医院感染监测方法.doc

医院感染监测方法 主讲人：廖凤飞第一章 医院感染病例监测医院感染监测是指系统地观察一定人群中的医院感染发生和分布及其各种影响因素，对监测资料定期地进行整理分析，并向有关人员反馈，及时采取各种防治对策和措施，同时对其防治效果和效益进行评价，不断改进，以达到控制医院感染的目的。在医院感染监测工作中，收集资料的核心是感染病例的发现，然后再围绕引起感染病例的有关因素进行调查。因此，感染病例资料的调查与收集是最具体、最基础的工作之一，资料收集详细、准确、全面，对于制定相应的医院感染控制措施有着十分重要的意义。主要调查方法有发病率的调查和现患率的调查。一、发病率调查：是指在一定时期内，对特定人群中所有病人进行监测，病人在住院期间甚至在出院后（如出院后手术病人的监测）都是被观察和监测的对象，它是一种持续、纵向的调查，需要投入较多的人力、时间和经费。对一定时期内医院感染的发生情况进行调查，是一个长期、连续的过程，可采用前瞻性调查和回顾性调查两种方式。前瞻性调查能早期辩认医院感染的暴发流行。主要计算指标是发病率。调查中还应包括医院感染病例漏报率。（一）医院感染病例调查方式：1、前瞻性调查：前瞻性调查是一种主动的监测方式，由感染控制专职人员定期、持续地对正在住院的病人手术后出院的病人的医院感染发生情况进行跟踪观察和记录，及时发现感染控制中存在的问题，并定期对监测资料进行总结与反馈。此调查方法能早期发现感染病例的聚集与流行，并能采取积极主动措施加以控制。2、回顾性调查：回顾性调查是一种被动的调查方式，由感染控制专职人员定期对出院病历进行查阅来发现医院感染病例的一种方法。此调查方法也能发现感染病例的聚集与流行，但不能采取积极主动措施加以控制。可为今后的感染控制提供方向，能修正和补充感染诊断，提高感染病例和感染部位的诊断率和准确率，减少漏报或错报。（二）感染病例调查工作程序1、每一个病室设置1个医院感染病例报告箱，内置医院感染病例报告卡，便于病房医生发现感染病例能及时报告。2、感染控制专职人员（医生或护士）带着医院感染病例调查表到所调查的病区。先看报告箱内是否有感染病例报告，若有则根据报告线索查阅病历，必要时检查询问病人，根据医院感染诊断标准判断 是否为医院感染，确诊者填写感染病例调查表。对于诊断依据不足者和医生交流，建议完善相关有利于确诊的检查，并追踪观察可疑病例及各项检查结果，以提高感染病例的诊断率。询问病室的医生是否有医院感染病例，若有同，并提醒医生及时填报感染病例报告卡。询问办公室护士或查阅体温记录及各种护理记录单，根据所提供的信息发现寻找感染病例线索。查看住院病人一览表，根据入院时间的长短，对入院2日以上的病历进行查阅。3、具体查阅病历方法：先看三测单，若有发热，根据起止时间，翻阅病志，了解发执原因，根据相应的检测结果判断是否为医院感染；三测单无异常，看医嘱单了解抗菌药物应用情况，诊疗操作情况；翻阅病志，了解应用抗菌药物的目的及病人的症状、体征，根据血、尿、粪检查结果判断是否为医院感染。4、床旁询问病人：对于住院时间长、病情严重、免疫功能低下、接受侵入性操作、正在隔离、体温升高和使用抗菌药物的病人，除了查阅病历，询问医生有无新的感染发生外，还应到病人床旁了解病情。因为病情记录往往滞后于病人的症状体征的发生且有漏记少记现象，发现可疑感染者，建议医生做好相应检查并提供感染控制建议。5、对在病房调查过程中常有因检测结果未完善的病例、医生报告未及时填表核实的病例或由于周转快而出院的病例，感染控制人员还需到病案室查阅出院病历，对感染病例资料进行完善和补充或修正感染诊断。二、现患率调查现患率调查又称现况调查或横断面调查。它利用普查或抽样的方法，收集一个特定的时间内，即在某一时点或时间内，有关实际处于医院感染状态的病例资料，从而描述医院感染及其影响因素的关系。这种调查可在很短的时间内完成，节省人力、物力和时间。同期存在的新旧医院感染病例（例次）数医院感染现患率= 100%观察期间危险人群人数三、漏报率调查漏报病例数漏报率= 100%已报病例数+漏报病例数第二章医院感染目标性监测一、概念：医院感染目标性监测是医院感染监控工作的一种发展趋势，它能集中有限的资源用于重点部门和重点环节监测，聚焦于已知有控制措施的医院感染监测；能确定有效的标准，易于比较，监测中具有灵活性；它还能结合其他策略进行监控，增加监控效率。但也存在收集资料仅限于目标人群和（或）危险因素，可能会遗漏非监测部门或人群感染的暴发缺陷。二、定位监测人群和部门目标性监测主要聚焦于医院感染高危人群。这些高危人群中的特殊部门有icu，心胸外科病房，肿瘤病房；特殊人群主要是新生儿，移植病人，血液透析病人；特殊操作/设施包括手术，中心静脉导管，呼吸机；特殊病原体如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa），耐万古霉素的肠球菌（vre）。监测方法（略）三、抗菌药物使用监测抗菌药物包括抗生素和化学合成的抗微生物药物。抗菌药物临床应用监测的主要目的在于了解抗菌药物临床应用资料，主要包括抗菌药物临床使用率、应用指征、抗菌药物选择、给药途径、给药次数、联合使用、使用抗菌药物是否考虑病人特殊生理病理状态，以及治疗性使用抗菌药物病人病原体检查情况等评价抗菌药物临床应用合理性的指标，通过分析反馈和制定管理策略促进抗菌药物的临床合理应用。1、调查出院病历 通过查阅出院病历，调查出院病人的抗菌药物使用情况。首先需确定调查对象和调查范围，可以调查全院或医院部分科室（病区）的出院病历，从中随机抽样或全部调查，如从每个科室上月出院病历中随机抽取10份病历登记，汇总资料作为全院的数据。通过出院病例调查可以得出抗菌药物使用率，抗菌药物使用是否合理的比率，治疗性使用抗菌药物和预防性使用抗菌药物的比例，药物种类的选择，联合使用抗菌药物情况，是否进行病原体检查，给药方案是否合理，疗程是否恰当等。最主要的是调查抗菌药物使用率和发现抗菌药物使用中存在的问题。2、调查住院（运行）在架病历 与出院病历调查相同，但病历取自正在住院的病历。现场抗菌药物使用调查可以对病房抗菌药物的合理使用起促进作用，可以边调查边将调查结果反馈给病房医生。调查时既可追溯病人从入院到调查日之间的所有用药情况，也可以采用横断面调查的方法，仅调查1日中使用抗菌药物的比率、药物的选择、合理使用情况等。3、调查门诊病历 通过调查门诊病历，了解门诊病人抗菌药物使用情况，如抗菌药物使用指征、抗菌药物使用率、联合使用药物、给药剂量与途径、药物疗程等资料。也是以调查抗菌药物使用率和抗菌药物中存在的问题为主要目标。4、调查门诊药方 通过查阅门诊处方，了解门诊处方中含有抗菌药物的处方比率，含有抗菌药物的处方中抗菌药物的构成、药物选择、联合用药情况，与其他药物的相互作用。调查对象中使用抗菌药物病人数抗菌药物使用率= 100% 调查对象病人数第三章 医院环境卫生学监测一、物体表面卫生学监测（一）采样时间：根据采样目的选择时间，如进行常规物体表面监测，选择消毒处理后进行采样；若是暴发流行时的环境微生物学检测，则尽可能对未处理的现场进行采样。（二）采样面积：常规监测时被采面积30cm2设四角及中央共5点，4角的布点位置距墙壁1m；室内面积30cm2设内、中、外对角线3点，内、外点位置距墙壁1m处。采样方法：将普通营养琼脂平板或血平板（直径9cm）放在室内各采样点处，采样高度距地面80-150 cm,内外及四角距墙1m,采样时将平板盖打开,扣放于平板旁,暴露5分钟,盖好立即送检。结果判断：空气消毒合格标准环境 标准值范围类别 菌落总数（cfu/ cm2） 致病菌* i类 层流洁净手术室、层流洁净病房 10) 不得检出ii类 普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室普通保护性隔离室、供应室无菌室、烧伤病房 200 不得检出重症监护病房类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室 500 不得检出治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室各类普通病室和房间*致病菌指金色葡萄球菌、溶血性链球菌。四、血液透析微生物监测血液透析是指使用血液透析机及基相应配件，利用血液透析器的弥散、对流、吸附和超滤原理给病人进行血液净化治疗的措施。它是治疗急、慢性肾衰竭和药物、毒物、中毒最有效的措施之一。除宿主因素易感外，血液透析的相关感染还可通过血管通路部位，经血液以及透析液、透析机和透析器的污染所致。因此做好透析机、透析用水、透析液、透析器的监测尤为重要，同时也应加强对病人的监测。1、透析用水微生物监测检测方法 用无菌吸管吸取透析用水2.0-3.0ml,放入无菌试管,检测时视透析用水污染程度分别取原液或10倍稀释液0.5ml放入2个灭菌平皿内,45-48的营养琼脂15-18ml,边倾注边摇匀,待琼脂凝固,将平板置37培养24小时,计数并鉴定细菌。评价标准 透析用水细菌总数200cfu/ ml为合格，每个月监测1次，检查结果超过参考标准时，须再复查。怀疑或确定病人在透析中有热原反应和菌血症，应随时监测。透析用水内毒素检测评价标准：内毒素含量2eu/ ml，每3个月至少检测一次。2、透析液酸液（a液）夏季配制1次使用不超过3-5日，碱液（b液）现配现用。透析液的采集可采进入透析器的透析液，也可采离开透析器的透析液。检测方法与透析用水相同，透析液细菌总数2000cfu/ml，每个月监测1次，疑有透析液污染或发生严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、反渗水出口、储水箱出口、透析液配比机、浓缩透析液等。五、消毒剂卫生学监测消毒剂的消毒效果易受到多因素的影响，如消毒剂种类、配方、浓度，环境、温度、酸碱度、有机物，微生物种类及数量等。应充分了解这些因素，以提高消毒效果，避免消毒的失败。1998年某医院由于消毒剂配制错误，导致手术切口感染的暴发流行。因此医院内应加强对使用中消毒剂的监测，监测内容包括消毒剂浓度、细菌污染量监测。（一）使用中消毒剂浓度监测（试纸法）g-1型消毒剂浓度试纸1、适用范围 过氧乙酸、二氧异氰尿酸钠、次氯酸钙、次氯酸钠、氯胺t、二氧化氯、其他含氯消毒剂和含次氯酸钠的清洗消毒剂等。2、使用方法 将试纸条置于消毒剂溶液中片刻，取出，半分钟内在自然光下与标准色块比较，直接读出溶液所含有效成分浓度值。若时间超过1分钟，试纸条颜色逐渐消退。3、注意事项 当溶液有效成分1000mg/l或对固体消毒剂检测时，为取得较准确的结果，可稀释至20-500mg/l浓度后，再检测；测试纸应置阴凉、避光、防潮处保存且在有效期内使用。戊二醛浓度测试卡1、使用方法 从小瓶中取出一条测试卡，并旋紧瓶盖，将指示色块完全浸没入待测消毒液中，取出后，色块部位沾瓶盖上的纸垫，以去除多余的液体，横置于瓶盖上等候5-8分钟（不要将色块面朝下，以免受到污染），观察色块颜色变化，若指示色块变成均匀黄色，表示溶液浓度达到要求；若色块全部或仍有部位白色，表示溶液浓度未达到要求。（二）细菌污染量检测采样时间更换前使用中的消毒剂与无菌器械保存液，采样后1小时内检测。材料无菌吸管（1ml、10.0 ml）和试管,无菌平皿,含相应中和剂的磷酸盐缓冲液(pbs,0.03mol/l,ph7.2-7.4),营养琼脂培养基。采样方法在无菌条件下，用无菌吸管吸取1ml被检液，加入9ml含相应中和剂的pbs中混匀。结果判断1、使用中消毒液细菌菌落总数100cfu/ml，不得检出致病微生物。2、无菌器械保存液必须无菌生长。六、紫外线消毒效果监测（一）日常监测日常监测包括对灯管应用时间、照射累计时间及物理化学监测结果记录并签名。（二）化学指示物监测紫外线化学指示卡主要用于检测紫外线灯的照射强度，以检验紫外线灯是否符合要求。此指示卡是根据紫外线光敏涂料可随照射强度呈相应色变的原理研制而成。1、监测方法（1）开启紫外线灯5分钟后，将化学指示卡置紫外线灯下垂直距离1m的中央处，有图案一面朝上。（2）照射1分钟（紫外线照射后，图案正中光敏色块由乳白色变成不同程度的淡紫色），观察指示卡色块的颜色，将其与标准色块比较，判断照射强度。2、结果判断 将指示卡中间光敏涂料的颜色与标准色块比较，可以判断出紫外线灯管照射强度的范围。紫外线灯管是否合格的判断标准与紫外线照度仪监测方法一致。3、注意事项（1）指示卡应获得卫生部批准，并在有效期内使用。（2）及时记录判断结果，放置时间过久，指示卡光敏涂料的颜色会随着时间变化而变淡。（3）指示卡应用避光纸包装，置于4冰箱内储存，以免光敏涂料遇日光照射不稳定变色而影响监测结果。（4）紫外线灯安置后及使用前应进行监测，使用中的灯管照射强度监测，应每3-6个月监测1次。监测时应特别注意照射距离和照射时间，以免影响检测结果的准确性。（5）测试时注意个人防护，避免灼伤眼角膜、皮肤。七、内镜消毒灭菌效果监测随着现代医学技术的迅速发展，内镜诊疗技术操作已成为临床医学的重要组成部分，随之而来的相关感染也成为医院感染监测中不可忽视的重要内容。内镜使用引起感染的因素很多，如清洗、消毒、灭菌不符合要求，消毒剂选用不当，病人在检查前未作肝炎病毒、hiv病毒的检测等均可引起乙（丙）型肝炎、hiv、结核及幽门螺杆菌的感染。为了保障医疗质量和医疗安全，应严格按照规范操作，加强监测和监督。内镜及附件的清洗、消毒或灭菌必须遵照的原则1、进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室人内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。2、穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。3、进入人体消化道、呼吸道与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照消毒技术规范的要求进行高水平消毒。内镜清洗消毒灭菌效果的监测1、常规监测（1）消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。使用的消毒剂在有效时间内。（2）消毒后的内镜每季度进行生物监测并做好监测记录。灭菌后的内镜每月进行生物学监测并做好监测记录。2、微生物学业监测（1）采样时间：消毒、灭菌后，使用前。（2）采样方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml 含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。（3）检测方法：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.5 ml,加入2直径90mm无菌平皿，每个平皿分别加入已熔化的45-48营养琼脂15-18 ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，于35培养48小时，后计数。 细菌菌落数/镜=2个平皿菌落数平均值20（4）致病菌检测：将送检液用旋涡器充分震荡，取0.2ml分别接种90mm血平皿、中国蓝平皿和ss平皿，均匀涂布，35培养48小时，观察有无致病菌生长。（5）结果判断：消毒后的内镜细菌总数20cfu/件，不能检出致病菌，为合格；灭菌后内镜无菌检测，为合格。八、压力蒸汽灭菌效果监测压力蒸汽灭菌器是目前最常用、最经济的一类灭菌器械，适用于耐高温、耐高湿的医疗器械和物品灭菌。根据排放冷空气的方式和程度不同，分为下排气式压力蒸汽灭菌器和预真空（脉动真空）压力蒸汽灭菌器两大类。影响压力蒸汽灭菌效果的因素有很多，灭菌前的准备工作及灭菌条件的控制是影响灭菌效果的关键。灭菌效果的监测能有效保证灭菌质量及医疗安全。化学监测化学监测指示整个消毒过程的完成，取出灭菌包即可显示结果但不反应微生物真实杀灭情况，常用的有压力蒸汽灭菌指示胶带和包内指示卡。1、化学指示胶带监测法 化学指示胶带上印有斜形白色指示线条图案，是一种贴在待灭菌的无菌包外的特制变色胶纸。将化学指示胶带粘贴于每一待灭菌物品包外，经1个灭菌周期后，即121经20分钟，134经4分钟后，胶带100%变色（条纹图案即显现黑色斜条）。观察其颜色的改变，以指示是否经过灭菌处理。化学指示胶带的主要作用于灭菌包的暴露控制，用于区分灭菌包（变色）与非灭菌包（未变色），可反映作用时间、饱和蒸汽的压力，但不能反映冷气泡、蒸汽超高热和湿蒸汽，胶带可用于封包、书写记录包内用物名称、操作者姓名及封包时间等。2、化学指示卡（管）监测方法 将既能指