血小板减少患者剖宫产手术的麻醉策略.doc

血小板减少患者剖宫产手术的麻醉策略北京大学人民医院 张红妊娠期血小板计数小于 100 10 9 /L ，称为妊娠合并血小板减少。妊娠合并血小板减少是妊娠期除贫血以外，最为常见的血液系统疾病。据报道发病率高达 8% 左右。 一、妊娠合并血小板减少病因 （一）妊娠相关的血小板减少（ PAT ）。 PAT 指的是妊娠前无血小板减少的病史，妊娠期首次发现的血小板低于 100 10 9 /L ，其发病机制目前尚不完全明确。多认为是正常妊娠的一种生理现象：一过性、自限性无病理原因引起的血小板破坏、血小板生成减少、凝血系统紊乱，凝血因子活性水平无改变。又称为良性的妊娠血小板减少，在所有的妊娠血小板减少的病人中占 75% 左右。 PAT 的特点： PAT 只发生于妊娠期间，而且多于妊娠中晚期发病；患者无明显出血表现及病史；血小板减少程度轻（ PLT 80 10 9 /L ），抗血小板抗体阴性，血象仅表现为血小板减少，骨髓象未见异常；肝肾功能及凝血功能正常；产后血小板于 2-16 周恢复正常，胎儿及新生儿多不发生血小板减少及出血。 （二）特发性血小板减少性紫癜（ ITP ）。 ITP 是由于机体产生抗血小板抗体使血小板数量下降、血小板生存期缩短、血小板易破坏，导致血小板大量减少引起皮肤、黏膜出现瘀点、溢血、鼻衄、牙龈出血和月经过多。急性型多见于儿童，慢性型好发于 40 岁以下的女性，男女比例为 1:4 。成年人发病率 38/100 万。 妊娠合并 ITP 的特点：孕前即可出现，抗血小板抗体阳性，血小板减少程度较重（ 50 10 9 /L ）；骨髓象巨核细胞数增多或正常，伴有成熟障碍改变；产后不能完全恢复正常 ； 可引起胎儿血小板减少。 （三）妊娠高血压综合征 (PIH) 。妊高征是孕产妇和围产儿发病率和死亡率增高的一个重要原因，发生率约为 9%-14% 。 PIH 是全身性的疾病，其病理生理最主要的改变是全身小动脉痉挛性的收缩，可能导致妊高征性心脏病、肾功能衰竭、脑血管意外、 HELLP 综合征、 DIC 等。 妊高征引起的血小板减少的机制，主要是由于全身的毛细血管痉挛性的收缩，造成内皮的损伤，损伤内皮以后造成血小板的粘附、聚集，血小板的破坏增加；随着疾病的发展，重度妊高征常常引起肝脏缺血缺氧及肝功能损害 , 使凝血因子的生成减少；同时，到了晚期可能造成凝血系统被激活，凝学因子被消耗。所以晚期的 PIH 可能造成凝血紊乱，导致 DIC 。 （四）自身免疫性疾病。 1. 系统性红斑狼疮（ SLE ）。 SLE 是一种自身免疫性疾病。 SLE 患者血清中发现多种自身抗体，与相应抗原结合形成的免疫复合物沉积于器官及血管造成多器官的损害。 SLE 的自身抗体还可透过胎盘直接危害胎儿。 85%SLE 患者有贫血、溶血、白细胞减少、血小板减少等血液系统的改变。患 SLE 的孕产妇妊高征发病率可达 18% 25% 。按 SLE 病情分期从妊娠开始将病情活动情况分为缓解期、控制期、活动期和妊娠初次发病四期。缓解期是指停服皮质激素 1 年以上，无 SLE 临床活动的表现；控制期指应用少量激素情况下，无 SLE 的临床活动表现；活动期有发热、皮疹、口腔溃疡、关节炎或脏器损害等，其中几项 SLE 活动的临床表现；妊娠初次发病是指妊娠时出现 SLE 初次临床症状、体征者。在病情缓解半年以上或在控制期才允许怀孕；活动期和有明显心肾功能损害者应作疗病流产，及时终止妊娠。 2. 抗磷脂综合征（ APS ）。 APS 是由抗磷脂抗体（ APL ）引起的一组临床征象的总称。抗磷脂的抗体包括抗心磷脂抗体、抗 2- 糖蛋白抗体和狼疮抗凝物，与 APL 抗体有关的临床表现主要为血栓形成、习惯性流产、血小板减少和神经精神症状等， APS 是 SLE 病人中常见的临床表现。其血小板减少的机制为 IgG 型 APL 抗体对血小板膜内侧面的磷脂酰丝氨酸（ PTC ）的作用，当血小板被激活时 PTC 就被暴露并与 APL 抗体结合而使血小板破坏、聚集。（ ppt13 ）图片显示的是北京大学人民医院儿科在 2011 年发表的题为新生儿血小板减少症的病因及临床特点的文章，该文章报道称有这种自身免疫性疾病的病人，新生儿患血小板减少的几率增加，而且程度比较重。恢复的时间也比其他的要长。 （五）血液系统疾病。主要是血小板生成的障碍的一些疾病，比如再生障碍性贫血（ AA ）、骨髓异常增生综合征（ MDS ）以及白血病等。 （六）其他血小板减少的病因。包括妊娠急性脂肪肝、肝内胆汁淤积等。其中急性脂肪肝是一个因为非常罕见的严重的并发症。它的病程进展的非常非常快，一旦出现凝血障碍的时候，进展非常快，而且非常严重，很快的就出现 DIC ，所以这种病人需要早期诊断，尽早的终止妊娠。 二、血小板减少病人的分娩方式 多数文献认为阴道分娩和剖宫产新生儿出血并发症并无差别，可完全由产科因素决定是否剖宫产。临床推荐剖腹产指征为：孕妇血小板 50 10 9 /L 并有出血倾向；孕妇血小板 20 10 9 /L 无出血倾向；胎儿血小板 50 10 9 /L ；有脾切除史。 三、血小板减少病人的麻醉 临床上针对血小板减少的病人，选择什么样的麻醉方式是麻醉医师的难点也是重点。麻醉的方式有椎管内麻醉、全身麻醉和局部麻醉。由于局部麻醉对患者和术者来讲都有它的缺陷，现在基本上不做局部麻醉。而椎管内麻醉是剖腹产首选的麻醉方式。 （一）椎管内麻醉的并发症。椎管内血肿是椎管内麻醉最为严重的并发症。有报道显示，椎管内血肿的发生率硬膜外单次法相对来讲低一点，置管法可能会更高一点。近一半的病人是在拔除这种硬膜外导管以后发生的。还有文献显示，硬膜外穿刺比脊麻发生率高。对血小板减少患者来说，加上凝血机制障碍、抗凝治疗、创伤和置管困难等因素，椎管内血肿的发生率会更高。 （二）血小板功能评估。在选择麻醉方式的时候，应该同时评估血小板的数量和质量 。 理想的血小板功能的评估方法应该是易于实施、价格便宜、无需特殊设备、测试结果可重复且与临床预后相关。临床上传统的床旁凝学实验，由于出血时间可能受其他的干扰比较大，效果不是很理想。近年来，临床上血小板功能分析仪和血栓弹力图（ TEG ）应用的越来越多。 血小板功能分析仪是在体外研究血小板血栓形成速度的一种仪器；血栓弹力图在心脏病人、肝移植的病人用的比较多，但是在产科病人，相对来讲用的比较少，（ ppt20 ）图片显示的是在 TEG 的检测中最大的振幅 MA 与血小板的相关性是最强的。（ ppt21 ）图片显示的是 2006 年发表的一篇关于血小板功能分析仪和 TEG 在孕妇中的应用的文献。该文献显示，血小板功能分析仪和血小板基数没有明显的相关性，而 TEG 检测出来的 MA 有明显的相关性。但 2007 年，又有这么一篇报道如（ ppt22 ）图片所示，在健康的孕妇和紫癫前期的这个孕妇做的止血功能初期的止血功能实验研究。发现 FDA 血小板功能分析仪测出来的 CT 是有意义的。但是 TEG 却没有明显的意义。在国内，（ ppt23 ）图片显示的是 2011 年重庆医科大学附属二院的普翠芳等发表的血栓弹力图在诊断妊娠合并血小板减少症中的应用，该文献报道显示 TEG 在血小板 5 万以下的时候， MA 和血小板的基数有一定的相关性的；在 5 万以上，没有发现显著的差异。 （三）麻醉方式的选择。目前 MA 与安全实施椎管内麻醉之间的相关性尚无临床证据。所以，现在的麻醉方式，最终的决定因素还只能依赖于血小板计数。血小板计数的范围限值国内外的差异还是比较大的。在国内，可能相对来讲更低的血小板计数的情况下也在做椎管内麻醉，如（ ppt25 ）图片所示的文献报道，最低有的在 5 万以下做椎管内麻醉的，而且没有发生硬膜外腔椎管的血肿。但在国外，相比国内要保守一点，血小板大于 8 万的患者，才给予椎管内麻醉。 目前临床上确实不能获得具有临床决策意义的有关血小板功能的测定，也不能确定实施椎管内麻醉的任何血小板计数的绝对低限，因为血小板计数稳定在 50 10 9 /L 的患者可能不比血小板计数为 75 10 9 /L 、但迅速下降的患者发生硬膜外血肿的风险更高。在临床上我们一般推荐在血小板小于 50 10 9 /L 的病人做全身麻醉；在大于 80 10 9 /L 的时候，实行硬膜外或者腰硬联合麻醉；如果血小板计数为 50 80 10 9 /L ，建议单次腰麻。临床上选择麻醉方式时，除了血小板计数以外，还可以综合参考一下其他的因素，比如说病史、体格检查、有没有出血史、有没有淤斑、瘀点的体征，关注凝血的检查的观察疾病的动态变化等。同时了解原发疾病，分析患者的椎管内穿刺的条件，另外麻醉医生的经验也是选择麻醉方式的一个重要因素。 四、手术过程中注意的事项 对于血小板计数小于 50 10 9 /L 的患者，如行手术，应输注血小板，把血小板提高至 5 万以上，以减少患者手术过程中出血的风险。除此以外，在手术中间还需要关注原发病的围术期的治疗。如： ITP 的病人在术前给予激素、丙球治疗，对于确实是没有效果的病人可以做脾切除； SLE 和抗磷脂综合征的患者可以给予激素、免疫抑制剂以及抗凝药的治疗；对于妊高症患者，要关注她的抗凝药治疗情况的同时，给予降压、避免各脏器缺血缺氧；有凝学功能障碍的病人给予免疫复合物或者凝血因子的治疗；血液系统疾病的患者及时补充血制品。 五、椎管内麻醉病人的术后随访 如果患者做了椎管内麻醉，一定要注重术后的随访，及时发现问题，及时处理。术后严密观察产妇下肢的感觉及运动情况，每 1 2h 检查患者的运动阻滞情况，持续到术后 1