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妇科腹腔镜 课程要求 掌握妇科腹腔镜检查与治疗的适应症 禁忌症 熟悉妇科腹腔镜检查与治疗的术前准备 并发症的预防和处理 了解妇科腹腔镜检查与治疗的操作过程及镜下所见 腹腔镜发展史 1901年georgkelling报告了在狗腹腔注气后 用膀胱镜检查其内脏 同年 俄国妇科医生在额镜的照明下 切开阴道后穹窿 用膀胱镜诊视了一位妇女的腹腔 20世纪70年代腹腔镜在欧洲 北美发展很快 主要是冷光源 玻璃纤维内镜的发明 德国semm发明人工气腹监护装置 自动气腹机的问世 1972年在美国成立了妇科腹腔镜协会 1984年在美国已先后开了13次腹腔镜会议 51个国家参加共有会员4000多人 20世纪80年代semm创造了许多更新的手术器械 设备及新的技术 1988年reich作了第一例腹腔镜下全子宫切除术 这是妇科腹腔镜手术的重要里程碑 20世纪80年代末 妇科手术范围已扩大 目前欧美一些内镜技术先进的医院70 的妇科剖腹手术已被腹腔镜手术所替代 国内妇科腹腔镜手术的发展和现状 20世纪60年代开始在妇科引进腹腔镜 1979年以来美国腹腔镜协会主席带领其小组10多次来我国 先后在国内多个大城市讲学及表演手术 促进了腹腔镜在中国的发展 20世纪90年代前以诊断为主 20世纪90年代后进入镜下手术阶段 近年来我国开展腹腔镜手术的医院多数达到2级水平 能娴熟地完成3级手术的不多 鲜有完成4级手术的报道 目前还有越来越多的医院在准备开展或处于刚刚起步的阶段 腹腔镜手术的局限性和潜在的风险 腹腔镜手术应用范围较开放性手术窄腹腔镜手术有一定比例的中转开腹手术率经验不足时并发症发生率较高 腹腔镜技术推广的关健问题 规范腹腔镜操作腹腔镜手术医生必须有剖腹手术的经验 是本专业的主治医生 至少有3年主治医生的资格要熟练掌握诊断性腹腔镜手术的技术后 才进行腹腔镜治疗手术的操作 镜下手术的第一步是明确诊断 这就要有丰富的临床经验 第二步要充分估计能否镜下完成手术 尽量避免因手术难度太大而中转开腹手术 腹腔镜技术推广的关健问题 设立建全的手术医生培训制度即使是本专业有经验的医生 也要经过系统的培训 对腹腔镜的设备 器材 各种配件要了解并学会使用熟悉腹腔镜手术的操作常规 在做腹腔镜下缝合 打结等手术操作之前 做足术前的训练工作 首先在训练器上练习 操作准确 熟练 要具备双手灵巧操作的技术后 再上台手术 由易到难 腹腔镜手术的特点 1 手术创作小 腹腔不被打开 脏器不暴露在空气中 借助摄像系统 手术也暴露更加清楚 手术操作对正常器官的损伤极小 2 病人痛苦小 恢复快 术后切口疼痛轻微 24 48小时病人即可下床活动和进食 切口感染等并发症很少 切口不需拆线 一般术后5 7天就可以正常生活或工作 腹腔镜手术的特点 3 住院时间短 2 4天即可出院 4 节省费用 因住院时间短 用药量少 医疗费用明显降低 5 腹壁上的切口疤痕不明显 不影响美观 6 由于对腹腔内脏器干扰小 术后肠粘连等并发症少 腹腔镜手术的设备和器械 光源 传导系统及内窥镜 光源常用冷光源有卤素灯 金属卤素灯 金属弧光灯和氙灯 目前亮度最大的是氙灯冷光源 其色温度接近自然光 灯泡寿命长 500小时 以上 光源 传导系统及内窥镜 传导系统多用导光纤维束 光源发出的光线通过极细的石英玻璃纤维束传导 外包折射率极低的石英光学隔离层 组成软的纤维光缆 进入光缆的光线很强 照明度极高 由于有清晰度非常高的隔热玻璃在光源和这束无须调节的光缆之间 光线就不会含 热 的成份 因光吸收损失量是最少的 所以光线不影响内部组织颜色的正确反射 充气装置 充气机充气导管气腹针 电手术器械 单极电凝高频电流被传递集中到一个体积小 电流集中的活动电极后 通过大块与病人臀部或股相接触的不带电平板进行扩散传导 回到发生器 所以高频电流有可能通过无法预测的路径返回 感应出一些电流强度很高的不稳定区域 所以意外灼伤肠管 血管 输尿管或皮肤的危险性较大 电手术器械 双极电凝高频电流不必通过患者全身来完成电流循环 而是通过2个电极之间很小的面积循环 电流电压均较低 电流烧灼区控制在两钳之间 所以作用局限 安全性大大增加 组织受热损伤的区域会相对减小 电手术器械 内凝器人与电流无直接接触 通过低压电流使里面装有电热丝的钳或电凝头加热到90 120 范围之内 再作用到组织 所以不易发生渗透性热灼伤 较安全 但作用浅 凝固慢 对大面积的出血较快的组织 止血效果则较差 冲洗器 是腹腔镜手术的特殊装置 这套冲洗设备是单通道套管 有灌洗及吸引双重功能 各种手术器械 气腹针穿剌针转换器举宫器各种剪刀分离钳抓钳持针器碎块器打结器 1 气腹系统 气腹针 气腹机 与针相连的硅胶管 二氧化碳组成 2 摄像显示系统 腹腔镜 摄像头 信号转换器 监视器 录象机组成 3 冷光源系统 4 高频电刀 5 腹腔镜器械 套管针 电凝勾 剪刀 抓勾组成 充气机 附件 腹腔镜的术前准备及术后处理 术前准备 心理准备必须向患者及家属交待 1 手术治疗的目的2 腹腔镜与开腹手术相比的优越性3 可能发生的并发症4 有中转开腹手术的可能性如病人心理状态不佳 对腹腔镜手术顾虑重重 千万不要勉强安排手术 术前准备 术前检验项目1 血尿常规2 血糖 肝 肾功能3 胸透及心电图4 肝炎系列5 艾滋病相关检测6 超声检查及ct乃至mri检查 术前准备 术前准备1 备皮的范围2 饮食3 肠道准备4 阴道准备5 术前排空膀胱6 术前有失血贫血者 应有配血准备 术后处理 饮食大小便注意生命体征变化血压脉搏呼吸体温等术后伤口处理术后抗感染治疗病检结果术后身体恢复 腹腔镜的适应证和禁忌证 腹腔镜检查的适应证 各种不明原因的盆腔疼痛的鉴别诊断开腹指征不确切的盆腔包块性质的鉴别诊断原因不明的少量腹腔内出血的检查原因不明的少量腹水的检查原发不孕 继发不孕或不育的检查异位妊娠的鉴别和确诊内生殖器畸形的诊断子宫内膜异位症的诊断 分期及药物治疗后再次腹腔镜检查评估疗效内分泌疾病的诊断盆腔恶性肿瘤2次探查的疗效估价子宫穿孔的检查及宫腔操作时的监视寻找或取出异位的宫内节育器或其他异物绝育后复孕手术前的评估 腹腔镜手术的适应证 类 1 囊肿的细针穿剌2 活组织检查3 局部注药4 轻度盆腔粘连分离5 期子宫内膜异位症的治疗6 黄体破裂的局部止血及腹腔清理 腹腔镜手术的适应证 类 1 输卵管妊娠的输卵管线型切开取胚胎术2 卵巢囊肿剔出术3 输卵管或卵巢良性肿瘤切除术4 附件切除术5 腹腔镜的输卵管绝育术6 中重度盆腔粘连的松解术和腹腔粘连的分离7 子宫穿孔的创口修补术8 子宫浆膜下肌瘤或小型壁间肌瘤挖出术9 子宫复位手术10 辅助生殖技术如配子输卵管内移植11 子宫内膜异位症 期的治疗 腹腔镜手术的适应证 类 1 较大壁间肌瘤或腺肌瘤的挖出术 肌瘤直径 5cm 2 子宫次全切除术及子宫全切除术 腹腔镜辅助下的阴式子宫切除术 腹腔镜手术的适应证 类 盆腔淋巴清扫术 盆腔恶性肿瘤是否腹腔镜下手术目前仍有争议 腹腔镜检查的禁忌证 有严重的心血管疾病 肺功能不全 各种类型的肠梗阻及弥漫性腹膜炎 脐疝 隔疝 腹壁疝 腹股沟疝或股疝等 腹部肿块大于4个月妊娠或中晚期妊娠者 凝血功能障碍 血液病等 既往有腹部手术史 有广泛腹壁疤痕或腹腔内广泛粘连者 局限性腹膜炎 年龄大于70岁妇女 后三项为相对禁忌证 腹腔镜手术的禁忌证 同腹腔镜检查的禁忌证无生育要求的子宫内膜异位症 且症状重 子宫增大为腺肌瘤 双侧较大巧克力囊肿 宫旁明显增厚 病灶已侵入后穹窿者 异位妊娠有休克 且包块大于5cm 间质或阔韧带内妊娠 粘连严重者 肌瘤数多于3个 单个直径大于8cm 作为子宫肌瘤剔除术禁忌证 腹腔镜的基本操作步骤 腹腔镜的基本操作步骤 体位开始为平卧位 气腹形成后转为头低臀高截石位 病人臀部须移至手术床缘 使用子宫操纵器时才可以最大限度地摆动子宫 充分暴露盆底 2个肩托起固定作用 腹腔镜的基本操作步骤 外生殖器的准备和腹部的准备外阴准备完毕后 手术医生应按腹部手术常规准备整个腹部 腹腔镜的基本操作步骤 腹壁穿剌脐下横行切开皮肤约7 8mm 气腹针垂直进入 有两次突破感说明进入腹腔 再进行水试验 液体能顺利进入 说明已进入腹腔 再形成气腹 套管针穿剌腹壁 腹腔镜的基本操作步骤 腹腔探查垂直放入腹腔镜后 慢慢旋转360度 可将腹腔内全景历历在目 腹腔镜的基本操作步骤 电凝电切1 单极电凝电切 用于出血的凝固和组织的切割 对小的出血和渗血效果较好 但不宜使用过长时间 操作中尽量远离正常的脏器 尤其是肠管 输尿管和膀胱 腹腔镜的基本操作步骤 电凝电切2 双极电凝 优点是安全性大 电流只是在电凝钳的双极流动 电凝的范围只是需要破坏的组织 对其他正常脏器的损伤大大减少 且止血效果也会增加 腹腔镜的基本操作步骤 施夹法钛夹可吸收血管夹 腹腔镜的基本操作步骤 内凝点状内凝器锷鱼嘴状内凝钳内凝刀 腹腔镜的基本操作步骤 套扎用常用的手术缝线在腔外打好滑结再送入腹腔内套扎 腹腔镜手术的操作步骤 镜下缝合1 腹腔内打结 把转换器插入套管鞘 通过转换套管将带线的针送入腹腔 与开腹手术一样缝合打结 2 腹腔外打结 将针送入腹腔的方法同腹腔内打结 但是线尾留在腹腔外 在腹腔外将结打好后再用推进器将线结推入腹腔 腹腔镜手术的操作步骤 激光超声刀 腹腔镜手术的操作步骤 组织的取出1 卵巢囊肿 巧克力囊肿可将液体吸出 囊壁从10mm套管中取出 2 较硬的组织如子宫 肌瘤等 可用专门的组织切割器将其取出 3 易污染腹腔的组织 如畸胎瘤 可将其装于塑料袋中再取出 腹腔镜的并发症 腹腔镜并发症发生的有关因素 易损伤的器官 腹壁血管 盆腹腔脏器 大网膜血管 腹膜后大血管易引起损伤的器械 气针 trocar 分离钳 剪刀 金属夹以及电手术器械手术技术 腹腔镜并发症的种类以及有关因素 穿刺气腹并发症 发生率 占总并发症50 文献 与气针及第一trocar 盲穿 有关损伤类型 机械损伤主要损伤器官 胃肠道 腹壁 网膜及腹膜后血管腹部手术史者 损伤的机会增加气腹 皮下气肿 纵隔气肿 气胸 甚至气栓 与穿刺有关的并发症 损伤 胃肠道 膀胱 网膜血管及腹膜后血管 腹壁血管气针及第一trocar 盲插 引起的并发症占所有并发症的1 2过分消瘦 局部解剖有改变 过分的头低脚高位 增加损伤的机会 血管损伤 占腹腔镜损伤的1 3主要由气针及trocar穿刺引起易损伤的血管包括腹壁血管 腹膜后大血管及腹腔脏器血管大血管损伤是严重的并发症 可导致死亡 腹壁血管损伤 包括腹壁浅动脉 腹壁上下血管髂外动脉 通过股管 腹壁 腹壁下动脉预防 第二 三trocar穿刺时避开血管 应用特殊trocar治疗 缝合气囊压迫电凝 腹膜后血管损伤 腹主动脉 腔静脉 髂血管平卧 腹主动脉下段可位于脐上下2 3cm 头低脚高位 腹主动脉位置上移 脐与主动脉的距离缩短预防 脐部切口应提起皮肤 气针及trocar插入应平卧 穿刺方向朝骶骨上方 辅助trocar插入应对着子宫底部 其他血管的损伤 包括大网膜 肠系膜 卵管系膜等处理 电凝或缝合 严重时开腹止血预防 掌握穿刺技术分离粘连前应注意电凝血管手术结束前检查腹腔内有无腹膜后血管损伤出血 气腹并发症 1 皮下气肿 气胸及气栓 气栓少见但危险血管内直接充气 气栓 pco2 po2 冠脉 内脏及脑血管栓塞抢救措施 停止充气 输液 吸氧 中心静脉插管抽气预防 气针进入腹腔才充气 形成气腹时充气速度不宜过快 气腹并发症 2 腹膜外充气 trocar切口大 进出腹壁次数多 皮下气肿 纵隔气肿 横膈裂孔 气胸表现 呼酸 pco2 o2饱和度 气道内压力升高 严重 呼吸循环障碍处理 停止手术 局部排气 加强机械性通气 腹腔镜并发症的种类以及有关因素 术中并发症 与手术的复杂程度有关并发症种类主要为出血及器官损伤出血部位 子宫及附件血管器官损伤 主要为膀胱 输尿管 其次为肠道损伤类型 机械损伤 电损伤 胃肠道并发症 1 发生率 0 1 0 3 损伤类型 机械损伤 热损伤高危因素 腹部手术史 胃肠胀气 腹腔粘连 穿刺技术差机械损伤多于术中发现 而热损伤多于术后数天内发现 胃肠道并发症 2 表现 术中 见胃肠液 术后 腹膜炎表现胃 损伤小 保守治疗 损伤大 手术小肠 通常无菌 非贯通伤 可保守治疗 贯通伤或肠系膜内活跃出血 大血肿 手术大肠 直肠 乙状结肠及横结肠易受损 有菌 腹腔内污染较重 小损伤 可一期缝合 损伤较大 肠切除或肠造瘘 泌尿系统损伤 膀胱损伤 泌尿系统损伤发生率 0 1 0 2 膀胱损伤高危因素 术中膀胱未排空 膀胱正常解剖发生变化如c s 身材矮小或儿童诊断 术中 直视 美兰实验 术后 尿少 血尿 耻骨上涨痛 发热应怀疑 必要时行膀胱造影治疗 浆膜或小损伤 可保守治疗 损伤较大 腹腔镜或开腹修补预防 保持尿管通畅 掌握穿刺技术 分离膀胱腹膜反折紧贴宫颈进行 泌尿系统损伤 输尿管损伤 多于术后1周出现症状表现 发热 腹膜炎 腰痛易损伤的部位 骨盆入口 侧盆壁 子宫动脉下方 进入宫骶韧带处 膀胱入口损伤的有关因素 处理漏斗骨盆韧带及子宫血管 电烧em病灶 宫骶韧带止血 分离盆腔粘连时治疗原则 根据部位及范围 采取输尿管内置double j 输尿管膀胱吻合术 输尿管 输尿管吻合术预防 熟悉输尿管解剖 使用电凝或一次性金属夹处理有关血管时 应注意输尿管的走行 腹腔镜并发症的种类以及有关因素 术后并发症 与手术范围及手术时间有关腹腔内出血 与术中血管处理的方式有关肠道并发症 电损伤为主要原因 通常于术后数天出现上肢神经麻痹 与手术时间长 上肢受压或过度外展有关术后发热 与创面大有关 应