乳腺癌临床实践指南.ppt

乳腺癌临床实践指南 2008中国版 前言 nccn是21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟 其制订的 nccn肿瘤学临床实践指南 不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准 也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南 在中国也得到了广大肿瘤医生的认可与青睐 由于存在患者特点 医疗水平与体制等方面的差异 在中国直接应用该指南仍存在一定困难 鉴于此 nccn与中国肿瘤专家进行了密切的合作 着手制订符合中国人群的nccn指南中国版 前言 在孙燕教授的倡导下 2006年首届 nccn非小细胞肺癌 乳腺癌临床实践指南中外共识会议 在北京召开 在充分探讨的基础上 中国专家与nccn专家共同制订了 nccn乳腺癌临床实践指南 中国版 和 nccn非小细胞肺癌临床实践指南 中国版 这两份中国版指南的发布得到了广大肿瘤医生的认可 他们纷纷表示希望看到更多nccn指南中国版 前言 2007年nccn与中国专家再度合作 除更新 nccn乳腺癌临床实践指南 中国版 和 nccn非小细胞肺癌临床实践指南 中国版 之外 还首次修订了nccn非霍奇金淋巴瘤 胃癌 结肠癌指南的中国版 前言 nccn指南中国版的发布是中国肿瘤界的一大盛事 为此 nccn的亚太代表emd公司隆重推出了nccn网站 以方便中国肿瘤医生免费获得nccn中国版指南 并直接聆听中国专家的解读 使更多的肿瘤患者获得最佳的诊治和服务 孙燕院士 合理应用指南 分享同道经验中外互动交流 览尽前沿资讯 nccn对证据和共识的分类 本指南中标注 处为中国专家根据国内实际情况进行明显改动或补充之处 内容有别于英文版 参考时请注意 指南更新概要 原版乳腺癌指南2008年第二版与2007年第二版相比 主要更新内容有 dcis l dcis 导管原位癌 的初始治疗目前有3种选择 不进行腋窝淋巴结清扫的保乳手术 全乳放疗 1类 全乳切除 前哨淋巴结活检 乳房重建 2a类 不进行腋窝淋巴结清扫且不进行放疗的保乳手术 2b类 binv 1 将i iia iib或iiia 仅t3 n1 mo 期患者的检查项目重新进行了组织 分为所有患者都需要进行的检查项目和备选检查项目 binv 3 1 3个腋窝淋巴结阳性的i iia iib或iiia 仅t3 ni mo 期患者的局部治疗方面 全乳切除术后的建议从 考虑放疗 变为 强烈考虑放疗 指南更新概要 binv 6 对激素受体阳性 her 2低表达 原发肿瘤大小0 6 1 0cm且中低分化或伴不良预后因素 或原发肿瘤 1 0cm者 全身辅助治疗路径中增加了21基因rt pcr检测 2b类 作为指导化疗的工具 binv 9 对病理类型为管状癌或粘液癌 激素受体阳性 淋巴结阳性的患者 全身辅助治疗建议从 辅助内分泌治疗 辅助化疗 改为 辅助内分泌治疗 辅助化疗 对病理类型为管状癌或粘液癌 激素受体阳性 淋巴结阴性且肿瘤 l 0cm的患者 去除了使用或考虑 辅助化疗 指南更新概要 binv 13 局部晚期浸润性癌患者的检查部分 题目加注为 非炎性乳腺癌 对检查项目重新进行了组织 分为所有患者都需要进行的检查项目和备选检查项目 binv 14 题目加注 非炎性乳腺癌 以说明这些建议仅适用于非炎性乳腺癌的局部晚期浸润性癌患者 外科腋窝分期 改为 级腋窝清扫 对内乳淋巴结放疗的建议扩展为 内乳淋巴结受累者应同时做内乳区放疗 即使无临床受累证据 也可考虑内乳区放疗 3类 指南更新概要 binv 16 binv 20 对复发 iv期患者的治疗建议按是否存在骨转移进行分层 再按照激素受体与her 2状态进一步分层 blnw g 全乳切除术后乳房重建的原则 为新增内容 blnv h 放疗原则 为新增内容 binv i 在内分泌治疗全部建议中 不再列出单个芳香化酶抑制剂的名字 统称 芳香化酶抑制剂 blnv j 在辅助化疗指南中加入tc方案 多西他赛 环磷酰胺 指南更新概要 binv m 对her 2过表达的复发或转移性乳腺癌 卡培他滨联合拉帕替尼被作为推荐化疗方案 根据fda的批准和最近研究资料 在转移性乳腺癌的其他有效方案中增加了 伊沙匹隆 2a类 卡培他滨 2b类 项 phyll 1 进一步明确分叶性肿瘤包括 良性 边界性和恶性 肿瘤 ibc 1 nccn乳腺癌指南新增炎性乳腺癌的诊治流程 2008中国版与2007中国版相比主要更新内容包括 基本接受英文版的修订 如乳腺癌放疗原则乳房重建原则2l基因rt pcr检测炎性乳腺癌 2008中国版与2007中国版相比主要更新内容包括 以下几处根据中国具体情况进行修订 binv 6 21基因rt pcr检测仅作为可选检测手段 不作为推荐 增加脚注说明中专家组意见 binv 仍保持使用具体药名 不更改为 芳香化酶抑制剂 增加芳香化酶抑制剂禁忌证的脚注说明 2008中国版与2007中国版相比主要更新内容包括 binv j 增加对化疗方案选择的脚注 所有目前国内未上市新药均在药名后注明 binv 17 er和 或pr阳性的复发或iv期乳腺癌患者 对患者是否接受过内分泌治疗不再设 1年以内 的限制 2008中国版与2007中国版相比主要更新内容包括 binv 18 binv 19 由于中国临床研究开展不普遍 er和pr阴性 或虽er和 或pr阳性但内分泌治疗耐药的患者 如仅有骨或软组织转移或无症状的内脏转移 建议考虑严格遵循gcp原则试用一次内分泌治疗 美国癌症联合委员会 ajcc 乳腺癌tnm分期 原发肿瘤 t 原发肿瘤 t 的分期定义 不管是临床还是病理都是一样的 如果肿瘤的大小是由体检得到的 可用tl t2或t3来表示 如果是由其他测量方法 如乳腺x线拍片或病理学测量得到的 那么可用到tl的亚分类 肿瘤大小应精确到0 lcm tx原发肿瘤无法评估t0没有原发肿瘤证据tis原位癌tis dcis 导管原位癌tis lcis 小叶原位癌tis paget s 乳头paget s病不伴有肿块注 伴有肿块的paget s病按肿瘤大小分类 美国癌症联合委员会 ajcc 乳腺癌tnm分期 原发肿瘤 t t1肿瘤最大直径 2cmt1mic微小浸润癌 最大直径 0 1cmt1a肿瘤最大直径 0 1cm 但 0 5cmt1b肿瘤最大直径 0 5cm 但 1cmt1c肿瘤最大直径 1cm 但 2cmt2肿瘤最大直径 2cm 但 5cmt3肿瘤最大直径 5cmt4不论肿瘤大小 直接侵犯胸壁 a 或皮肤 b t4a侵犯胸壁 不包括胸肌t4b患侧乳腺皮肤水肿 包括桔皮样变 溃破 或卫星结节t4ct4a与t4b并存t4d炎性乳腺癌 美国癌症联合委员会 ajcc 乳腺癌tnm分期 区域淋巴结 n 临床nx区域淋巴结无法评估 例如曾经切除 n0无区域淋巴结转移n1同侧腋窝淋巴结转移 可活动n2同侧腋窝淋巴结转移 固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据 但临床上发现 有同侧内乳淋巴结转移n2a同侧腋窝淋巴结转移 相互融合或与其它组织固定n2b仅临床上发现 同侧腋窝淋巴结转移 而无腋窝淋巴结转移的临床证据 美国癌症联合委员会 ajcc 乳腺癌tnm分期 区域淋巴结 n 临床n3同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移 或有临床上发现 同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据 或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移n3a同侧锁骨下淋巴结转移n3b同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移n3c同侧锁骨上淋巴结转移 临床上发现 的定义为 影像学检查 淋巴结闪烁扫描除外 临床体检或肉眼可见的病理异常 美国癌症联合委员会 ajcc 乳腺癌tnm分期 远处转移 m mx远处转移无法评估m0无远处转移m1有远处转移 美国癌症联合委员会 ajcc 乳腺癌tnm分期 临床分期0期tisn0m0 期t1n0m0 a期t0n1m0t1n1m0t2n0m0 b期t2n1m0t3n0m0nccn 乳腺癌 pdf a期t0n2m0t1n2m0t2n2m0t3n1m0t3n2m0 b期t4n0m0t4n1m0t4n2m0 c期任何tn3m0 期任何t任何nm1 非浸润性乳腺癌 非浸润性乳腺癌 小叶原位癌降低风险措施监测 随访 注 5 一些5 羟色胺再摄取抑制剂会减少4 羟 去甲基他莫昔芬 他莫昔芬的一种活性代谢物 的形成 但是 西酞普兰和文拉法辛对他莫昔芬的代谢影响极小 这些观察结果的临床意义尚不明确 非浸润性乳腺癌 导管原位癌诊断检查 非浸润性乳腺癌 导管原位癌主要治疗 非浸润性乳腺癌 导管原位癌导管原位癌术后治疗 非浸润性乳腺癌 导管原位癌监测 随访 导管原位癌切缘状况 关于导管原位癌中阴性病理切缘的定义还存在很大的分歧 分歧的产生有以下几个原因 疾病存在异质性 难以区分增生的不同状况 切缘位置的解剖考虑 以及缺乏有关导管原位癌预后因素的前瞻性资料 专家普遍认为 大于10mm的切缘属阴性 但此切缘宽度也许过大 而且可能影响美观 对于范围lmm 10mm之间的切缘 一般切缘越宽 局部复发率越低 小于lmm的切缘被认为不足够 但是对于位于乳腺纤维 腺分界部位 如靠近胸壁或皮肤 的肿瘤 手术切缘不足1mm并不一定要进行再次手术 但可以对肿块切除部位进行较大剂量推量照射 2b类 临床分期为 a b 或 a 仅t3 n1 m0 期的检查临床分期检查 期t1 n0 m0 a期t0 n1 m0t1 n1 m0t2 n0 m0 b期t2 n1 m0t3 n0 m0 a期t3 n1 m0 浸润性乳腺癌 基本检查项目包括 病史和体检全血细胞计数 包括血小板计数 肝功能检查和碱性磷酸酶检测双侧乳腺钼靶x线摄片 乳腺及相应引流区域超声检查病理检查明确肿瘤er pr和her 2状况 浸润性乳腺癌 临床分期为 a b 或 a 仅t3 n1 m0 期的检查检查乳腺影像学检查备选项目 可以考虑乳腺mri检查备选检查项目 或根据 期 仅当有证状或其他用于分的检查结果异常时 a期 b期和 a期仅 t3n1m0 的相关症状选用 以下情况应考虑骨扫描 骨痛症状 2a类 碱性磷酸酶升高 2a类 t3n1m0 2b类 先行腹部b超检查 疑有脏器转移时 再进行ct或mri检查 胸部影像学检查 如出现肺部症状 浸润性乳腺癌 临床分期为 a b 或 a 仅t3 n1 m0 期的局部治疗 浸润性乳腺癌 临床分期为 a b 或 a 仅t3 n1 m0 期的局部治疗 浸润性乳腺癌 见组织学类型良好的乳腺癌全身辅助治疗 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 无保乳意向同 期 期乳腺癌的局部治疗 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 注 1 腋窝分期包括前哨淋巴结活检 3类 或 级切除 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 注 2 her 2过表达患者应考虑采用含曲妥珠单抗的的新辅助化疗 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 注 2 如存在骨转移 预期寿命在3个月以上 肌酐 3 0mmg dl 在化疗或内分泌治疗的同时 加用帕米膦酸或唑来膦酸 同时补充钙1200 1500mg vitd400 800iu d 1类 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 注 5 在一线含有曲妥珠单抗的化疗后出现疾病进展的转移性乳腺癌患者 继续使用曲妥珠单抗7的价值尚不确定 在疾病得到长期控制的患者中 曲妥珠单抗的最佳治疗持续时间未知 6 曲妥珠单抗与蒽环类药物联合使用时会引起严重的心脏毒性 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 保乳手术 放疗的禁忌证绝对禁忌证既往做过乳腺或胸壁放疗妊娠期间的放疗钼靶摄片显示弥漫性可疑或癌性微钙化灶病变广泛 不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不致影响美观 阳性病理切缘 浸润性乳腺癌 保乳手术 放疗的禁忌证相对禁忌证累及皮肤的活动性结缔组织病 尤其是硬皮病和狼疮 肿瘤 5cm 2b类 灶性阳性缘已知存在brca1 2突变的绝经前妇女 保乳手术后同侧乳腺癌复发或发生对侧乳腺癌的风险增加可以考虑预防性双侧乳切除以降低风险 35岁的妇女研究结果显示 35岁的年青患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险 因此专家组提醒 在选择保乳手术时 医生应向患者充分交待可能存在的风险 浸润性乳腺癌 全乳切除后乳房重建的原则乳房切除术后可以进行乳房重建术 乳房重建可使用乳房假体 自体组织 皮瓣 或结合二者进行重建 如背阔肌皮瓣 假体联合重建 乳房切除后的乳房重建术可以在乳房切除同时进行 称即刻重建 也可以在肿瘤治疗结束后某个时间进行 称延迟重建 浸润性乳腺癌 全乳切除后乳房重建的原则不论是何种乳房切除术 都存在局部和区域复发的风险 有证据表明在这方面保留皮肤的乳房切除术与标准乳房切除术的风险相当 保留皮肤的乳切除术应该由经验丰富的乳腺手术团队来进行 这一团队应以团结协作 多学科参与的方式进行工作 如选择合适患者进行保留皮肤的乳房切除术 决定重建术相对于辅助治疗的最佳顺序 以及通过手术获得最适当的手术切缘 如指南所示 在进行保留皮肤的乳房切除术后应采取术后放疗 为了治疗肿瘤 保留皮肤的乳房切除术需切除乳头乳晕复合体 浸润性乳腺癌 全乳切除后乳房重建的原则如需行乳房切除术后放疗 若采用自体组织重建乳房 一般首选在放疗结束后进行延迟重建术 因为放疗会导致重建乳房美容效果受损 2b类 当使用假体重建乳房时 首选即刻重建而非延迟重建 以避免受照射皮瓣的组织膨胀 进行即刻乳房假体重建的患者若接受放疗 其假体包膜挛缩的发生率增加 将组织扩张器更换为永久性置入体的手术可在放疗前进行 也可在放疗结束后进行 一些经验丰富的乳腺癌团队建立了固定流程 以方便在即刻乳房重建术后进行放疗 2b类 受照射皮肤的组织膨胀可以使假体包膜挛缩 错位 美容效果下降 假体外露的风险明显增加 对曾接受过放疗的患者 使用组织扩张器 假体是相对禁忌证 浸润性乳腺癌 全乳切除后乳房重建的原则重建术的选择以对肿瘤治疗情况 患者身体状态 吸烟史 合并症及患者意愿的评估为基础 吸烟增加各类乳房重建术 无论是使用假体还是皮瓣 的并发症风险 因此吸烟被视为乳房重建术的相对禁忌证 必须让患者知道吸烟者的伤口愈合并发症 皮瓣部分或完全坏死的发生率增加 浸润性乳腺癌 放疗原则全乳房照射靶区包括大部分乳腺组织 通过临床评估和以ct为基础的治疗计划可以进行最佳的定位 必须注意使得剂量分布相对均匀 这可以通过以下方法做到 如使用楔形滤板之类的补偿器 或使用子野或调强放疗 imrt 的正向计划 对于一些患者 imrt可以提供更佳的剂量均匀性 从而改善临床效果 乳房接受照射的剂量应该为45 50gy 按每次1 8 2gy分配 或者总量42 5gy 按每次2 66gy分配 对更高危的患者 50岁以下 腋窝淋巴结阳性 淋巴血管浸润 或手术切缘接近肿瘤 推荐对瘤床推量照射 可采用近距离放射治疗或电子束或光子束照射等方法 标准剂量为10 15gy 每次2gy 总剂量约60gy 或者对低危患者用较低剂量 对高危患者则增加剂量 所有治疗计划均按每周5天照射按排 浸润性乳腺癌 放疗原则胸壁照射 包括乳房重建 靶区包括同侧胸壁 乳房切除术疤痕和可能的引流部位 根据患者是否已行乳房重建术 可以选择使用包括光子束和 或电子束照射的数种技术 鼓励进行基于ct的治疗计划 以明确肺和心脏体积从而使这些器官的暴露降至最小 当使用光子束时 必须特别考虑填充材料的使用以保证皮肤剂量是适当的 浸润性乳腺癌 放疗原则区域淋巴结照射基于ct的治疗计划右对靶区进行最佳的定位 对于锁骨旁和腋窝淋巴结 照射深度决定于患者体型 对内乳淋巴结的定位 由于其在影像上常看不到 可用内乳动脉和静脉的位置作为替代标志 剂量为50gy其分割剂量为1 8 2 2 推量照射为每次2gy 至总剂量近60gy 所有治疗计划按每周5天照射安排 如果内乳淋巴结为阳性或病理阳性 必须对内乳淋巴结进行放疗 反之根据肿瘤放疗医生的判断进行处理 对进行内乳淋巴结区放射击治疗的所有病例都必须采用基于ct的治疗计划 浸润性乳腺癌 放疗原则部分乳房照射 pbi pbi应该只在前瞻性试验中应用 pbi可以采用近距离放射治疗或采用三维适形或imrt技术的的外照射 在不满足试验条件的情况下 pbi应局限于复发风险低的患者 靶区包括肿瘤床和1cm的边缘 当使用光子照射时 应该增加1 1 5cm的边缘 以消除呼吸的影响 靶区边缘建议在使用近距离放射治疗时剂量为34gy 分10次 每天2次 在使用光子照射时为38 5gy 分10次 每天2次 术中使用低能量的千伏光子束或电子束进行单次照射 术中靶向放射治疗 可以在有相应专业技能和经验的机构进行 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 浸润性乳腺癌 绝经的定义目前乳腺癌临床试验对绝经的定义各异 绝经一般是指月经永久性终止 也用于描述乳腺癌治疗过程中卵巢合成的雌激素持续性减少 关于绝经有几条明确的定义 双侧卵巢切除术后 年龄 60岁年龄 60岁 停经 12个月 没有接受化疗 他莫昔芬 托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗 且fsh及雌二醇水平在绝经后的范围内 年龄 60岁 正在服他莫昔芬 托瑞米芬 fsh及雌二醇水平应在绝经后的范围内 浸润性乳腺