急性心梗心电图表现.doc

.急性心肌梗死的心电图表现 孟小敏 急性心肌梗死(acute myocardial infarction)系指冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病。其基础病变大多数为冠状动脉粥样硬化。本病的诊断主要依赖于实验室检查结果来判断，心电图检查是本病最重要、最有价值的早期诊断手段，在鉴别诊断方面也有重要意义： 一、心电图的特征性改变： （1）宽而深的Q波(病理性Q波)，在面向心肌坏死区的导联上出现； （2）ST段抬高弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现； （3）T波倒置，在面向损伤区周围缺血区的导联上出现。 另外，在背向心肌梗死区者无病理性Q波，有普遍性ST段压低，但aVR导联(有时还有V，导联)S：T段抬高。 二、急性心肌梗死发生后各时期的心电图改变： （1）超急性期：约在梗死后10余分钟到数小时内发生急性心肌缺血及损伤，多于发病后12h达最高峰。心电图表现为： T波高尖：两支近乎对称，波形变窄振幅增高，顶端变钝，近似直立“冠状T波”为AMI最早期出现的改变；（如图1B） 急性损伤性阻滞：如左前分支阻滞、左后分支阻滞、左或右双支传导阻滞； 损伤性ST段改变：面向梗死部位的导联ST段呈背向上型抬高，损伤进展则ST呈单向曲线抬高； 由于心肌坏死尚可逆俨乙、肌膜电位不稳定，故可出现致命性心律失常。 （2）心梗充分发展期：出现心肌梗死后14周，可持续36个月： ST段呈弓背向上型抬高与T波前肢相连呈单向曲线至ST段恢复到等电位线，其后半部可产生倒置T波；（如图1C） 进而出现坏死型Q波。（如图1D） （3）慢性期：梗死后数月至年，陈旧梗死期： ST段逐渐下降至等电位； T波逐渐深倒或向上； 坏死性Q波可持久存在，亦可经数月至数午后自行消退或变浅； R波振幅较前稍低。 （3）急性心肌梗死的定位判断：目前采用30个以上的心前区导联进行心前体表ST段等电位标测法有助于判定急性心肌梗死的范围。 （4）右心室梗死：心电图诊断较为困难。心电图V1RV6R的ST段抬高，可提示右心室梗死，偶尔V2、V3导联可出现ST段抬高，这一现象仅出现在左心室下微小损伤时。左心室下壁梗死合并右心室梗死时，通常右胸导联ST段压低。V3R和或V4R呈QS或QR型，亦可提示右心室梗死，但其准确性不如右胸导联的ST段抬高。 （5）心房梗死：最常见的心电图变化为：PQ段抬高或压低。P波形态交替变化，如P波切迹呈W型或M型，P波暂时性增高或变尖等。房性心律失常，如心房扑动或颤动等。 急性心肌梗死诊治指南 典型心肌梗死心电图改变包括坏死型Q波、QS波，损伤型ST段抬高及缺血型T波倒置。 有Q波的急性心肌梗死心电图演变过程可分为超急性期、急性期、衍变期及慢性稳定期陈旧性心肌梗死（图1）。 2001年，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会参照国际心血管学会相关标准，制订了急性心肌梗死诊断和治疗指南，将急性心肌梗死分为ST段抬高和非ST段抬高两类。 指南规定，急诊医生对疑似急性心肌梗死患者应争取10分钟内完成18导联心电图（图2）描记，并在10分钟内完成初始评价。 18导联心电图是急诊诊断急性心肌梗死的关键。 图2 18导联心电图胸导联具体位置 V1：胸骨右缘第四肋间，V2：胸骨左缘第四肋间，V3：V2与V4中点，V4：左锁骨中线第五肋间，V5V9：与V4同一水平（V5腋前线、V6腋中线、V7腋后线、V8肩胛中线、V9脊柱旁），V3RV5R：右胸相应的V3V5位置。 “心肌梗死全球统一定义”专家共识 2007年，欧美四个心血管学术机构联合发表“心肌梗死全球统一定义”专家共识：心脏生物标志物（肌钙蛋白最佳）升高超过参考值上限第99百分位，并有动态变化，同时至少伴有1项心肌缺血证据缺血症状；心电图提示新发缺血（新发ST-T改变或左束支传导阻滞）；心电图提示病理性Q波形成；影像学提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。 上述标准将心肌缺血心电图改变定义为：新发ST段抬高（J点），确定ST段抬高应以测定J点为准（无左室肥厚与左束支传导阻滞时，图3），在V2V3导联中0.2 mV（男）或0.15 mV（女），在其他导联中0.1 mV；两相邻导联新出现水平或下垂型ST段压低0.05 mV；在R波为主或R/S1的两相邻导联中，T