医院医保管理与医院发展.doc

医院医保管理与医院发展四川大学华西医院 李为民医疗保险是社会保障体系中的重要组成部分，保证医保工作顺利地有条不紊地进行，是构建和谐社会的重要基础之一。而医保定点医院是医疗保险制度改革的载体，是医疗保险政策执行和费用控制的中心。医疗保险制度改革的各项政策规定，只有通过定点医院的实施，才能落实到参保人员身上。只有加强对定点医院的管理工作，才能有效制止不规范医疗服务行为，同时又促进医疗服务质量的提高，从而维护参保人员权益，保障参保者的切身利益。一、医院医保管理体系的建立 健全机构是做好医保工作的客观保障，是保障医保工作顺利开展的立足点。为了实现医保工作齐抓共管、上下联动的局面，从以下三方面入手来健全医院医保机构：一是建立垂直领导体系，成立了由院长任组长、主管院长任副组长、各科室主任(科长)为成员、医保办负责组织实施的医疗保险工作领导小组；二是强化医保办内部建设，抽调得力人员成立了医保办，把财会、医学、药学、计算机等专业人员充实到医保办中提高医保队伍的整体素质并实现专业化、年轻化；三是把机构建设延伸到科室、病区，规定科室、病区要明确一名工作人员为医保专管员，负责本科室医保工作，作为本科室与医保办联系的纽带，使全院上下形成了由院领导到各科室、病区的完整的管理人员体系。目前医保运行模式为市、县两级统筹。我院在成为四川省及各市级定点医院之后，相继同四川省管辖区内的县(市)区级医保单位签定了就医协议，部分医保单位同医院进行联网，依据各家医保管理部门的政策特点，形成了统筹兼顾、突出重点的管理方法，探索了一条以一家医疗单位为载体，服务省、市、县三级参保职工的医保管理之路。医疗保险管理体系示意图1、医疗保险办公室的职责根据医院承载医保工作的内涵组建“医疗保险办公室”。根据医保患者就医流程、医保管理特点，确定医保办的办公地点。根据医保政策，结合医院实际情况确定医保办管理职能。根据医保管理职能和工作量确定医保办人员编制。根据编制和能级对应原理确定工作人员。根据每名员工的实际工作需要配置办公设备。根据医保员工作内容确定工作职责。根据医保政策、“医保协议”、考核指标制定医保办工作制度。2、各临床科室设立医保秘书医保秘书全面负责本科室医保管理工作；建立医保秘书例会制度，通报近期医保出现的问题并提出整改意见，及时传达上级政策；科室医保问题由医保秘书处理，减少其他医生负担。3、完善医保管理制度 （1）建立培训制度首先制定并坚持每季度1次的全院各科室主任、医保秘书参加的集中学习医保政策、相关制度规定的培训；其次印制了医疗保险指南、医疗保险相关管理规定的小册子，下发到各科室、病区，使广大医务人员可以随时学习医保知识。（2）确立职责分工制度对财务部、信息中心、门诊部、住院部各病区等直接医保服务部门，以质量体系认证文件的形式规定负责人的工作职责，制成宣传牌上墙公布，同时，明确医保办、结算人员、医保审批人员、信息人员、医保专管员、住院处人员、收款人员等人员职责。（3）对医保数据实行量化分析医保办每月对医保收入、医保就医人次及患者日均、人均费用、医保与非医保患者费用对比等数据的变化情况进行科学的量化分析，找出提高或降低的原因，结合医保患者反馈的信息及各科室在医保工作中出现的问题，由医保办汇总后直接向院长和主管院长汇报，院领导在第一时间了解和掌握医保工作信息及医保患者就医的动态情况后，对医保工作中出现的问题及时加以解决。二、医院医疗保险管理面临的新环境1、城镇职工医疗保险制度不断完善，保障水平不断提高在保障基本医疗、广泛覆盖、合理分担、统账结合、管理和服务社会化的新制度框架下，职工医疗保障制度实现了三个大的转变，即从主要福利型保障转变为社会保险型保障，从企业保障和自我管理转变为共济和社会化管理，从国家、企业的完全责任转变为承担有限责任，相应增加个人责任。到2009年底城镇参保人数达.亿人，全国参加工伤保险人数为.亿人。总之，参保人数在不断增加，支付范围在不断扩大，支付额度在不断提高。2、新型农村合作医疗制度稳步推进，覆盖人群迅速扩大 从2002年提出在农村逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度以来，覆盖人群迅速扩大，到2009年年底，新型农村合作医疗参保人数达8.33亿人，政府对参保农民和城镇居民的医保补贴标准从原来的40元提高到120元。3、城镇居民医疗保险工作正式推行2007年开始，政府着力推行城镇居民医疗保险试点工作，将于2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。4、新的医改方案指导思想明确“公益性”是新医改指导思想的关键词，“以药养医”将退出历史舞台，大医院主要承担急危重症和疑难病症的诊疗、医学教育、科研、指导和培训基层卫生人员四大职能。要整合现有城市卫生资源，逐步实现社区首诊制，分级医疗制和双向转诊制。5、医保基金支付水平有待提高 从医院面临的医保管理新环境分析，可以得到以下信息：一是全民医保后的医疗市场需求加大，医疗市场存在巨大的发展空间；二是医疗服务需求与医疗服务系统的供应能力间有巨大差距，供给相对不足；三是大医院门诊量将减少；四是市场竞争更加激烈；五是收入增长的有限性，突显成本控制的重要性。三、医院医保管理所面临的挑战各级政府为了解决百姓“看病难、看病贵”，“因病返贫、因病致贫”的问题，出台了一系列政策措施，加强了对医疗机构的监管，全民医保时代的到来及医保基金的低支付水平，使医院医保管理面临着巨大的挑战。1、管理难度加大全民医保所有服务对象几乎都是医保病人，面向政府部门的各项政策措施，社保管理机构的拒付制，管理机构的行政垄断，医院变为弱势群体，使医院的管理难度加大，管理成本增加。2、竞争更加激烈 人们择医行为改变，竞争主体多元化，围绕质量、服务、技术、安全和声誉竞争更激烈，迫使医院更加关注成本、效率、效益与效果及医保市场的占有份额。3、付费制度的制约目前，医保管理部门采取的付费方式以后付制为主，随着医改的深入，后付制这一国际通行并在控制费用上行之有效的方式必然会被广泛的应用。为了扩大医保市场的占有份额，方便和吸引更多病人，医院建立了功能完善的计算机网络收费系统并配备熟练的系统操作人员，实现医保区域联网，让更多病人刷卡消费，避免大量现金垫付报销的麻烦，医院就势必要承担预支医疗费用的风险，给医院的资金周转带来很大的压力，这就要求医院医保管理部门要熟悉各地医保政策，加强宣传监管力度，加强与各地医保部门和临床医护人员的沟通，尽量减少违规行为的发生，避免因此造成扣款；控制不必要的医疗费用的增长，做到真正意义上的“三合理”。4、医保管理规定与最佳救治原则矛盾按医保规定的药品使用从低到高的用药原则，可能贻误最佳治疗时机。医院处于病人无限医疗需求与医保有限支付能力的矛盾中，控制费用易得罪病人，医疗纠纷呈增长趋势，以及救治结果与医疗纠纷风险由医院独自承担，给医院质量管理及成本管理带来巨大的压力。5、服务成本增加，成本管理难度较大改革开放以来其他行业相继市场化，各种产品实现自主定价，与医院关系密切的药品、医疗器械价格明显上涨，医疗成本费用已明显上升，而此时医疗服务行业还是执行低于成本收费的价格政策，服务收费定价相对偏低，处于不对等交换状态，导致医院政策性亏损较大。四、影响医保管理绩效的因素分析医疗保险管理涉及医院管理的方方面面，包括质量、安全、费用和服务，医保管理绩效如何，受多种因素的影响。1、医院内部因素（1）重视程度不够 随着全民医保时代的到来及社会保障制度的健全，医疗保险市场扩大。医疗机构对医保市场的积极开发、拓展和营销是非常重要的，同时也要求医保管理人员必须具备相关知识和技能，建立健全管理制度，明确管理意识，加强培养全员医保管理意识。（2）成本意识不强，医保成本管理难度较大（3）对医保政策、医保市场特点等缺乏深入研究2、外部影响因素（1）市场主体结构改变的影响 第三方付费的介入，医疗市场主体由原来的供需双方转变为供方、需方和第三方付费者三方组成，双边垄断形成，即医院对病人形成技术垄断，医保机构对医院形成行政垄断，需方的议价能力明显提高。（2）病人自主选择定点医疗机构的影响 病人自主选择医疗机构，使竞争更加激烈。（3）病人行为改变 第三方付费的介入，使病人对服务价格不敏感，以及保险本身缺陷，使医疗机构双重风险，即面向病人的控制费用所引发的医疗纠纷风险，以及面向医保管理机构的费用超标处罚风险。（4）政府监管力度加大 自2005年医院管理年活动开展以来，政府明确了医保管理的第一责任人，处罚力度明显加大。五、医保改革对医院经营的影响 1、法制意识增强医疗保险事业涉及千家万户，关系亿万群众的切身利益，对保障人民群众的基本医疗需求、提高健康水平、促进经济社会发展、维护发展、稳定大局有着十分重要的意义。医疗保险制度的政策性和敏感性强，医院必须提高政治敏感性，增强政策、法纪意识和群众观念，从讲政治的高度做好医疗保险工作，严格执行医疗保险的各种政策规定，规范医疗行为，防止过度医疗；严格执行医疗保险的收费标准，为医疗保险患者提供质优价廉的服务。2、医疗市场份额受到限制（1）市场份额倒置 “全民医保”后占医院市场份额多数的自费患者将逐渐被各类参保患者所取代，医疗市场份额将出现倒置现象。（2）医疗收入受限由于医疗保险基金对医院制定了较低的支付上限，医院获利空间有限。医院的医疗行为既不能超出范围，也不能超标准；既要符合医疗保险要求，还要增加医院收入，其经营难度加大。城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗等三类医疗保险只能保参保者的“基本医疗需求”，统筹基金支付的次均定额低，并有“封顶线”，而自费患者无“封顶线”。“全民医保”后，随着参保患者的增多，自费患者的逐渐消失，将直接影响医院的收入。（3）医保拒付增加医疗保险的拒付含两部分内容，一是违规的费用，二是超定额医院承担的费用。定点医院遭拒付的问题一直未得到有效的解决，随着医疗保险目录的逐渐放宽和医疗费用的不断上涨，医疗保险拒付的额度与年俱增，成为困扰定点医院的难题。当前医疗保险管理部门给医院的定额，与疾病治疗的实际花费差距较大。新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的统筹基金支付的标准较城镇职工医疗保险要低得多，但疾病的检查、诊断、治疗措施、医疗花费等却是相同的，这势必导致医院超标准的费用增加，从而加大拒付的额度。3、医疗市场竞争更加激烈我国医疗市场的竞争也日趋激烈，民营医院、合资医院、社区卫生服务站、私人诊所等不断出现，作为医疗市场上不可忽视的新生力量，医疗市场的竞争形势已客观地摆在面前。由于医疗市场已经从以医院为主的卖方市场转向以患者为主的买方市场。在市场经济条件下，患者可以自由地选择就医的医院和医师，患者处于主动位置。各级医疗保险管理部门通过各种媒体定期向社会公示各定点医院的医疗服务情况，各种指标特别是医疗费用控制情况，在各定点医院之间形成一种潜在的竞争态势。这就进一步加剧了医疗市场的竞争。4、医疗保险服务管理难度加大医院是新的医疗保险制度中各方利益的交汇点，社会统筹与个人账户相结合的保险机制，“以筹定支”的费用补偿原则，医疗费用总量控制和支付方式的变革等，加强了对医患双方的制约力度。“全民医保”后定点医院的医疗服务管理难度更大。（1）医疗保险管理复杂医疗保险管理涉及面广，政策性强，差异性大，医疗保险管理部门对医院的限制多、审核严格，医院若违背规定，轻则遭到通报批评，扣除违规费用；重则取消相关责任医师的医疗保险处方权，取消医院的医疗保险定点资格。（2）第三方付费干涉多医疗保险实行第三方付费，对医院干涉过细，审核过于机械而临床情况复杂，患者的治疗需个性化，这是一对矛盾，将长期存在。（3）参保患者种类多在本院就医的参保患者，有职工医疗保险(福建省级职工医疗保险、福州市级职工医疗保险、驻闽铁路职工医疗保险、离休医疗保险、电力职工医疗保险、异地职工医疗保险)，城镇居民医疗保险、新农合等，各类参保患者的标准各异难掌握。六、医院医保管理实践采取切实措施，方便医保政策及具体要求的实施。医院接受医保患者以后，当患者部分医疗费用由第三方支付时，医生不仅要研究“病”怎么治，而且要明白“钱”怎么花，无疑增加了医生的工作量和工作难度。医护人员必须了解并掌握不同付费类别患者的付费方式，这就要求医务人员尤其是医生掌握医保政策，清楚医保患者如何付费和自负比例，要记住医保药品类别、诊疗项目类别，要记住“医保病种”、“自费病种”、“非医保非自费”病种，要记住“门诊特殊病种”的诊疗范围和开药量，要清楚急诊、急救、留观转住院的医保患者“报销”标准，要掌握医保患者就医流程如何办理有关手续，要填写医保规章制度要求的各种表格。多数医生或多或少对医保持抵触情绪，一旦出现医保费用纠纷，或违反医保规定受到处罚更是抱怨，甚至不愿接诊医保患者。如何使医生快速并容易掌握政策，操作简便?医保管理者要站在医生的角度研究医保管理工作。1、把政策宣传落到实处注重医保政策培训，医生只有熟练地掌握了医保政策，工作起来才能得心应手；向医生交代清楚，医生掌握医保政策是上岗的必备要件，让医生明白不懂得医保政策，诊疗医保患者遇到的“麻烦”就可能留给了自己。医保政策培训要深入人心，利用多媒体、院内有线电视、医院医疗保险管理手册、院内报刊、医保知识竞赛、逐科培训等多种手段，分期、分批培训，并列入继续教育给予学分。2、完善计算机网络系统建设在计算机局域网络中将药品分类标识及诊疗项目分类标识。如“甲、乙、丙类”药品名称前分别注明数字标识；药品的类别、剂量、剂型、价格、自负比例标识清楚。将icd-10编码与医疗保险病种编码对照，在医保病种前标识“*”，办理入、出院等，医生操作便捷准确。“医保三大目录”实行网上的对照、标识，可大大减轻医生负担，增强医保工作的准确性。3、让医保患者就医便捷，明明白白消费在城市大医院，患者看病难，参加基本医疗保险的患者看病更难。多数医保患者对医保政策了解有限、理解有误，不知道如何看“医保”病、如何使用ic卡，不明白如何付费和自己承担费用比例，不晓得应该办理哪些手续、如何办理有关手续，不清楚医保就医流程和就医程序，甚至询问医院的一些医务人员也不易得到清晰明确的答复，患者看病犹如走进白色迷宫，他们带着痛苦、恐惧、焦虑和对医保的迷惑看医生。如何使参保患者就医满意?关键是要站在参保患者角度研究医保管理工作。患者最关心的是得到“及时、有效”的治疗，得到“廉价、优质”的服务。4、有效降低医保费用超支，减少亏损实行医保定额付费的城市，绝大多数医院出现“医保费用超支”，即“相对亏损”，尤其是大医院超支比较严重。对此，应采取相应措施，减少超支，降低医院亏损。（1）政策性超支 医保费用支付政策导致医院出现的“相对亏损”，谓为政策性超支。对于政策性超支，要与经办机构经常沟通，向制定政策的政府主管部门反映超支情况，提出政策性“超支”原因分析报告，拿出一个阶段政策超支的理论依