超声引导中心静脉穿刺置管的临床评价.doc

超声引导中心静脉穿刺置管的临床评价shanghaimedj,2007,vol30,no7论着超声引导中心静脉穿刺置管的临床评价郑颖周子戎汪春英张爱萍闻大翔黄贞玲杭燕南【摘要】目的评价超声显像定位引导中心静脉穿刺置管的临床实用性和安全性.方法960例拟实施中心静脉穿刺置管的患者,随机均分为对照组(采用常规体表定位中间人路颈内静脉穿刺置管)和超声组(采用超声诊断定位技术,根据显示的颈内静脉确切位置行纵向体表定位后进行穿刺).结果超声组一次穿刺成功424例(88.3),二次(以上)成功54例(11.3),穿刺失败2例(0.4%),总成功率为99.6;对照组一次穿刺成功298例(62.1),二次(以上)成功131例(27.3),穿刺失败51例(10.6%),总成功率为89.4;两组一次穿刺成功率和穿刺失败率的差异均有统计学意义(p值分别<0.05,0.o1).超声组的穿刺时间为(3.02.5)min,明显短于对照组的(9.53.5)cain(p<0.o1).超声组无一例出现血肿,对照组为13例(2.9%,p<0.o1);超声组无一例出现臂丛神经异感,对照组为2例(0.4,p>0.05).超声组发现解剖变异8例(1.7%),颈内静脉位于胸锁乳突肌锁骨头外侧,均在超声显像定位后穿刺成功.结论超声引导下行中心静脉穿刺置管简便,安全,成功率高,并发症少,可缩短穿刺时间,减少危重患者的体位不适以及疾病和穿刺带来的风险,尤其对于穿刺困难的患者,有重要的临床实用价值且安全,可靠.【关键词】超声引导;中心静脉置管术;成功率;并发症clinicalevaluationofultrasound-guidedtechniqueforcentralvenouscatherizationzhengying,zhouzirong,wangchunying,zhangaiping,wendaxiang,huangzhenling,hangyannan.departmentofaesfes0z0g,huangpudistrictcentralhospital,shanghai200002,chinac0rres0dgauthor:wendaxiangabstractobjectivetoassesstheclinicalvalueandsafetyofultrasound-guidedtechniqueforcentralvenouscatherization.methodsninehundredandsixtypatientsrequiringcentralvenouscatherizationwereallocatedrandomlytocontrolgroup(n一480)andultrasound-guidedgroup(n一480).puncturesoftheinternaljugularveininthecontrolgroupwereperformedbytraditionaltechnique;whereaspuncturesintheultrasound-guidedgroupwereperformedwiththeexactlocationoftheinternaljugularveinbyultrasonicimagingmethod.resultstherateofsuccess:intheultrasoundguidedgroup,424casessucceededatthefirstpuncture(88.3),54casesexceedtwoattempts(11.3),2casesfailed(0.4),therateofsuccesswas99.6%overal1.inthecontro1group,298casessucceededatthefirstpuncture(62.1,p<0.05),131casesexceededtwoattempts(27.3),51casesfailed(10.6%,p<0.01),therateofsuccesswas89.4overal1.thetimeofpuncture:theultrasoundguidedgrouprequiredlesstimeforsuccessfulcannulation(3.02.5)minilessthanthecontrolgroup(9.53.5)min,p<0.01.complications:nonehadhematomainultrasoundguidedgroupand13cases(2.9)inthecontrolgroup(p<0.01);nonehadbrachialplexusparesthesiainultrasoundguidedgroupand2casesinthecontrolgroup.anatomicalvariation:inultrasoundguidedgroup,theinternaljugularveinsweresituatedexternallytotheclavicularheadofsternocleidomastoideusmusculein8cases(1.70a)whichwereperformedsuccessfullybyultrasonicimagingmethod.conclusionguidancewithultrasonicimagingmethodforcentralvenouscatherizationisaneasyandsafetechniquewithhighsuccessfulrateandfew作者单位:200002上海市黄浦区中心医院麻醉科(郑颖,周子戎,汪春英,张爱萍);上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科(闻大翔,黄贞玲,杭燕南)通讯作者:闻大翔上海医学2007年第3o卷第7期complications,furthermore,itcanredueetheriskforriticalpatients,therebyhavinginfratantandpracticalvalueinparticularforthosedifficultsticks.(shanghaimedj,2007,30:504506)keywordsultrasound-guidedtechnique;centralvenouscatherization;successfulrate;complication中心静脉穿刺置管是临床上十分重要而又常用的诊疗技术,多选用右侧颈内静脉,但由于其本身的解剖特点,对定位准确性的要求较高,而且易受患者体型和颈部活动度的影响,有时定位较困难,反复穿刺或穿刺不当可导致颈动脉血肿,气胸等并发症,甚至危及生命.本研究通过比较超声显像定位引导颈内静脉穿刺置管与常规盲探穿刺在成功率,穿刺时间,并发症等方面的差异,评价超声显像定位引导下中心静脉穿刺置管的临床实用性和安全性.资料与方法一,一般资料我科2004年9月至2006年9月拟实施颈内静脉穿刺置管的患者960例,男384例,女576例,年龄35100岁,均由有经验的麻醉医师实施定位和穿刺.随机分为对照组和超声组,每组480例.对照组采用常规体表定位中入路颈内静脉穿刺置管;超声组采用超声显像定位技术,根据显示的颈内静脉的确切位置行纵向体表定位后进行穿刺.二,操作方法患者去枕平卧,头低位15.,略转向左侧,操作者在患者头侧,常规消毒铺巾.超声组采用carisplus型超声诊断定位仪(意大利esaotes.p.a公司),血管探头频率为1omhz,可清晰显示颈内静脉的粗细,走向,血管壁弹性,血流充盈情况以及与颈动脉和周围组织的关系,在对颈内静脉的确切位置进行纵向体表定位后,根据探测结果进行穿刺.对照组则按常规方法,以胸锁乳突肌三角顶点环状软骨水平定位,首选中间径路穿刺置管,若失败则改为外侧径路穿刺置管.两组均使用16g,20cm单腔中心静脉导管(北京天地和协科技有限公司),1利多卡因2ml穿刺点局部浸润麻醉后以7辑针接注射器探查到血管后,16g针与额面呈3o.45.角穿刺,边进针边回抽,抽到静脉血且通畅后固定,插入导引钢丝,无阻力即可退出穿刺针后置人中心静脉导管,接中心静脉压测压装置或输液,皮下固定2针,覆盖敷料.穿刺时间指第1次局部浸润麻醉至置管成功的时间,若穿刺针未能一次穿人颈内静脉而退至皮下再行探查计为第2次穿刺,若颈内静脉穿刺置管失败则改为颈外静脉或股静脉穿刺.比较两组的一次穿刺成功率,二次(以上)穿刺成功率,总体成功率,穿刺时间和并发症.三,统计学处理组间比较采用卡方检验.结果一,穿刺成功率比较超声组中,一次穿刺成功424例,占88.3%;二次(以上)穿刺成功54例,占11.2;失败2例,占0.49/5;总体成功率达99.69/5.对照组中,一次穿刺成功298例,占62.1;二次(以上)穿刺成功131例,占27.3;失败51例,占10.69/5;总体成功率为89.4.两组一次穿刺成功率和穿刺失败率的差异均有统计学意义(p值分别<0.05,0.01).二,穿刺时间及并发症比较超声组的穿刺时间为(3.21.4)min,明显短于对照组的(9.53.5)rain(p<0.01).超声组无一例出现血肿,对照组为13例(2.9%),两组间差异有统计学意义(p<0.01);超声组无一例出现臂丛神经异感,对照组为2例(o.4),两组间差异无统计学意义(p>0.05).三,解剖变异超声组发现解剖变异8例(1.7),颈内静脉位于胸锁乳突肌锁骨头外侧,均在超声显像定位后穿刺成功.讨论中心静脉穿刺置管是重症监测治疗及大手术麻醉时必须建立的重要静脉通路.由于右侧胸膜顶较左侧低,右侧颈内静脉穿刺点到乳头的连线几乎与颈内静脉走向平行,易穿刺,更不会穿破胸导管,故右颈内静脉为穿刺首选途径.以胸锁乳突肌作为标志,中,后入路最为常用,由于进针方向及进针深度均为盲探操作,如果患者肥胖,颈部粗短,存在解剖变异或颈部活动受限,都可能给准确定位造成一定困难而导致反复多次的盲目穿刺,易误伤动脉,神经,胸膜,引起血肿,气胸等并发症,若双侧穿刺形成血肿可压迫气管,造成呼吸困难,甚至危及生命.早在1988年,sauer等2就肯定了应用超声引导留置中心静脉导管的可行性,在42例颈部解剖正常的患者和23例存在出血倾向,解剖变异及有穿刺失败史的患者中应用超声引导,通过显示的静脉位置和直径选择或改变穿刺径路,有效减少了意外穿破动脉和胸膜的危险.近年来,有关超声定位或引导技术在临床的应用日益广泛,sofoculeous等3回顾分析了355例超声引导下中心静脉置管的病例,平均穿刺次数为1.2次,操作时间为21rain,总体成功率为99,他指出超声引导选择静脉的三维定位,了解其与动脉的解剖关系,可为中心静脉穿刺提供快速,安全和有效的技术支持.0guzkurt等在最近的一项类似研究中也肯定了超声引导下行颈内静脉穿刺置管具有安全,有效和不良反应少的优点,在凝血功能异常,静脉顺应性差及同一侧颈内静脉已有多次置管史等高危患者中也能安全实施.本研究中,超声组借助超声图像确切显示颈内静脉的位置,直径,走向和颈动脉位置,及其与周围组织的关系,为提高一次穿刺成功率提供了客观依据,总体成功率达99.6,且明显缩短穿刺置管时间,与文献报道相符56l.miller等5系统比较了超声引导和传统体表标志定位在颈内静脉穿刺中的应用,指出超声引导下从皮肤穿刺至回抽出静脉血的平均时间(115s)及置入静脉导管的时间(93.3s)较传统体表标志定位(分别为512和462.7s)明显缩短(p值均<0.05),在由于体位和心血管疾病而被预先认定为穿刺困难的患者中尤为显着(p<0.o1),同时明显减少操作次数(1.6次比3.3次),可作为中心静脉穿刺的辅助手段.costantino等6则更细致地在肥胖,滥用静脉药品和慢性疾病等因素所致多次盲穿失败的患者中,比较了超声引导和传统体表标志定位两者总操作时间(13rain比30rain),从经皮进针至置管成功所需时间(4min比15min)及经皮穿刺次数(1.7次比3.7次),同样表明超声引导下所需时间更少,满意度更高.而mey等更为客观地对患者的自身因素如肥胖,存在呼吸困难或血小板减少等危险,以及医shanghaimedj,2007,vol30,no7师的因素如穿刺经验,超声熟悉程度等进行分析,发现只有在患者静脉壁顺应性差,静脉直径<7inm的情况下才会对超声引导颈内静脉穿刺的成功率产生负面影响,而医师的穿刺经验对成功率和不良反应均无影响;相反