversalsfascia whichshouldbestrongestpartoftheposteriorwalloftheinguinalcanal thedirectherniasaciseasilyisolated 提起或向后牵拉精索即可暴露直疝 腹横筋膜是腹股沟管后壁最坚固的组成部分 当腹横筋膜薄弱或穿孔时 可引起直疝 直疝的疝囊很容易被分离 inaddition theinternalringmustbeexploredinsearchofacombinedindirecthernia todoso thecrematoriasheathisincisedeithertransversely ifextremelythick orlongitudinallyattheleveloftheinternalring 此外 在寻找是否合并斜疝时 需探查内环 此时须在内环水平纵行切开提睾肌 在肌肉特别厚的情况下也可以横行切开 atransverseincisionmaycausecrematoriamuscledysfunctionand orcausethetesticletodroplower hinderingorpreventingejaculation 横形切口可能引起提睾肌功能异常 并且可能造成睾丸位置下降 妨碍射精 herniasac freeing游离疝囊 searchforassociatedhernias寻找合并疝 incasesofvoluminousdirecthernias athoroughexplorationofthegroinisnecessarytoruleoutanycoexistingintraparietal interstitial lowlyingspielingorfemoralhernias thefemoralringisroutinelyevaluatedviatheretroinguinalspacethroughasmallopeninginthecanalfloor 在巨型直疝时 需彻底探查腹股沟区以排除任何合并存在的腹壁间裂隙疝 低位的外侧腹壁疝 spigelian疝 或股疝 可以在腹股沟后壁开一个小口 通过腹股沟韧带后间隙常规探查股环 herniasac reduction疝囊回纳 anyandallabdominalcontentsthatmaybeintheherniasacmustbereducedintotheabdomen theherniasac itself shouldbecompletelyreducedintothepre peritonealspacetoavoidpost operativepain 疝囊内所有的腹腔内容物都须回纳至腹腔内 疝囊本身也应回纳到腹膜前腔隙 以避免术后的疼痛 thereareseveralwaysofmanagingtheherniasac inversion division resectionorlegation 疝囊的处理方法有许多种 如 翻转 离断 切除和结扎 herniasac reduction疝囊回复 simpleinversionofthesac疝囊的简单翻转 insmallandmiddle sizedindirecthernias thefreedsacissimplyinvertedintothepre peritonealspacewithoutsuturelegation thefreedsacmaydropbackdownintotheabdomenspontaneously 较小的和中等大小的斜疝 游离的疝囊可以很容易地被翻转 回纳至腹膜前腔隙内 而不需缝合结扎 游离的疝囊可自行落入腹腔内 involuminousdirecthernias thesacisinvertedandmaintainedinpositionbyapurse stringsuture 巨大直疝时 翻转疝囊后 用荷包缝合将其固定 herniasac reduction疝囊回复 divisionofvoluminoussacs巨大疝囊离断 voluminousscrotalherniasacscanbetransectedattheirmidpointalongtheinguinalcanal leavingthedistalpartofthesacopenandinplacetominimizetheriskofpostoperativeischemicorchitis thedistalportionistransectedonitsanteriorbordertopreventpostoperativehydroceleformation theproximalpartofthesacissutureligated 巨大的滑入阴囊的疝囊可沿腹股沟管在其中点处横断 疝囊的远端部分开放 以减少术后缺血性睾丸炎的发生 疝囊远端部分前壁需被切开 以防止术后积液的发生 近端部分则被缝合结扎 herniasac reduction疝囊回复 resectionofthesac疝囊切除 resectionofthesac onceithasbeencompletelyfreed isnotnecessary itrequiresligationattheoriginofthesacwhichmayleadtopost operativepain 只要完全游离疝囊 并不需要切除 由于在切除疝囊时 须在其起始部结扎之 可能会导致患者术后疼痛 herniasac reduction疝囊回复 ligationofthesac结扎疝囊 ligationoftheperitonealsacshouldnotbeperformedunnecessarily 在不必要的情况下 不应采取结扎的方法处理疝囊 ithasbeenshownthattheriskofrecurrenceisnotincreasedwhensmallormediumsizedindirectherniasacsarenotligated additionally thispreventspostoperativepainsecondarytodenervationcausedbymechanicalpressureand orischemia 对于小斜疝和中等大小斜疝 不结扎疝囊并不会增加其复发的风险性 此外 不结扎疝囊可以防止因机械压力或缺血引起的术后疼痛 themesh网片 toreducetheriskofrecurrence themeshshouldbewideenoughtooverlaptissues3 4cmbeyondtheboundaryoftheinguinaltriangle aftertissueincorporationiscomplete thisoverlapresultsinuniformdistributionofintra abdominalpressureoverthemuchwidersurfacearea ratherthanjustthelinewherethemeshisjoinedtothetissue 为了减少术后复发的危险 网片需足够大 以覆盖腹股沟三角以外3 4cm的组织 这样 在网片与组织生长融合后 腹内压可以均匀地分布在更大的表面区域 而不仅仅是网片与组织结合边缘 thisoverlapofthemeshhasalsobeenshowntocompensateforfutureshrinkageofthemesh amid 1997 这样的大面积覆盖网片也有助于弥补网片将来的收缩 amid 1997 properfixationofthemarginsofthemeshtothegrointissueisanotherimportantstepinthepreventionofrecurrence 正确地将网片边缘与腹股沟组织固定 也是防止疝气术后复发的重要步骤 themesh网片 sizeofthemesh网片的尺寸 a8 16cmsheetofmeshisused 通常使用8 16cm大小的网片 themesh网片 structureofthemesh网片的结构 weprefermonofilamentpolypropylenemeshbecausethesurfacetexturepromotesfibroplasiaandtheirmonofilamentstructuredoesnottendtoperpetuatenorharborinfection amid 1997 我们倾向于使用单纤维的聚丙烯网片 因为这种网片的表面结构可促进纤维增生 而且其单纤维的结构不容易藏匿细菌而引发感染 amid 1997 themeshshouldnotbeplacedcompletelyflat withoutaripple inapatientunderconscioussedationinasupineposition itwillbeplacedundertensionpost operatively whenthepatientstrains orresumesastandingposition 在患者平卧位和意识镇静状态下 网片放置不应完全平坦没有皱褶 否则 术后在患者伸腰 或恢复站立位时 网片局部产生张力 themesh网片 shapeofthemesh网片的形状 1themedialendofthemeshisroundedtotheshapeofthemedialcorneroftheinguinalcanalbythesurgeon 外科医师应将网片内侧端剪成圆弧形 与腹股沟管内侧端形状做成一致 2aslitismadeintra operativelyatthelateralendofthemeshcreatingtwotails awideone two thirds aboveandanarrowerone one third below 术中将网片剪开一个裂隙 制成两个尾端 上方较宽 2 3 下方较窄 1 3 placing fixingthemesh放置 固定网片 operativetimeforplacementandfixationofthemeshhasbeenwellstandardized 放置和固定网片的手术步骤已经标准化 themeshisplaced 网片被放置在 1 overthepubicbone 耻骨上 2 thenaroundthecordinordertocreateaprostheticinternalring 然后再放置在精索周围 以形成人工内环 3 cephalad ontheinternalobliqueaponeurosis 向头侧放置在腹内斜肌腱膜上 4 laterallybelowtheeoa 外侧放置在腹外斜肌腱膜下 placing fixingthemesh放置 固定网片 overthepubicbone耻骨上 positioningthemeshoverthepubicboneisanessentialstepintheprocedure themeshmustcoverthepubicbonetoavoidrecurrences 将网片放于耻骨结节上是手术中的一个重要步骤 必须将网片覆盖在耻骨上 以防止疝复发 placing fixingthemesh放置 固定网片 overthepubicbone耻骨上 thecordisretractedupwards themeshisplacedontheposteriorwalloftheinguinalcanalanditsroundedcornerissuturedtotheaponeurotictissueoverthepubicbonewithanon absorbablemonofilamentsuture overlappingtheboneby1to1 5cm 将精索拉向上方 将网片放置于腹股沟管的后壁 用不可吸收的单股缝线将其圆角缝合在耻骨上的腹直肌鞘 覆盖面须超过耻骨结节约1 1 5cm placing fixingthemesh放置 固定网片 overthepubicbone耻骨上 theloweredgeofthemeshisattachedtotheinguinalligamentuptoapointjustlateraltotheinternalring usingcontinuoussuturewithuptofourpassages 采用连续缝合4针 将网片下缘缝合在腹股沟韧带上 至内环口外侧 placing fixingthemesh放置 固定网片 aroundthecord精索周围 thegoalistocreateaprostheticinternalring 目的是制成人工的内环口 themeshisincisedtocreatetwotails thecrossingofthetwotailsproducesaconfigurationsimilartothatofthenormaltransversalisfasciasling 网片经剪切后形成2个尾端 2个尾端交叉部形成类似于正常腹横筋膜内环的结构 inaddition itresultsinbucklingofthemeshinthisareaensuringatension freerepairoftheinternalringarea 另外 2个尾端交叉后使这个区域的网片弓起 以保证内环口区域达到无张力修补 placing fixingthemesh放置 固定网片 aroundthecord精索周围 aslitismadeatthelateralendofthemeshtocreatetwotails awideone two thirds aboveandanarrowerone two third below themeshincisionshouldreachtheinternalring 在网片外侧端剪切后形成两个尾端 上尾较宽 2 3 下尾较窄 1 3 网片的切口应达到内环口处 placing fixingthemesh放置 固定网片 aroundthecord精索周围 theupperwidetailisgraspedwithahemostatandpassedcephaladfromunderneaththespermaticcord thispositionsthecordbetweenthetwotailsofthemesh 用止血钳夹住网片较宽的尾端 将其从精索下方向头端递出 将精索置于网片的两个尾端之间 thewideuppertailiscrossedandplacedoverthenarroweroneandheldwithahemostat 将较宽的尾端交叉置于较窄的尾端之上 并用止血钳夹住 usingasinglenon absorbablemonofilamentsuture theloweredgesofeachofthetwotailsarefixedtotheinguinalligament 用单股的不吸收线将两个尾端的下缘固定于腹股沟韧带上 placing fixingthemesh放置 固定网片 fixationtotheinternalobliqueaponurosis cephalad头侧固定于腹内斜肌腱膜上 withthecordretracteddownwardsandtheupperleafoftheeoaretracedupwards theupperedgeofthepatchissuturedinplacewithtwointerruptedabsorbablesutureattheleveloftherectussheathuptotheinternaledgeofthedeepinguinalring 将精索向下方牵拉 将腹外斜肌腱膜向上方拉起 用可吸收线间断缝合两针 将补片上缘固定于腹直肌鞘水平至内环口内侧缘处 placing fixingthemesh放置 固定网片 fixationtotheinternalobliqueaponurosis cephalad头侧固定于腹内斜肌腱膜上 constantupwardretractionoftheupperleafoftheexternalobliqueduringthisphaseoftherepairisimportantbecauseitachievestheappropriateamountoflaxityforthemeshprosthesis whentheretractionisreleased themeshbucklesslightly and onceagain thislaxityassuresatruetension freerepair thislaxityresolveswhenthepatientstrainsoncommandduringtheoperationorpost operatively uponresumptionofanuprightposition equallyimportant itcompensatesforthefuturecontractionofthemesh amid 1997 在这一时刻 把腹外斜肌腱膜的上叶持续向上牵拉对于修补的效果来说非常重要 这样做的目的是使网片获得适当的松弛度 停止牵拉时 网片轻度皱褶 这一皱褶确保真正的无张力修补 术中当病人被要求咳嗽时 术后病人直立时这一皱褶消失 同样重要的是 这一皱褶能弥补将来网片的收缩 placing fixingthemesh放置 固定网片 underneaththeeoa laterally外侧塞于腹外斜肌腱膜下 externaltothecord thetailsofthemesharetuckedlaterallyunderneaththeeoa 在精索外侧 将补片的尾端塞入腹外斜肌腱膜下 theexcesspatchonthelateralsideistrimmed leavingatleast5cmofmeshbeyo