围手术期液体治疗.ppt.ppt

围手术期容量治疗 海阳市人民医院麻醉科孙丰强 概述 液体治疗是麻醉手术期间维持手术患者生命体征稳定的重要措施 手术中患者需要补充正常的生理需要量以及麻醉和手术所导致的循环血容量改变和液体缺失 维持良好的组织灌注和内环境稳定 避免细胞代谢紊乱和器官功能损伤 体液的功能 1 细胞内液为细胞器提供生存环境2 细胞外液在体内不断地流动 组织液通过毛细血管壁 以扩散的方式与血浆进行物质交换 血浆与血细胞一起构成血液 在心血管内较快地循环3 细胞外液的各项理化因素保持相对稳定 是细胞 器官维持正常生存和活动的必要条件 反之 各种细胞器官的活动又能维持内环境的稳态 体内电解质功能 维持细胞正常代谢维持胞内容量 离子 肾透压及酸碱平衡维持神经细胞膜的应激性维持心肌的正常功能钠维持细胞内外渗透压起重要作用钾维持细胞膜电位钙是调节肌肉收缩 外分泌 内分泌 神经分泌 细胞生长 体液和电解质转运及代谢的关键成分镁细胞内发挥作用的必须调节剂 使许多生化反应必需的 容量治疗 在补充有效循环血容量的治疗同时 兼顾维持充分氧运输 正常电解质 血糖浓度 渗透浓度等 容量治疗目的 维持正常的生理状态维持有效循环容量改善器官灌注保证组织氧供维持正常凝血状态内环境稳定 围术期容量不足常见原因 1 失液水 电解质术前禁饮 禁食呕吐 腹泻胸水 腹水液体再分布失液往往伴随电解质的丢失2 失血3 外周血管扩张交感神经阻滞麻药抑制心肌 降低静脉血回流麻药阻断机体对低血容量正常生理反应和压力反射 围术期机体液体的需要量包括 每日正常基础生理需要量 术前禁食后液体缺少量或累计缺失量 麻醉手术期间体液在体内再分布 麻醉处理导致的血管扩张 cve 围术期丢失的血液量 围术期机体 液体需要量的计算方法 1 每日生理需要量 人体每日正常基础生理需要量为 100ml kg 10kg 50ml kg 10kg 25ml kg 以后每个10kg每小时补充速度 4ml kg h 10kg 2ml kg h 10kg 1ml kg h 以后每个10kg 2 累计缺失量 可以根据术前禁食的时间来估算 围术期生理需要量和累计缺失量可以相对准确补充 采用晶体溶液 3 第三间隙转移量围术期第三间隙液体转移量约为10ml kgh 4 麻醉导致血管扩张补充量 不同手术创伤的液体再分布和蒸发丧失液 小手术0 2ml kg 中手术创伤2 4ml kg 大手术创伤4 8ml kg 5 围术期失血量手术失血主要包括红细胞 凝血因子 血浆和部分组织间液丢失 因此需要针对性对症处理 红细胞丢失及处理 凝血因子丢失以及对症处理 血容量减少以及对症处理 失血量的精确评估应采用称重法 即将手术所用敷料和吸引瓶内吸引量之和 但切除的器官和组织也会影响估计失血量的实际量 术中容量评估的途径 一 无创循环监测指标 1 心率 hr 2 无创血压 nibp 3 尿量 颈静脉充盈度 四肢皮肤色泽和温度 4 脉搏血氧饱和度 spo2 5 超声心动图超声心动图如经食道超声 tee 已逐步成为术中常用的监测项目 可有效评估心脏充盈的程度 二 有创血流动力学监测指标 1 中心静脉压 cvp cvp是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标 重症患者和复杂手术中应建立连续cvp监测 通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间 腋中线水平 侧卧位时则应放置于右第四肋间 胸骨右缘水平 并在呼气末 无论自主呼吸或正压通气 记录 应重视cvp的动态变化 必要时可进行液体负荷试验 正常值6 12cm水柱 2 有创动脉血压 iabp 有创动脉血压是可靠的循环监测指标 连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液 若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化 13 或收缩压下降 5mmhg 则高度提示血容量不足 3 肺动脉楔压 pawp pawp是反映左心功能和左心容量的有效指标 pawp升高是左心室功能失调的表现之一 4 心室舒张末期容量 edv 是目前临床判断心脏容量的有效指标 edv 每搏量 sv 射血分数 ef 左心edv测定采用超声心动图 右心edv测定采用漂浮导管 肺动脉漂浮导管还可间断或连续监测心输出量 co 5 flotrac是一个持续监测心输出量的系统flotrac是目前临床监测血容量的有效方法 每搏量随正压通气而变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标 flotrac持续监测心输出量的系统 三 相关实验室检测指标 1 动脉血气 电解质 血糖 胃粘膜ph phi 及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测 ph对于维持细胞生存的内环境稳定具有重要意义 二氧化碳分压 pco2 是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标 标准碳酸氢盐 sb 和实际碳酸氢盐 ab 是反映代谢性酸碱平衡的指标 两者的差值可反映呼吸对 hco3 的影响程度 电解质 血糖和肾功能指标如尿素氮 bun 肌酐 cr 等的变化也需进行及时的监测 血乳酸和胃黏膜co2 phi与pgco2 监测是评估全身以及内脏组织灌注的有效指标 对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用 2 血红蛋白 hb 和红细胞压积 hct 贫血状态下机体的代偿机制包括 心输出量增加 全身器官的血流再分布 增加某些组织血管床的摄氧率 调节hb与氧的结合能力 遇到术中出血量较多或液体转移量较大时 应监测血红蛋白含量 3 凝血功能大量输血输液以及术野广泛渗血时 均应及时监测凝血功能 凝血功能监测 包括血小板计数 凝血酶原时间 pt 活化部分凝血活酶时间 aptt 国际标准化比值 inr 血栓弹性描记图 teg 和sonoclot凝血和血小板功能分析 围手术期容量治疗的常见液体种类 液体治疗所用的溶液有晶体溶液和胶体溶液 晶体溶液是含有小分子量离子 盐 可包含葡萄糖或不包含葡萄糖 胶体则是含有大分子量物质 如白蛋白 羟乙基淀等 胶体溶液可以有效地维持血浆胶体渗透压 并且保留在血管内 晶体液主要用于补充丢失水分和电解质 以及作为某些麻醉性药品的载体等 胶体液适应于 1 病人血容量严重不足 失血性休克 的补充治疗 2 麻醉期间增加血容量液体治疗 血液稀释 麻醉扩容 3 严重低蛋白血症或大量蛋白丢失 如烧伤 大量腹水 大量胸水 补充治疗 常见晶体液的渗透量 5 葡萄糖低渗 253 等渗 355 高渗 432 生理盐水等渗 309 乳酸林格氏液等渗 273 5 葡萄糖乳酸林格氏液高渗 525 醋酸复方电解质溶液等渗 294 晶体液胶体液的优缺点 晶体液优点 费有低 尿量增加 置换间质液 缺点 仅能短暂的改善血流动力学 外周水肿 组织细胞水肿 组织细胞死亡 肺水肿 胶体液优点 较少的输入量血浆容量维持时间较长 外周水肿和脑水肿较少 缺点 费用相对高 凝血病 右旋糖酐大于羟乙基淀粉 肺水肿 毛细血管漏出 降低肾小球滤过率 渗透性利尿 右旋糖酐 围手术期液体的基本原则 输液顺序 1 先盐后糖 2 先晶后胶 晶胶比晶体液胶体以怎样的比例输注能更好的维持患者循环的稳定 内环境的稳定 目前没有一个明确的定论 基本共识 一切液体存在及流动都是为组织细胞的存活而服务的 维持血压的根本目的是维持良好的组织灌注 血管内缺水就要提高胶体的比例 组织内缺水就要提高晶体比例 围手术期除少部分患者外大部分患者是以血管内血容量不足为主即血管内缺水 所以目前大部分专家提倡手术过程中适当提高胶体比例 晶胶比由4 1到2 1甚至为1 1 围手术期输血治疗 输血治疗的原则 能不输坚决不输 能少输坚决不多输 只有输血对患者的好处大于风险时才输 慎用全血 新鲜血 什么情况下进行输血 输什么样的血液制品 1 浓缩红细胞用于需要提高血液携氧能力 血容量基本正常或低血容量已被纠正的病 1 血红蛋白 100g l的患者围术期不需要输红细胞 2 以下情况需要输红细胞 1血红蛋白 70g l 2术前有症状的难治性贫血患者 心功能 级 心脏病患者 充血性心力衰竭 心绞痛 及对铁剂 叶酸和维生素b12治疗无效者 3术前心肺功能不全和代谢率增高的患者 应保持血红蛋白 100g l以保证足够的氧输送 3 血红蛋白在70 100g l之间 根据患者心肺代偿功能 有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞 4 临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量 浓缩红细胞补充量 hct预计 55 体重 hct实际测定值 55 体重 0 60 2 浓缩血小板用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者 1 血小板计数 100 109 l 不需要输血小板 2 术前血小板计数 50 109 l 应考虑输注血小板 产妇血小板可能低于50 109 l而不一定输注血小板 3 血小板计数在 50 100 109 l之间 应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板 4 如术中出现不可控性渗血 经实验室检查确定有血小板功能低下 输血小板不受上述指征的限制 5 血小板功能低下 如继发于术前阿斯匹林治疗 对出血的影响比血小板计数更重要 手术类型和范围 出血速率 控制出血的能力 出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素 如体温 体外循环 肾衰 严重肝病等 都是决定是否输血小板的指征 6 每单位浓缩血小板可使成人增加约 7 10 109血小板数量 3 新鲜冰冻血浆 ffp 用于围术期凝血因子缺乏的患者 研究表明北美洲 欧洲的白种人维持30 凝血因子浓度或不稳定凝血因子仅需维持5 20 就可以达到正常凝血状况 使用ffp的指征 1 pt或aptt 正常1 5倍或inr 2 0 创面弥漫性渗血 2 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞 出血量或输血量相当于患者自身血容量 3 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍 4 紧急对抗华法令的抗凝血作用 ffp 5 8ml kg 5 每单位ffp可使成人增加约2 3 的凝血因子 或使用10 15ml kg 可以达到正常凝血状态 同时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量 不应该将ffp作为容量扩张剂 4 冷沉淀若条件许可 对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀 1 纤维蛋白原浓度 150mg dl 一般不输注冷沉淀 2 以下情况应考虑输冷沉淀 1存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80 100mg dl 2存在严重伤口渗血且已大量输血 无法及时测定纤维蛋白原浓度 3儿童及成人轻型甲型血友病 血管性血友病 纤维蛋白原缺乏症及凝血因子 缺乏症患者 严重甲型血友病需加用 因子浓缩剂 3 纤维蛋白原浓度应维持在100 150mg dl之上 应根据伤口渗血及出血情况决定补充量 一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原 使用20单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度 5 全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者 或患者存在持续活动性出血 估计失血量超过自身血容量的30 输液速度和量围术期患者不良转归与输液不足或过度输液有关 输液不足导致有效循环血容量减少 血液由非致命器官 胃肠道 肾和皮肤 骨骼肌肉 向重要器官 脑 心脏 转移 从而导致非致命器官灌注不足 过度输液引起器官组织水肿 器官功能障碍 心力衰竭 肺水肿 多项研究表明 在没有显著脱水和失血情况下 输注16 18ml kg h 的晶体液体 可以改善预后 减少术后恶心 呕吐发生率 并对肾功能无影响 围术期必须及时补充血容量的缺失 维持血容量正常后 没有必要给予过多的液体 麻醉手术期间常遇开腹快速放腹水的病例 许多疾病导致病人合并大量腹水 由于腹腔高压导致cvp明显增高 甚至表现中度或中度以上肺动脉高压 如果尚未放腹水前的阶段和放腹水的初始阶段 采用快速扩容治疗显然有可能导致右心衰 并且难以维持循环稳定 麻醉手术期间大量 快速放腹水的对症处理应分为2个阶段 即放腹水期间和放腹水后期 放腹水期间 放腹水前或初始阶段 应慎重补充血容量 初始输液速度应缓慢 并密切监测cvp的变化 主要是使用血管活性药物如多巴胺 放腹水期间可逐渐增加将血管活性药物剂量 多巴胺5 8mg kg min 或间