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文档简介

附表一电梯使用、维护保养工作自查情况记录表单位名称法定代表人电梯台数联系电话维保单位维保电话序号自 查 项 目自 查 情 况备注1使用登记情况电梯是否办理注册登记2安全技朮档案是否齐全3电梯品种（型式）是否满足使用要求4是否按规定进行定期检验5检验合格标志是否按规定张贴6持证上岗情况维保、作业、安全管理人员是否持证上岗7是否建立作业人员培训、考核档案8安全管理制是否建立维护保养和日常检查制度9是否建立安全技朮档案管理制度10是否建立作业人员安全培训制度续表一序号自 查 项 目自 查 情 况备注12度建立情况是否建立电梯定期检验和隐患整改制度 13是否建立电梯故障投诉登记和故障处理登记制度14是否建立事故防范措施和事故应急救援专项预案15制度是否适合本单位情况16制度是否落实到相关人员17安全责任落实情况是否设置专人负责电梯安全管理工作18电梯是否落实维保单位19电梯维保计划是否执行到位20维护保养应急反应是否及时有效21安全使用情况电梯检验合格标志是否醒目22警示说明和警示标注是否醒目23维保单位、紧急救援、投诉电话标注是否醒目24各种安全保护装置是否齐全有效25电梯应急报警装置紧急应答和紧急呼救是否有效自 查 人 员（签名）：日 期年 月 日注：此表由电梯维护保养单位负责填写附表二电梯使用、维修保养单位自查情况记录表使用单位安全管理部门地址联系电话已落实维护保养电梯基本情况乘客电梯： 台 自动扶梯： 台自动人行道： 台未落实维护保养电梯基本情况乘客电梯： 台自动扶梯： 台自动人行道： 台重点监控： 台其 余： 台存在隐患设备数量 台重大安全隐患上报安全监察机构情况整治发现的主要问题及整改落实情况维保单位（盖章） 填报人： 填报日期：注：此表由电梯维护保养单位负责填写附表三电电梯维护保养单位监督检查记录表 局（章）单位名称法定代表人单位地址联系电话许可类别许可范围证书编号有效期限监督检查情况检查项目检查方式检查结果备注1是否存在无证安装、改造、维修、维护保养核对许可证2是否存在超范围安装、改造、维修、维护保养核对许可证3是否存在出借转让许可证核对许可证4许可资源是否发生变化核对许可证、鉴定评审报告5安全附件是否按规定进行了型式试验核对型式试验备案公告、型式试验合格证或报告6作业人员是否持证上岗核对作业人员资质证件7是否按规定要求进行了安装、改造、维修告知抽查告知材料8告知书内容是否符合规定要求抽查告知材料9维保质量是否符合要求抽查维保技术档案、现场查看10质量管理体系是否运转正常抽查技术档案被检查单位负责人 （签名）：日 期年 月 日监 督 检 查 人 员（签名）：日 期年 月 日 附表四 电梯专项整治情况汇总表 工作开展情况出动检查（人次）召开会议（次）参加人数（人）发出相关文件 （个）发出监察指令（份）实施经济处罚 （万元）专项整治基本情况自查在用电梯： 台发现问题电梯： 台抽查在用电梯 ： 台责令整治电梯 ： 台发现安全隐患： 处整治安全隐患： 处专项整
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