心脏X综合症研究进展y.doc

心脏X综合征发病机制及临床治疗现状【摘要】心脏X综合征代表了一组特异性群体，发病率约占心脏冠状动脉造影患者的1/4，主要表现为心绞痛样症状的冠脉造影阴性患者。目前关于心脏X综合征的具体发病机制及临床治疗措施目前仍存在争议，本文主要对心脏X综合征的可能发病机制及临床治疗现状作一综述。关键词：心脏X综合征 发病机制 治疗 【心脏综合症的定义】心脏X综合征代表了一组特异性群体，广泛的心脏X综合征多指有心绞痛样胸痛和冠状动脉正常或轻度狭窄的病人。严格意义上X综合征必须具备以下特征：1有胸痛症状；2有心肌缺血的客观依据，静息心电图显示心肌缺血或运动平板试验阳性，核素心肌灌注显像显示心肌缺血；3 冠状动脉造影正常或仅轻度狭窄；4 排出心外膜冠状动脉痉挛、心室肥厚和瓣膜性心脏病以及能导致心脏微循环障碍的情况1。【发病机制】1973年kemp正式提出心脏X综合征的诊断2，目前发现X综合征患者占心导管检查患者的10%-30%，但关于综合征的具体病因却一直存在争议。早在19世纪80年代有人发现X综合征患者多伴有显著的心脏静脉血流量减低和冠脉阻力增高3。同时放射核素灌注和PET4、5扫描显示X综合征患者较正常组冠状动脉血流储备低。正电子断层扫描研究同样证实X综合征患者休息时的心肌血流量图谱存在异质性4、5。目前关于心脏X综合征得发病机制大体可归结为三类：经典的心肌缺血假设、冠状动脉微血管功能障碍假设和新近提出的神经功能异常假设。 一 局部缺血假设缺血假设基于直径小于500m的心脏微血管的舒张功能减退和收缩敏感性增加所引起的冠脉微循化功能障碍的假设。有研究证实X综合症患者的冠状动脉窦存在低氧和高乳酸盐聚积，并且发作期的心脏冠状动脉窦PH值降低，大静脉血样中、过氧化氢脂质和共轭二烯水平持续升高6，均提示X综合征患者存在广泛的心肌缺血。Galuto7等通过胸腔彩色脉冲多普勒证实心脏X综合征患者前降支CFR降低并且微血管血流速度及血流量储备降低。二 冠脉微循环功能障碍 大量创伤性和非创伤性研究证实X综合征患者存在微循环功能障碍3，关于微血管功能障碍的病因学主要包括以下几点：1. 内皮功能障碍正常的微循环反应依赖于内皮和血管平滑肌细胞间的协调作用6、8。Cox et al9证实在X综合征患者血浆内皮素水平可能是一种独立决定冠状动脉阻力的决定子。Chauhan A10等发现X综合征患者的一氧化氮合酶活性下降，NO合成和分泌减少。同时，正常基线内皮素水平的X综合征患者似乎对外源性内皮素的反应性降低，间接的证实了整体内皮素基线水平的增加8。2. 雌激素水平异常X综合征患者多见于绝经后女性，因此有人提出雌激素缺乏可能是导致了X综合征患者的血管功能异常的因素6、8。现已知雌二醇-17缺乏与血管舒缩不稳定有关，并且能降低人的冠脉血流量8。对X综合征的绝经女性，急性给与雌二醇-17可增加内皮功能，并短期有规律的补充给药法可以降低胸痛发作和缺血持续时间11。但到目前为止，尚没有直接的证据证明雌激素补充给药能持续改善的X综合征患者的微血管反应性。3. 系统炎症 C-反应蛋白（CRP）是一种敏感的炎症因子，其水平变化与血管功能障碍有关12。X综合征患者血清CRP水平及变化于患者的临床症状及心电图表现相关13。在X综合征患者24小时动态心电图和运动耐量试验中，升高的CRP水平可以延长伴有ST段压低的胸痛发作时间和增加发作频率14。伴有高CRP的X综合症患者颈动脉中膜厚度和僵硬程度增加15。所以有人提出X综合征患者的系统性炎症导致了亚临床的动脉粥样硬化，从而引起内皮功能障碍，导致胸痛间歇性发作6。三 神经异常学说痛知觉改变和心肌敏感性增加是这种假设的基础。有证据显示：X综合征患者患者存在异常的神经末梢和中枢神经痛。Cannon et al16等发现冠脉正常或接近正常组胸痛受试者比其他三组受试者的胸部疼痛症状更为剧烈。并指出这组受试者的痛觉敏感性改变是全身性的。 刺激X综合征患者脊髓核改善胸痛症状，为证明外周脊髓传入通路参与X综合征患者的痛觉过程提供了进一步的证据17。但关于中枢神经异常在综合症患者胸痛发生中的具体机制仍不清楚。四 精神异常假说X综合征患者有着较高的精神异常发生率,其中大于30%患者存在如疑病、焦虑、抑郁等精神障碍。与冠心病患者相比以上患者HADS中焦虑因子分更高(P 0. 05);与正常人相比,她们HADS和HAQ评分均明显增高(P 0. 01)18。精神障碍的存在明显加重患者心绞痛症状。【X综合症的临床特征】1 胸痛特点：1）典型劳累心绞痛症状 2）在自发或诱发心绞痛后，ST段压低程度与心肌缺血一致 3）冠脉造影术阴性或仅轻微病变 4）没有心外膜冠状动脉痉挛的证据或其他心脏病证据。2发病率：约20%-25%因胸痛进行冠状动脉造影的患者，发现冠脉正常或仅轻度狭窄3 女性发病多于男性，尤以绝经后女性居多。【临床诊断】 X综合征的诊断是一个排他性的诊断，需要进行系统的综合的评估每一个病人，以便排除能引起胸痛的其他疾病。应激试验仍是首要的诊断性检查。64层螺旋CT冠状动脉成像：近年随着64层螺旋CT冠状动脉成像的发展，心脏X综合征得检出率逐年增加。64层螺旋CT冠状动脉成像作为无创影像学诊断技术对冠状动脉形态学评价具有优良价值。与定量冠脉造影比较(基于患者分析)，64层螺旋CT冠状动脉成像的敏感性、特异性和阴性预测值分别为97%、79%和96%19 ，是目前唯一能较准确判断冠状动脉状态的无创性检查，对心脏X综合征得诊断有重要价值。三磷酸腺苷负荷心肌显像（ATP-MPI）：是目前判断心肌缺血最为有效的无创性检查手段。三磷酸腺苷负荷心肌显像时表现出血流灌注减少的稀疏缺损区,由于X综合征患者心肌缺血程度常常较轻,在静息状态下心肌显像多正常,故心脏X综合征患者在做ATP-MPI及静息心肌显像时常表现为可逆性灌注稀疏缺损20。【临床治疗】 关于心脏X综合征的大规模临床试验较少，且研究结果不一，关于心脏X综合征的具体治疗规范尚不确定。目前治疗的主要原则是降低患者胸痛的发作次数和改善生活质量。目前的治疗策略主要是改善冠脉微血管功能从而改善心肌缺血，改善生活质量。1.-肾上腺素能神经阻断药：治疗心脏X综合征的一线药物，受体阻滞剂通过减弱肾上腺素能神经的效应、减少心肌氧耗，还可减轻其微循环阻力，增加冠状动脉血流，同时受体阻滞还有清除氧自由基、抑制低密度脂蛋白过氧化、保护内源性抗氧化系统、抑制炎性细胞浸润、抑制心肌重塑和细胞凋亡作用21.,临床应用中，受体阻滞剂能降低心脏X综合征患者的心率，明显提高运动耐量,增加CFR。在心脏X综合征患者平板运动中还能延迟ST段压低时间, 显著减轻ST段压低程度。2. 硝酸酯类药物：国内应用最为普遍，能有效改善心绞痛患者的心肌缺血症状，但研究发现有效率仅40%-50%，并且心脏X综合征患者舌下含服硝酸酯类药物后体力负荷耐力下降。硝酸酯类药物对CXS心绞痛的疗效不如对冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛6。3. 钙通道阻滞剂：对钙通道阻滞剂在心脏X综合征的报道不一，临床上反应最好的是维拉帕米，其次是地尔硫唑6、12，张 奇22等也发现单用地尔硫唑亦能缓解心脏X综合征患者临床症状。4. 他汀类药物：内皮功能障碍是心脏X综合征发病机制中占重要地位9、10，他汀类药物可以通过NO介导的内皮依赖性舒张改善血管内皮功能23。Wagner 24研究提示他汀类药物能够通过抑制P21Rac蛋白的异戊二烯化，减少内皮细胞氧自由基的合成，防止 NO 的降解辛伐他汀每晚一粒能有效的改善患者的内皮功能和血液流变学，显著降低X综合征患者的胸痛症状发作次数及发作程度25。5. 雌激素代替治疗：由于大多数X综合征患者都是绝经后女性，雌激素代替治疗引起了很大的关注。然而，各种各样的雌激素复合体和孕黄酮替代治疗的结果并不一样12。此外，由于近期研究表明激素替代治疗是血栓性疾病和乳腺癌的发病率增加的潜在风险，现在不主张应用。6. 调节疼痛知觉：国外有相关报道，Ridker PM12等发现脊髓刺激治疗能增加冠脉血流，直接影响X综合征患者的冠脉微循环节奏，改善应激诱导的心电图改变。国内尚无相关报道。7. 心理治疗：对持续性胸痛患者，心理学干预是另一种选择12。对患者进行3-6个月的认知行为治疗均能成功的减轻胸痛的发作12。这种治疗主要是教会病人如何管理和处理胸痛，同时改变病人对疾病不恰当地认识和行为。8 中药治疗：中医认为心脏X综合征的病机为气滞痰阻血瘀导致心脉痹阻,病因在肝,病位心,与脾脏功能失调有关,因而心脏X综合征的治疗应以理气宽胸活血法为主。方药包括柴胡、川穹、当归、丹参、红花等。诸药相伍,理气而不伤气,化痰而不刚燥,活血而不损血,共奏理气宽胸活血之功。【疾病的预后】预后良好，所有关于X综合征的研究结果显示：其心脏并发症如死亡、心肌梗死和心力衰竭等和同性别、年龄的健康对照组无差别6、8、12。但患者的生活质量会严重受影响。参考文献1 Kaski JC, Valenzuela LF. Therapeutic options for the management of patients with cardiac syndrome X J.Eur HeartJ, 2001; 22(4); 2832 KempHG Jr.Leftventricular function in patientswith the anginal syndrome and normal coronary arteriograms J.Am JCardio,l 1973, 32: 375-376.3 Cannon III RO, Epstein SEdMicrovascular anginaT as a cause of chest pain with angiographically normal coronary arteries. Am J Cardiol 61:1338- 1343, 19884 Galassi AR, Crea F, Araujo LI, et al: Comparison of regional myocardial blood flow in syndrome X and one-vessel coronary artery disease. Am J Cardiol 72:134- 139, 19935 . Meeder JG, Blanksma P K, Cr ijns HJ, et al: Mechanisms of angina pectoris in syndrome X assessed by myocardial perfusion dynamics and heart rate variability. Eur Heart J 16:1571- 1577, 19956 Asbury EA, Collins P: Cardiac syndrome X. Int J Clin Pract 59:1063- 1069, 20007 GalutoL, SestitoA,Barchetta S, et a.l Noninvasive evaluation of flow reserve in the leftanterior descending coronary artery in patientswith cardiac syndrome X8 Kaski JC: Overview of gender aspects of cardiac syndrome X. Cardiovasc Res 53:620-626, 20029 Cox ID, Botker HE, Bagger JP, et al: Elevated endothelin concentrations are associated with reduced coronary vasomotor responses in patients with pain and normal coronary arteriograms. J Am Coll Cardiol 34:455- 460, 199910 Chauhan A, Mullins PA, Taylor M, et alBoth endothelium-dependent and endothelium-independent function is impaired inpatients with angina pectoris and normal coronary angiogramsJ. Eur Heart J, 1997, 18 (1): 60-68.11 Roque M, Heras M, Roig E, et al: Short-term effects of transdermal oestrogen replacement therapy on coronary vascular reactivity in postmenopausal women with angina pectoris and normal results oncoronary angiograms. J AmColl Cardiol 31:139- 143, 199812. Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, et al: Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. N Eng J Med 336:973- 979, 199713 Cosin SJ, Pizzi C, Brown S, et alC-reactive protein, clini-cal presentation, and ischemic activity in patients with chest painand normal coronary angiograms J. J Am Coll Cardiol, 2003,41 (9): 1468-1474.14. Cosin-Sales J, Pizziz C, Brown S, et al: C-reactive protein, clinical presentation, and ischemic activity in patients with chest pain and normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol 41:1468- 1474,200315. Arroyo-Espliguero R, Mollichelli N, Avanzas P, et al: Chronic inflammation and increased arterial stiffness in patients with cardiac syndrome X. Eur Heart J 24:2006-2011, 200316 Cannon III RO, Quyyumi AA Schenke WH et al: Abnormal cardiac sensitivity in patients with chest pain and normal coronary arteries. J Am Coll Cardiol 16:1359- 1366, 199017 Lanza GA, Sestito A, Sgueglia GA, et al: Effect of spinal cord stimulation on spontaneous and stressinduced angina and dischemia-likeT ST-segment depression in patients with cardiac syndrome X. Eur Heart J 26:983-989, 200518 AsburyEA,Creed F,CollinsP.Distinctpsychosocial differences between womenwith coronary heartdisease and cardiac syndromeXJ.EurHeart J, 2004, 25(19): 1695-170119 Nikolaou K, Knez A, Rist C, et al, Accuracy of 64-MDCT in the diagnosis of ischemic heart diseaseJ. Am J Roenlgenol, 2006; 187(1); 111-117.20 阮翘，谢新立。心肌显像对心脏X综合征得诊断价值J。中国医学影像技术，2007，235：771-77321 RuffoloRR, Feuerstein G