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个人独资企业年检报告书（ 年度）企业 名 称： （盖章）联 系 电 话： 注 册 号： 登 记 机 关： 电 子 信 箱： 说 明1、本年检报告书适用于依照个人独资企业法设立的个人独资企业和依照私营企业暂行条例设立的独资企业2、年检报告书可以打印填写，也可以使用黑色或蓝黑色钢笔正楷填写，字迹应清晰工整。3、标明“”的选项，填写时将请在所选项的“”内打“4、“经营情况”一表中，小数点后保留一位数。一、登 记 事 项 情 况登记事项登 记 事 项 现 状企业名称 与登记一致。 与登记不一致。现状是：企业住所 与登记一致。 与登记不一致。现状是：投资人姓名 与登记一致。 与登记不一致。现状是：投资人住所 与登记一致。 与登记不一致。现状是：经 营 范 围 与登记一致。 与登记不一致。现状是：企业登记前置许可证件、批准文件是否期限届满、被撤消、吊销或撤回： 与登记一致。 与登记不一致。现状是：经营方式 与登记一致。 与登记不一致。现状是：出资额（万 元） 与登记一致。 与登记不一致。现状是：出资方式 与登记一致。 与登记不一致。现状是：分支机构 与登记一致。 与登记不一致。现状是：从业人员数 与登记一致。 与登记不一致。现状是： 二、经 营 情 况全年销售（营业）收入万元全年利润总额万元全年亏损总额万元全年纳税总额万元年末资产总额万元年末负债总额万元本人确认企业提交的年检报告书所填内容属实。投资人签名： 年 月 日三、工商行政管理机关审查意见年检材料受理时间年月日审查意见审查人签名：年月日营业执照领取纪录营业执照副本数（本）接收人签名：年 月 日送达人签名：年 月 日企业年检指定代表或者委托代理人的证明 指定代表或者委托代理人姓名： 联系电话：固定电话 移动电话 委托事项： 提交年检报告书及其它年检材料。 领取加盖年检戳记后的营业执照副本。委托权限：是否同意指定代表或者委托代理人修改年检报告书的填写错误： 同意 不同意指定或者委托的有效期限：自年 月 日至年 月
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