小剂量重比重腰—硬联合麻醉在老年人下肢骨科手术中的应用.doc

本文档系作者精心整理编辑，实用价值高。小剂量重比重腰硬联合麻醉在老年人下肢骨科手术中的应用张延丽陕西延川县人民医院 717200【摘要】 目的 观察腰硬联合麻醉（CSEA）应用于老年人下肢手术的临床麻醉效果和安全性。方法 选择38例老年下肢骨科手术 ，取患侧在下的侧卧位体位，穿刺成功见脑脊液后给小剂量重比重麻药 （0.75%布比卡因1.5ml+10%的葡萄糖0.5 ml）1.2-1.7ml,同时硬膜外置管。结果 所有患者获得满意效果，镇痛完全，肌肉松弛，术中血液动力学稳定，无呼吸抑制，术后并发症少。结论 腰硬联合麻醉效果完善，小剂量局麻药对呼吸循环系统干扰轻比较适宜于老年人下肢骨科手术的麻醉。【关键词】 老年人下肢骨科手术 腰硬联合麻醉 由于老龄人的增加，我国已进入老龄化社会（占人口的10%），加之老年人生活质量和要求的提高，社会活动增加，老年人的下肢骨科手术也随着日益曾多。然而老年人全身性生理功能降低，对麻醉手术的耐受力差，并大都伴有其他疾病，因此在麻醉的选择上尽可能的选对生理干扰小，安全范围大，便于调节的麻醉方法和药物。我院近年来将腰硬联合麻醉应用于老年下肢骨科的手术42例，现报道如下：资料与方法一般资料 单侧下肢骨科手术42例 男29例女13例 年龄63-86岁 63-70岁28例 71-80岁9例 82以上的岁5例ASA 2级3级，股骨骨折22例、 股骨头置换术8例、 全髋置换术4、胫骨骨折6例、髌骨骨折2例，合并高血压的8例 、冠心病的9例、 糖尿病的6例 、慢支肺气肿的5例、 脑梗塞后遗症的3例。均经内科治疗达到手术容许的范围。方法 麻醉前常规禁饮食，术前心率70以下的给阿托品0.5mg肌注，不给镇静药。术前30分钟静脉输入复方醋酸钠注射液300500ml,进入手术室接监护仪，面罩吸氧。取头稍高足低位，置患肢在下的侧卧位，选择L2-3 或L3-4穿刺，腰麻药为0.75%布比卡因1.5ml+10%的葡萄糖0.5ml,根据手术部位及病人情况给1.2ml 1,7ml退腰麻针，硬膜外腔向头置管，随时检测麻醉平面并通过体位变化调节麻醉平面，控制平面不超过T8，515分钟后麻醉平面固定，患者不痛后改平卧位。消毒铺巾手术。结果有2例患者蛛网膜下腔穿刺失败(1例腰麻针穿刺受阻，1例无脑脊液流出)，改单纯的硬膜外麻醉，顺利做完手术，其余患者都取得了满意的效果，镇痛完全，肌肉松弛。麻醉平面控制在T10以下者32例，T8以下者9例，有一例腰麻阻滞平面未到达手术要求，通过硬膜外给小剂量局麻药维持麻醉至手术结束。有8例血压一过性下降，经加快输液后5例回升，3例血压下降达30%在加快输液的同时给麻黄碱510mg。血压回升。高度紧张者给小剂量的镇静剂。无一例呼吸抑制，无一例心率降于50次以下。讨论老年人随着年龄的增加，机体储备能力明显下降，并合并多种疾病如冠心病，糖尿病、高血压，同时他们的肝肾等全身性功能降低，对麻醉的承受能力下降，麻醉一向棘手且风险高，为了保证手术安全，麻醉应尽量选对生理干扰小，安全范围大、药理小便于调节，麻醉效果确切的麻醉方法和药物，争取以最小的药量达到最佳的麻醉效果，对老年人的麻醉尤为重要（！）近年来老年人的麻醉也越来越受到麻醉医生的重视。下肢手术在麻醉的选择上大至为 气管内静吸全麻 连续性硬膜外阻滞 腰硬联合阻滞。传统的单纯腰麻并发症多已经大多被遗弃不用不再陈述对比。气管内静吸全麻 全麻对全身情况较差，心肺功能严重受损及并发症复杂的手术安全性更大些。但老年人对药物的耐受性和需求量的降低，尤其对中枢性抑制药如全麻药、镇静安眠药及阿片类镇痛药物均很敏感（2）所以全麻对患者循环呼吸系统干扰大易发生心血管抑制和血压下降等循环功能改变，尤其在麻醉诱导插管时易引起患者循环系统剧烈波动；而且在麻醉苏醒期，由于老年患者肝肾功能的减退药物代谢减慢致使术毕苏醒延迟或呼吸恢复不满意或术后呼吸抑制。还有这类病人术后大多需要制动，全麻后更易发生肺不张肺炎等并发症。硬膜外阻滞 硬膜外阻滞对呼吸循环系统干扰小，生理影响轻，术后恢复快并发症少等优点。但由于老年人硬膜外间隙随着年龄增大而变窄，容积减少，椎间孔闭锁，局麻药向椎旁间隙扩散减少，因而局麻药用量要少，需要小剂量分次给药，相对剂量不好掌握和管理，硬膜外阻滞还有一大缺憾，麻醉诱导时间长，不能迅速镇痛，在搬动时痛苦难以避免，且多数患者大都有听力下降或老年痴呆，麻醉时对麻醉平面常陈述不清较难掌握合适的麻醉剂量，容易出现阻滞不全或平面过高。硬模外阻滞有时可能出现单侧阻滞或阻滞不全，需要辅助镇痛镇静药，反而会增加麻醉风险和管理难度。而小剂量重比重腰硬联合麻醉，麻药用量小，作用发挥快，镇痛肌松完善，平面易控制，有硬膜外腔置管不受时间限制。也由于镇痛迅速完全，极大的减轻了病人的痛苦也极大的减少了镇痛镇静剂的使用，促使患者较为平稳的度过手术期。但每种麻醉的都是相对安全的，一定要在各个环节给予重视，老年人下肢骨科手术用腰硬联合麻醉注意一下几点：1： 认真做好术前访视工作，正确评估病人，积极治疗患者的基础病和原发病，调整病人到相对的平稳状态。2： 术前准备好抢救药品和设备，已备急用。3 ：腰麻药选用重比重小剂量的局麻药并及时调整麻醉平面，将麻醉平面控制在T10以下。4 ：术中根据手术大小，病人情况术中出血情况调整静脉滴注速度，必要时输血。5：术中严密观察，加强监测，有异常及时处理。6：常规面罩吸氧，减少低氧血症的发生，并尽量的减少辅助药的使用，防止发生呼吸抑制。腰-硬联合麻醉安全和效果好的关键在于腰麻用药量的掌握和适时补充硬膜外用药（3），根据临床反馈，只要严格术前评估和全方位的术前准备，采用小剂量重比重的腰麻药，可提供快速而有效的麻醉平面，再根据特殊情况加适量的硬膜外用药，控制平面在T10以下，术中患者的血液动力学基本稳定，常规吸氧后SPO298%,也表明低平面的腰-硬联合麻醉对于呼吸基本没有影响。综上所述，小剂量重比重腰-硬联合麻醉对老年人下肢骨科手术的患者是一种效果确切，安全可靠的麻醉方式。参考文献 (!)江楠，黄文起，肖亮灿，腰硬联合麻醉时不同注药速度对麻醉效果的