十六项核心制度.doc

一、首诊负责制度（一）第一个接诊患者（尤其是急、危、重患者）的科室或医师（包括门、急诊医师及病房医师）为该患者的首诊科室、首诊医师。首诊医师应对该患者检查、诊断、治疗、抢救、会诊、入院、专科、转院等负责到底；并按规范完成医疗文书书写和记录，做出初步诊断意见，给予妥善处理，不能推诿或中途不管。（二）首诊医师接诊患者必须详细询问病史，进行体格检查和必要的辅助检查，给予相应处理，并认真记录门诊病历。经检诊后，如属本科诊疗范围的疾病，首诊医师应负责处理；如诊断处理困难，应及时请上级医师诊治；如不属本科诊疗范围的疾病，或者同时存在其他专科诊疗范围的疾病时，则应及时请求相关科室会诊。（三）对急、危、重症患者，首诊医师应采取有效的抢救措施；如不属本科疾病，应在迅速开展抢救的同时，立即请相关科室医师急会诊。被邀请的医师应按急会诊要求，在接到通知后10分钟内赶到现场，共同参加抢救。（四）对需要住院治疗的患者，首诊医师应负责向病区联系，病区不得拒绝收治。在本科室病区床位收满的情况下，可按照：专业相近、楼层相近的原则，通知相关病区收治，有空床的病区不得拒收患者。（五）急、危、重患者检查、入院或转院时，首诊医师应根据病情决定是否护送。凡需护送者，由首诊医师负责护送。（六）首诊医师下班前，应将患者移交给接班医师。交接班时首诊医师必须当面交待清楚，并做好记录后方能离去。二、三级医师负责制度（一）本制度所指“三级医师”为住院医师、主治医师、主任（副主任）医师。（二）在诊疗活动中，必须严格执行三级医师负责制，逐级请示、逐级负责。下级医师应及时向上级医师汇报病情，认真听取上级医师的指导意见，严格执行上级医师指示；上级医师应及时检查下级医师的工作，指导诊疗，形成一个完整的诊疗体系。（三）下级医师如果不及时向上级医师汇报病情，擅自对患者做出不正确的诊疗，或者下级医师不严格执行上级医师指示，造成不良后果的，由下级医师承担责任；如果下级医师向上级医师汇报病情，而上级医师不及时做出适当指示，不亲自查看患者，或做出错误指示的，由上级医师承担责任。（四）若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨或提请科内讨论；如认为上级医师的决定违反诊疗原则和诊疗规范的，应及时向科主任报告。（五）进修生、研究生、规范化培训医生和实习生违反规章制度的，由带教老师承担相关责任；如带教老师不明确的，由科主任承担相关责任。三、三级医师查房制度（一）科主任、正（副）主任医师（教授、副教授）查房1.每周至少查房次，危重患者应酌情增加查房次数。查房时应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。2.查房的主要内容：解决疑难病例、审查新入院及危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及组织全科讨论。3.检查医疗和护理质量，发现缺陷及时批评指正，纠正错误，不断提高医疗服务水平。4.利用典型、特殊病例进行教学查房，提高教学水平。5.听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。（二）主治医师（讲师）查房1.每日至少查房1次，对新入院患者，必须在24小时内完成首次查房。查房时应有住院医师、进修医师、实习医生、责任护士参加。2.对经治患者进行系统查房，了解病情变化，确定诊疗方案、手术方式、检查措施等，判定疗效。3.对危重患者应每日巡查，必要时随时进行重点查房，如受到总住院医师或住院医师邀请应随叫随到，提出切实可行的处理措施。4.疑难危重病例或特殊病例，应及时向科主任或正、副主任医师汇报并安排上级医师查房。5.对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。6.检查病历、各项医疗记录、诊疗进度、医嘱执行情况及疗效，发现问题，及时纠正，避免和杜绝医疗差错及事故的发生。7.签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方等医疗文件，决定患者的出院、转科、转院问题，及时审签病历。8.倾听医护人员和患者对医疗、护理、管理和生活饮食等各方面意见，及时向科主任汇报，协助护士长做好病房管理工作。（三）住院医师查房1.每日至少查房2次，上午和下午下班前对所管患者各巡视一次；周六、日上午查房一次。危重患者、新入院患者和手术患者应重点查房，并增加巡视次数，发现情况及时处理。2.对新入院患者病区医生应在2小时内检诊（危重患者则应即时处理），并及时向上级医师汇报。3.掌握患者主要症状和体征的变化情况；检查医嘱执行情况，落实各项检查报告单归档；分析病情，提出进一步诊疗的意见，开出相应的医嘱。4.主动与患者沟通，介绍诊疗措施、反馈检查结果，耐心解答患者提出的问题；了解患者饮食及生活情况，并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。5.向带教学生讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。四、值班、交接班制度（一）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师（一线、二线和三线值班）；无法独立排班的科室，应向医务科提出多专科联合值班的书面申请，并报业务院长批准。（二）非本医疗机构注册执业的医生不得独立值班。具有两年以上临床工作经验，且持有执业医师证书的进修医生和研究生，经科主任考核认定具备独立值班能力者，报科教科和医务科审核、业务院长批准后方可独立值班。 （三）值班医师每日在下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室；危重患者应床前交接。 （四）值班医师对重危患者应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班记录本中。 （五）值班医师负责夜间查房及各项临时性医疗工作、患者临时情况的处理；对急诊入院患者及时检查，书写首次病程记录，给予必要的医疗处置。 （六）一线值班医师遇有疑难问题时，应及时请总住院医师或二线值班医师处理；如仍有困难，应请三线值班医师或科主任（负责人）处理。（七）一线值班医师不得擅自离开岗位，必须在病区值守；遇护理人员邀请时应立即前往诊视。因工作原因离开病区时，必须向值班护士说明原因、去向和联系方式。二线值班医师不得离开医院；遇一线值班医师请求会诊，必须于10分钟内到达科室。二线值班医师无法在院内值守的科室，应向医务科提出多专科联合二线值班的书面申请，并报业务院长批准。三线值班医师可在家中候命，但须保持通讯联络，接到请求务必尽快赶到现场。 （八）值班医师不能“一岗多责”（如：病区值班医生兼救护车出车等）；即使是病区值班医生参加急诊手术，也应有备班医生在病区值守。（九）每日早交班会，值班医师将重点患者情况向本科医护人员报告，并向经治医师交清危重患者情况及尚待处理的工作。（十）当经治医生因故发生变更（或者持续离院1周或以上），科室应安排交接班工作。交班医生和接班医生要进行床前交接班，主动向患者介绍接管医生；并分别对患者病情及诊治情况进行简要总结记录。交班医生应在交班前书写完成交班记录，接班医师应当于接班后24小时内完成接班记录。五、病例讨论制度（一）疑难病例讨论：1凡遇危重病例入院3天未明确诊断者，普通病例入院7天未明确诊断者，或疗效不佳的病例均应进行疑难病例讨论。2疑难病例讨论应由主治医师提出，科主任或科主任指定的正（副）主任医师主持，各级医务人员参加，进行科内讨论，以尽早明确诊疗方案。3讨论前经治医师应负责准备病史及有关资料，并将以下内容记录于疑难病例讨论记录本:讨论日期、主持人及参加人员姓名和专业技术职务、病情报告、讨论目的、参会人员发言、讨论意见等；确定性或者结论性意见须同时记录于病情记录中。4对病情复杂、涉及多专业科室的疑难病例，可向医务科提请组织院内多科室病例讨论（参照会诊制度中的多科室会诊）。（二）术前病例讨论：1.以下情形的手术须进行术前病例讨论：1）重大、疑难、危重和高龄（70岁）患者的手术；2）术前术式未定的手术；3）重要器官摘除、可能致残或死亡的手术；3）本院首次开展的新手术或外请专家担任术者的手术；4）手术分级管理规定中的三级以上（含三级）手术。2. 术前病例讨论由科主任或科主任指定的正（副）主任医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士必须参加，科内医师及有关人员参加。3. 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式和替代治疗方法；手术要点及注意事项；可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；麻醉方式的选择，术中配合要求；术后观察事项、护理要求和注意事项；患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。4. 对于病情或手术复杂，需多科室配合者，应由科主任提前1-2个工作日，邀请麻醉科及有关科室人员参加讨论（参照会诊制度中的多科室会诊）。（三）死亡病例讨论：1.凡死亡病例，一般应在死后一周内进行讨论；特殊病例、尸检病例待病理报告后进行讨论，但不超过二周。2.一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论；意外死亡的病例不论有无医疗事故争议，均应单独讨论。涉及医患纠纷或医疗事故争议的死亡病例，应组织全科进行讨论分析，并把结果意见书面报医务科，必要时提请医院医疗质量管理委员会审议。3. 死亡病例讨论应由科主任主持，科室医护和有关人员参加。必要时请医务科派人参加。4.讨论前经治医师应负责准备病史及有关资料，并将讨论内容分别记录于死亡病例讨论记录本；确定性或者结论性意见须同时记录于病历中。5.死亡病例讨论记录要求包括以下问题：死亡原因；诊断是否正确；治疗护理是否恰当及时；从中吸取哪些经验教训；今后的努力方向。（四）临床病例（临床病理）讨论：1.科室都应定期或不定期地选择适当的病例组织开展临床病例（临床病理）讨论会。2.医院定期选择有代表性的疑难复杂病例、死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的分析讨论。由医务科负责组织，并指定相关专科主任主持；参加人员为医院医疗质量管理委员会成员和相关科室人员。3.每次临床病例（临床病理）讨论前，必须事先做好准备。主持的科室应将病历及有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。4.讨论会由主诊科室主任或其指定的主任（副主任）医师主持。住院医师报告病历；主持人负责介绍及解答有关病情、诊断治疗等方面的问题，并提出讨论分析问题；与会人员提问和发言；会议结束时由主持人作总结。5.临床病例（临床病理）讨论会应有详细记录。六、会诊制度凡遇疑难病例，或患者有他科系统问题时，应及时申请会诊；被邀请科室不得以任何理由拒绝。会诊人员要详诊查，明确提出会诊意见。会诊讨论时，应执行保护性医疗制度，不允许在患方面前讨论科间问题。会诊后，提请会诊的科室要整理会诊意见，并参照会诊意见拟订诊疗计划，认真组织实施。会诊分为：科内会诊、科间会诊、院内多科室会诊、院外会诊等。（一）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。 （二）科间会诊：由于病情疑难复杂，非一个科能够解决，需要其他科协助诊疗时，由经治医生提出，经主治医师以上审定签发会诊单。会诊单必须按其格式要求认真填写，送往有关科室。会诊时经治医师要陪同前来会诊医师一起诊视患者，并主动介绍病情。会诊后应及时书写会诊记录，记录要准确、详细，并标明时间，以示负责。1.普通会诊：应在接到会诊单后24小时内完成会诊。应邀会诊科室应派本院主治医师以上（原则上应不低于发出会诊邀请的医生级别）医务人员前往会诊。2.急会诊：必须在10分钟内到位，由值班医师填写、签发会诊申请单，并在会诊申请单上注明“急”字，急会诊单上应有邀请时间和到达会诊时间（具体到分钟）。经治科室可先用电话邀请，后补填会诊单。应邀会诊科室应派本院总住院医师或者二线值班医师前往会诊。3.部分特殊专科（如眼、耳鼻咽喉、口腔、皮肤、妇产科等）会诊的轻患者，可持会诊单自行到相关专科进行检查；但不得让住院患者持门诊病历前往这些专科按门诊就诊处理。4.门诊会诊：门诊患者三次就诊仍诊断不清或疗效不明显，必须请上级医师或相关专业医师会诊，不得推诿延误病情。根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，其门诊病历须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持门诊病历直接前往被邀科室会诊；会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转回邀请科室或再请其他有关科室会诊。住院病人的专科诊疗不能按门诊就诊处理。（三）院内多科室会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行多科室联合会诊。院内多科室会诊由科室主任提出；会诊科室应提前1-2个工作日将科主任审查签发的会诊病例病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其协调确定会诊时间并通知有关科室人员参加。应邀会诊科室原则上应派副主任以上医师参加。会诊时由申请会诊科室主任主持，医务科原则上应派员参加。会诊结束前，主持人应作总结归纳，力求统一明确诊疗意见。经治医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 （四）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，需邀请外院专家会诊的，应由科主任提出并审签会诊单及会诊邀请函，报经医务科同意后，由医务科与外院医务处（科）联系、商定会诊时间。遇外院邀请本院医师会诊的，一律须经医务科批准；未经批准擅自外出会诊者，当事人将接受处理并自行承担相关责任及后果。具体要求见卫生部医师外出会诊管理暂行规定。七、危重患者抢救制度（一）医院制定“突发公共卫生事件应急预案”；各专科制定常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）对危重患者应积极进行救治。参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动、服从指挥。既要明确分工，又要密切协作。各有关科室护士应随时做好抢救准备工作。遇有危重患者需抢救时，应立即通知护士长和值班医师；在医生未到前，应及时予以力所能及的抢救措施（如：给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压等）。（三）正常上班时间由该患者的三级医师医疗组负责；非正常上班时间或特殊情况由值班医师先行抢救，同时通知二线值班医生到场负责。重大抢救事件（大批患者、严重多发伤等）经治医师抢救，同时应立即通知科主任、护士长到场负责，迅速调动本科室资源；并报告医务科或医疗值班，以便协调有关科室共同抢救，调动院内资源；必要时医务科报告院领导、启动应急预案。（四）新入院或病情突变的危重患者，经治医师应下达病重（或病危）医嘱，填写病重（或病危）通知单分别交患者家属和粘入病历各一份（病危通知单须同时交质控办）；并将病情及时报告上级医师。上级医师应及时诊视患者，指导抢救工作。遇有疑难问题，要及时组织会诊。特殊情况应立即报告医务科，必要时组织专门医疗小组进行抢救。（五）经治医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并医患双方签字。（六）在抢救危重症患者时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚（尤其是药名、剂量、给药途径与时间和速度等），护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、完整，并注明执行时间。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟；未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（七）一切急救物品、器材及药品必须完备、性能良好。急救用品必须实行“五定”（即：定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修）。无菌物品须注明灭菌日期，严防过期。（八）急救物品使用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。（九）患者经抢救病情好转或稳定时，仍应加强监护（派专人看护或经常巡视），了解病情变化，随时调整抢救治疗方案，提高抢救成功率。八、手术分级管理制度（一）依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程稍复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术；新开展的手术；多专科联合完成的手术。（二）手术医师分级及其手术权限：所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院（办理会诊手续应邀来我院会诊的医生除外）。依据卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。1.低年资住院医师（从事住院医师岗位工作3年以内，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以内者）：在上级医师指导下，可开展一级手术。2.高年资住院医师（从事住院医师岗位工作3年以上，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者）：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3.低年资主治医师（从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以内者）：可主持二级手术；在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4.高年资主治医师（从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以上者）：在上级医师指导下熟练掌握或主持三级手术。5.低年资副主任医师（从事副主任医师岗位工作3年以内者）：可主持三级手术；在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6.高年资副主任医师（从事副主任医师岗位工作3年以上者）：可主持四级手术；在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7.主任医师（受聘主任医师岗位工作者）：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。个别临床能力突出的医师，经科室考核、主任提出书面报告，并经医务科审查、业务院长批准，可授权主持跨级别的手术。（三）手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限；包括决定手术时间、手术方式、手术组成员及分工等。1.常规手术的审批一级手术：由主管的主治医师以上（含）医生审批、签发手术通知单。二级手术：由高年资主治医师以上（含）医生填报手术通知单，经科主任审批生效。三级手术：经术前讨论后，由副主任医师以上（含）医生填报手术通知单，经科主任审批生效。四级手术：经术前讨论后，由高年资副主任医师以上（含）医生填报手术通知单，经科主任审批生效。2.急诊手术的审批（1）急诊手术其级别在值班医生手术权限级别内时，值班医生可签发手术通知单并施行手术。若超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师（需要时逐级上报），由上级医师作出安排和审批，由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。（2）在紧急抢救生命的情况下，上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在上级医师同意后，在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的紧急抢救手术，不得延误抢救时机。（3）急诊手术中如发现需施行的手术与术前判断不符，且超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，并在医疗文书上详细记录。3.新技术、新项目、科研手术的审批新项目及科研项目手术须进行术前讨论，科主任同意后术前1-2个工作日报告医务科，由医务科备案并提交业务副院长或院长审批。高风险的新项目及科研项目手术由医院上报市卫生局审批；科研项目手术必须征得患者或直系家属同意，并在知情同意书上签名。4.其他特殊手术的审批（1）可能因手术导致毁容或致残的；（2）同一患者因手术并发症需再次手术的；（3）已经（或可能）发生医疗纠纷或涉及司法诉讼的； （4）大器官移植手术；（5）被手术者系中央、省保健对象或广州市一级保健对象；或者社会知名人士；（6）被手术者系“三无”患者；（7）外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法有关规定执行）；以上手术须进行术前讨论，科主任同意后提前1-2个工作日报告医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批；获准后，手术科室科主任方可签发手术通知单。5.外出会诊手术本院医师受邀请到外单位或外地手术，参照外出会诊有关规定执行。外出手术医师所主持的手术不得超出其相应的手术权限。未经批准擅自外出手术者，当事人将接受处理并自行承担相关责任及后果。九、医疗技术准入制度为了进一步加强医院医疗新技术及项目临床应用的管理，促进我院医疗技术水平进步，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据卫生部医疗技术临床应用管理办法，结合本院实际情况，制定本制度。一、本制度适用于本院各临床科室、医技科室、后勤服务及管理部门新技术及项目的管理。二、医疗技术分为三类。 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险； （三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；（四）需要使用稀缺资源；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。三、审核准入部门：一类新技术由医院组织审核准入；二类新技术、三类新技术必须按照相关规定经过卫生部或卫生厅规定的有关部门审核准入。科室申请开展一类新技术诊疗项目且在本院医疗机构执业许可证范围内的，按照本制度第四条执行审批程序；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医务科向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核。按卫生行政管理部门规定需上报的新技术及项目，应及时上报市卫生行政管理部门备案，并获取批文。四、第一类医疗技术是指在本院内首次应用于临床的诊断和治疗技术，以及其他应用于医疗和管理等方面的技术，归口管理部门为本院医务科。申报和审核工作原则上每年4月底和10月底各进行一次，需申报的科室将申报材料交医务科，并按有关规定办理相关手续、获得批准后方可实施。（一）审批范围 1.在国际、国内首创的技术项目；2.国际、国内已成功开展而本院首次应用的技术项目；3.侵入性的诊断和治疗项目；4.生物基因诊断和治疗项目；使用新试剂的诊断项目；5.使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；6.组织、器官移植技术项目；7.其他可能对人体健康产生重大影响的新技术及项目。（二）准入原则：医疗新技术及项目应当遵循科学、安全、先进、实用、合法以及符合社会伦理规范的原则；并具有较大的经济效益和社会效益。（三）申请开展新技术及项目的科室应当提交下列材料1.项目申请表；2.可行性分析报告；3.项目负责人及相关人员的资质；4.涉及医疗器械、药品的，还应当提供相应的批准文件，所需具体材料请参考本制度第十条。（四）审批程序1.医务科初步审核该项目的科学性、合法性，必要时向卫生行政管理部门或其他相关管理部门咨询有关规定。2.实施新技术及项目，还应具备以下条件： （1）新项目、新技术的收费标准报财务科和经管科，由财务上报省市物价管理部门，获取收费价格的批文。 （2）开展新技术及项目所需的设备、器械、药品准备到位、充分，并经设备科、药剂科验收合格。并签署验收报告。3.由科教科组织召开院内“伦理委员会”会议，对新技术及项目的科学性、安全性、先进性、实用性及合法性进行进一步审核，并审核该项目是否具有社会效益和经济效益，并写出审核报告。新技术的书面评审意见应当对下列内容作出评估：（1）技术所处的寿命周期、对现行同类技术的替代及发展前景等基本情况；（2）技术的安全性、有效性、经济性和社会适用性；（3）科室的学科建设、人员等资质条件以及其他支撑条件；（4）该项技术临床推广的实用性。4.医院学术委员会会议对新技术及项目的科学性、安全性、先进性、实用性、合法性以及社会效益和经济效益进行进一步审核，确保项目投资少、见效快、安全、合法。5.医务科根据以上审批程序获得的各项意见，签署开展实施新技术及项目的同意书，并经业务副院长签字生效（对较大型、侵入性或可能对人体健康产生重大影响的新技术及项目，需院长签字生效）。经批准的新技术及项目纳入下一半年工作计划，正式引入该新技术及项目。五、第二、三类医疗技术申报申请开展二类或三类探索使用、限制度使用技术诊疗项目，必须提交以下有关材料：1）医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件；2）拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；3）拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；4）拟开展探索使用技术项目的可行性报告；5）卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。医疗机构申请医疗技术临床应用能力技术审核时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告，内容包括：（一）医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况；（二）开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；（三）该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等； （四）开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；（五）本机构医学伦理审查报告；（六）其他需要说明的问题。有下列情形之一的，医疗机构不得向技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：（一）申请的医疗技术是卫生部废除或者禁止使用的；（二）申请的医疗技术未列入相应目录的；（三）申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的；（四）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。未通过审核的医疗技术，医疗机构不得在12个月内向其他技术审核机构申请同一医疗技术临床应用能力再审核。医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方可在临床应用相应的医疗技术。六、开展新技术及项目科室要选择好合适病例，首例开展前报告医务科。后续病例开展由科主任作出安排。七、发生下列情形之一的，应当立即暂停临床应（试）用并上报医务科及院领导：（一）该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；（二）从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用；（三）发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；（四）该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；（五）该项医疗技术存在伦理缺陷；（六）该项医疗技术临床应用效果不确切；（七）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。八、实施新技术及项目一年后，科室应当对开展新技术及项目的社会效益与经济效益进行小结，并将小结报告递交医务科。九、附则。卫生部负责第三类医疗技术的临床应用管理工作。第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，并根据临床应用实际情况，予以调整。省级卫生行政部门负责第二类医疗技术临床应用管理工作。第二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布，报卫生部备案。并由省级卫生行政部门指定第三方技术审核机构承担第二类医疗技术的技术审核工作，并进行审核和医疗技术登记。本办法未尽之处，以卫生部医疗技术临床应用管理办法和上级卫生行政部门的相关规定为准。十、转科、转院制度（一）患者转科须经转入科室会诊同意，并提前做好接收转科患者的准备。（二）转科前，转出科室经治医师应下达转科医嘱、写好转科记录，并整理病历，按约定的时间转科。转出科室经治医师应护送患者到转入科，并向转入科室值班人员交代有关情况。（三）转入科室经治医师应及时诊视患者、开出转入医嘱、通知住院处和营养室，并在24小时内完成转入记录。（四）医院因设备、技术条件，或政策法规因素所限，对不能诊治的患者，由科内讨论或由科主任提出转院申请，经医务科报请业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。（五）如估计转院途中可能加重病情或死亡的患者，应留院处置；待病情稳定或危险过后再行转院。重患者转院时应派医护人员护送。患者转院时，应将“转出记录”随患者转去。患者在转入医院出院时，应写出院小结，并将复印件给患者交转出医院。十一、病历书写规范与管理制度（一）病历书写规范：按照卫生部及广东省病历书写与管理规范要求书写。（二）病历管理：建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级病历质量控制体系”并定期开展工作。1.一级质控:由经治医生、上级医生和责任护士负责运行病历质量控制。2.二级质控: 由科主任、科室质量总监、护士长组成科室病历质控小组。负责本科室或本病区病历质量检查。3.三级质控：由医院质控办组织病历质控专家、病案管理委员会委员，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及监控。1.病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。2.平诊患者入院后，主管医师应在2小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3.新入院患者，24小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有至少1次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4.重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5.各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。6.出院病历应在3天内由经治医生完成书写、整理、排序，经科室质控后归档；特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。7.加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。8.各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。9.发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务科保管，封存的病历可以是复印件。10.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。11.本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。12.住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照保密法予以保密。十二、临床输血管理制度（一）中华人民共和国献血法医疗机构临床用血管理办法临床输血技术规范是临床输血管理的重要依据。（二）血液资源必须加以保护、合理应用、避免浪费,杜绝不必要的输血，在医院输血管理委员会的领导下，加强输血工作的规范管理，以适应医院快速发展。（三）临床输血流程1.受血者输血前应做血型（ABO+RH）、血常规、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb，anti-HCV、anti-HIV、ALT、RPR。报告单贴在病历上，作为重要的依据。2.输血申请（1）受血者输血应由经治医师逐项填写好临床输血申请单，由主治医师核准签字后，连同受血者配血样本于预定输血日期前一天上午送达输血科，电话及口头申请预约不予受理。（2）急诊抢救用血即时申请，临床医师需在申请单左上角注明“急”字并签名。（3）首次在本院输注血浆、冷沉淀、机采血小板等需抽血标本。（4）输血申请单在用血申请日期3天内有效、急诊申请12小时内有效、患者转科等需要用血时都需重新申请。（5）AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血制品，需慎重考虑用血量，同时与输血科联系。（6）同一受血者需要用两种以上血液成分时，要分别填写输血申请单。（7）决定输血治疗前，经治医师应向受血者或其家属告知输血的目的，输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得受血者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字， 输血治疗同意书存入病历。无家属签字的无自主意识的受血者紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。（8）互助献血由经治医师等对受血者家属亲友进行动员并填写互助献血表，到输血科办理登记，到卫生行政部门批准的采血点无偿献血。（9）输血一次用血、备血超过2000ml时要履行报批手续，经输血科会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊抢救用血后24小时内补办此手续）。3.配血合格后，由医护人员携带处方、输血治疗同意书到输血科取血。取血与发血的双方必须共同核对受血者的姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血型，供血者的血型、血袋编号、血量、血液成分类别、血袋外观、有效期标签及配血试验结果。准确无误时，双方共同签字后方可发出。4.取回的血应尽快输注（出库后30分钟内），不得在室温放置时间过长或自行储血。严禁将出库血放入非血液保存冰箱内保存，血液或血液成分一经出库，不得退回，如有特殊情况须立即与输血科联系。5.输血时由医护人员带病历再次核对受血者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、血型，供血者的血型、血袋编号、血量、血液成分类别、血袋外观、有效期标签及配血试验结果。准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免激烈震荡。严禁向血袋内加入各种药物和高渗或低渗溶液，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。严密观察受血者有无输血不良反应。如发生输血不良反应，应立即向医生和输血科报告；及时予以处理，并认真填写输血不良反应回报单，连同余血的血袋送交输血科。输血科接到有关输血异常情况的通知时，应及时派员赶到现场，协同医护人员一起检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；输血科每月将输血不良反应情况统计上报质控办。6.输血完毕后，医护人员将输血记录单、报告单集中粘贴在病历中；将血袋送回输血科至少保存24小时。血液发出后，输血科应将受血者和供血者的血液标本于冰箱内保存至少7天，随后集中按医疗废物处理。7.用血互助金按广州市献血管理规定 和广州市免费用血管理规定 执行。十三、医患沟通工作制度（一）医患沟通的涵义医患沟通是医患双向的互动，是一种交流，是一种默契。医患沟通制是指为改善医疗服务质量，实现医务人员同病人及其家属在医疗服务中的主动合作，构筑相互尊重、理解、信任、平等的新型医患关系，而总结出的比较系统的医患交流方法，并形成制度在医院实行。沟通是无限的，可以不限时间、不拘形式。要根据患者的文化背景、知识层次、年龄结构、心理特征、性格脾气、疾病状况等因人而异。沟通的内涵探索也永无止境，要持续改进，不断完善。（二）医患沟通的时间1.门诊接诊沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的应收入院治疗。在此期间门诊医师应与患者沟通，征求患者的意见，争取患者对各项医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志及门诊病历上履行签字互认。2.入院时沟通病房医务人员在接收新患者入院时，应首先向患者作自我介绍，在完成病史采集及入院体检后，应按医院就医须知内容及要求与患者或其亲属进行必要的沟通交流，并适当地进行卫生宣教。经治医生在做出初步诊断、制定治疗方案后，应将患者目前病情、拟采取的治疗方案、医学界目前对此病的认识及诊疗现状、本院对此病的诊治水平向患者或其亲属做详细讲解及充分的告知，并记录在首次病程记录中，对于病情危重的患者，应履行告知签字手续。3.住院期间沟通医护人员在诊疗过程中，对所采取的各项诊疗措施及其相应风险与副作用均应向患者或其亲属进行解释说明；患者病情变化或变更治疗方案时应让患者充分了解相关原因及理由，病情恶化至病重、病危者应有书面告知及签字手续；对于欲实施手术、麻醉、输血、化疗、放疗、植入医用器材、有创诊查、试验性检查和治疗、会造成较大经济负担的检查和治疗等高风险诊疗活动者，应征求患者（原则上为患者本人，特殊情况下为其亲属或授权代理人）同意并履行签字手续；对特殊情况下变更诊疗措施（如术中改变术式）、患方拒绝、放弃诊疗者，务必告知其原因及可能的后果，争取患方签字，同时做好记录。4.出院时沟通患者出院时，医务人员应向患者或亲属说明患者在院期间的总体治疗情况及疾病恢复、治愈状况，并详细交待出院医嘱及出院后注意事项。以下几种病人在出院时必须向患方充分告知相关情况，并履行签字手续：（1）对于临床治疗尚在进行，而因各种原因患者自动要求出院者；（2）本次住院实施了各种医疗器械植入（置）入性手术治疗者；（3）患者出院后必须进行后续治疗或定期监测复查，否则可能出现严重后果者；（4）出院后需严格按规范要求进行活动及功能锻炼者。（5）出院回访沟通对已出院的患者，医护人员应采取电话回访或登门拜访的方式进行回访沟通，对病人出院后病情恢复、用药、生活情况等方面进行详细了解和康复指导，并在出院患者登记本中做好必要登记。（三）医患沟通的内容.诊疗方案的沟通（1）既往史、现病史；（2）体格检查；（3）辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断与鉴别诊断依据；（6）进一步检查的安排及其必要性；（7）拟行治疗方案，应提供2种或2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等。2.诊疗过程的沟通医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢地介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。患者住院期间，责任医师必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防治措施、医疗费用等情况进行经常性沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录单上。护士在患者入院时，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者，并把沟通内容记录在护理记录单上。3.分级沟通沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后情况，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或家属的文化程度及要求不同，采取不同沟通方式。如已经发生或出现纠纷的苗头，要重点沟通，并及时上报科主任；必要时报告医务科。对于普通疾病患者，应由经治医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主任医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对医疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任主持召开全科会诊，科主任、主管医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，必要时请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务科，由医务科组织有关人员与患者或家属进行沟通。对恶性肿瘤及涉及个人隐私性的疾病，在沟通时要注意保护性医疗制度与告知义务的结合与统一。十四、医嘱制度（一）常规医嘱应在上午10:00前开出（新入院、转科、术后、急救患者等不受此限），要求层次分明，内容清楚。（二）医嘱不得涂改。如须更改或撤销的医嘱，医师应用红笔在医嘱项上书写“取消”字样并签名，同时将相应的电子医嘱作废。（三）医嘱要按时执行。临时医嘱原则上应在20分钟内执行，上午12时前下达的长期医嘱当日执行，其余时间下达的长期医嘱次日执行；紧急医嘱应立即执行。下达、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。（四）医师下达医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中外不得下达口头医嘱。医师下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行；医师须在抢救或手术结束后6小时内补记医嘱。（五）护士应严格遵照查对制度执行医嘱。（六）手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，应重新下达医嘱。（七）凡需下一班执行的临时医嘱，交接班护士要交接清楚。（八）医师未下达医嘱时，护士原则上不得对患者进行处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师若不在现场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。（九）当网络发生故障时，将启动“网络故障应急方案”，根据故障严重程度进行相应处理，由信息科和