全市社会保险经办机构能力建设调研报告.doc

全市社会保险经办机构能力建设调研报告保障和改善民生是我们党执政为民的头等大事，是贯彻落实党的十八大精神的必然要求，是构建和谐社会的坚实基础，是实现“中国梦”不可缺少的重要组成部分。随着中华人民共和国社会保险法的贯彻实施，如何更好地实施好与人民群众相关的人力资源和社会保障服务工作，让老百姓更多的享受到国家惠民政策,是摆在人力资源和社会保障部门面前的重大现实课题和历史责任。对此,局党委组成专题调研组,以“问计于民”为主题，从8月21日至9月19日，深入市社会保险经办机构就加强其能力建设开展了一系列调研分析，目的在于总结成果经验，寻找问题和不足，推动我市社会保险事业不断迈上新台阶。一、社会保险工作取得的主要成绩(一)确保发放成绩显著，为开封经济发展和社会稳定做出了突出贡献。自1986年，我市开始实施以退休费用社会统筹为主要内容的养老保险制度以来，我市企业离退休人员养老金发放工作一直是市委、市政府重点关注的一项重要工作。1998年7月，国家提出“两个确保”的要求，2005年至今又连续九年调整企业离退休人员养老金标准（人均从当初的几十元到现在的1752元）。在我市基金缺口严重不足的情况下，市人社局、市社保局按照市委、市政府要求，一方面多举措强力扩面征缴，另一方面积极向上级申请调剂补助基金，始终杜绝了当期拖欠，为我市经济发展和社会稳定做出突出贡献。2005年至今,全市共发放基本养老金167.6亿元，工伤保险基金和生育保险基金支出分别为7055万元和2764万元 (二)覆盖范围不断扩大，参保人数稳步攀升。通过狠抓社会保险参保扩面，非公有制经济、灵活就业人员参加社会保险统筹工作得到有序进行，有效遏制了参保人员因企业破产、改制带来的大幅下滑，各险种参保人数不断提升。截至今年8月，全市基本养老保险、工伤保险、生育保险参保人数分别为53.2万人、33.4万人和24.3万人 。(三)不断创新征缴方法，基金收入持续增长。一是为进一步规范社保缴费基数，完善我市社保费申报制度，率先在市本级统筹企业全面建立了新的养老社保费申报制度，明确向有关单位和企业有关社会保险费申报的相关规定，要求申报单位法人代表签字认可申报情况，进一步落实了企业法人的责任和义务。二是不断完善社会保险扩面征缴机制，认真抓好从新增单位参保、下岗失业人员续保、规模企业增保、自由职业者自保等重点工作，社保各项扩面指标均有较大幅度提高。三是汲取先进地市的成功经验，按照属地管理的原则，采取书面加实地稽核的新模式，深入各参保单位，敦促各企业如实申报缴纳社会保险费，认真稽核有关材料和数据，基金收入大幅度增长。2005年至今8月，全市基本养老保险、工伤保险、生育保险基金征缴累计收入分别为77.80亿元、1.15亿元和6657万元(四)加大社保法规宣传力度，群众参保维权意识不断增强。多年来，始终围绕构筑“立体式宣传平台，营造全方位宣传格局”的宣传思路，坚持不懈的宣传社保法规，尤其是社会保险法实施以后，充分利用网络、电视、报纸、杂志、广告以及发布会、电视宣讲、街头讲解、印发宣传册等一切可利用的媒介和灵活多样的宣传形式，有计划、分层次地广泛宣传社会保险法的重要意义，切实消除了群众的政策知晓盲区，群众参保维权意识不断提高，全社会正在形成人人参保，人人懂法维权的良好氛围。(五)积极探索新的思路，社会化管理服务卓有成效。近年来，全市社保经办机构按照上级的要求，结合开封实际，认真做好社会化管理服务工作：一是按照“属地管理”的要求，有计划稳步推进社保业务“下沉”工作，为职能的科学调整奠定了坚实基础。二是按照“贴近群众”的要求，积极探索社区社保平台建设，政策咨询、参保登记、指纹认证等工作有序开展。三是按照“就近服务”的要求，逐步扩大养老金申领指纹认证地点，极大的方便了企业离退休职工，同时也有效减少了社保基金流失，受到社会广泛好评。(六)打造社保服务品牌，队伍建设跃上新台阶。通过不断加强我市社保经办机构“规范化、专业化、信息化”建设，坚持不懈地抓制度建设，抓服务质量，取得了显著的成绩：一是逐步建立和规范了全市社保经办业务流程和工作程序，形成了“行事有标准、工作有规章、办事有制度”的经办工作制度。二是通过开展全市社保经办干部队伍培训以及思想作风教育整顿，不断加强班子建设和干部队伍建设。班子的核心作用明显提高,驾驭全局、应对复杂局面的能力不断增强。全局干部职工积极进取、爱岗敬业、乐于奉献，干部队伍精神面貌呈现新气象。三是以建设“金保工程”为契机，积极推动我市社会保险信息系统平台建设。建立了参保职工的个人帐户记录、在职职工数据库和离退休人员数据库，实现了全市联网。二、全市社保经办机构和队伍现状我市社会保险经办机构分布市县两级。市级机构机构名称为XX市社会保险事业管理局，机构规格为副县级,是市人力资源和社会保障局领导的、参照公务员法管理的事业单位。五县五区企业养老保险经办机构机构名称均为县（区）企业养老保险局，机构规格为科级，是市社会保险事业管理局垂直管理下的、参照公务员法管理的事业单位。多年来，在市委、市政府的正确领导下，在省社会保险事业管理局的具体指导下，我市社会保险事业取得了长足进步，社保经办机构建设也取得了较快发展。一是建立健全了市县两级企业养老保险经办机构，县区根据当时的实际统一使用了“县（区）企业养老保险局”的名称。二是确定了相应的机构规格，市社会保险事业管理局为副县级，县区企业养老保险局为科级，并实行了市局对县（区）局的垂直管理。三是按照有关规定，同步列入参照实行国家公务员制度管理范围。其人员构成情况是：全市社保经办机构现有在职干部职工230人，其中市局在岗42人，“二线”6人，长期借调或任职2人；县区在岗172人，“二线”8人。共有退休人员19人，其中市局13人，县区局6人。：全市社保经办机构在岗人员中，县处级副职1人，副调研员2人；乡科级正职19人，主任科员2人；乡科级副职22人，副主任科员8人；科员106人，工勤人员54人。：全市社保经办机构的平均年龄为39.5岁。其中35岁以下61人，占总人数的28.5%；36岁至45岁100人，占总人数的46.7%；46岁至50岁33人，占总人数的15.4%；51岁以上20人，共占总人数的9.4%。学历结构(表四)：研究生5人，占总人数2.3%，本科60人，占总人数28%，大专111人，占总人数51.9%，中专及以下38人，占总人数17.8%。学历结构(图四)三、存在的困难和问题从社会发展的趋势、从人民群众对社会保障的新期待、从党中央国务院对社会保障工作的更高要求出发，社会保障制度的健全完善必将进入新的发展阶段，即统筹城乡、全面覆盖、综合配套、统一管理的阶段。在这个阶段，我市的主要目标是，力求形成社会保障制度框架下覆盖城乡全体居民的社会保障体系，并根据经济发展水平，逐步提高社会保障待遇水平，使全市人民共享经济社会发展进步的成果，实现社会保障事业的可持续发展。与此相对应的是，我市的社会保险经办管理将面临着诸多挑战和新的要求。(一)服务对象数量迅速增加，经办事务需求不断增长。社会保险制度建立至今，我市养老、工伤、生育三项保险参保职工就达到了110.9万人（次），而随着城乡社会保障制度的全民覆盖，人们养老意识由传统型向社会型转变，全市社会保险经办管理服务的任务将会大幅度增加。相应带来的服务需求内容增加，服务难度加大，协调部门增多，将会给我市的社保经办工作提出更新的要求和更高的标准。(二)人员编制紧张，处于小马拉大车的状况。近年来，随着社会保险参保扩面的不断增长以及各项新型业务工作的不断增加，我市社会保险的管理对象和管理需求发生了较大变化，加剧了进一步扩充我市社会保险经办干部队伍的需求。一是综合服务对象和人均服务量急剧增长。2005年，全市社保经办机构工作人员与综合参保人数之比为1：1500。目前为1：5200人。二是服务对象结构发生变化，参保人员身份多元化和个性化服务的需求，将带来服务难度的成倍增加。三是社会保险内部控制和管理需求越来越朝精细化发展、要求越来越高，客观上增加了工作量。人员编制少和与工作任务重的矛盾日趋突出。(三)经费来源较为紧张，工作开展受到影响。自取消从基金中提取管理费以来，社会保险经办机构的管理经费、工作运行费由同级财政安排解决。由于各级财政困难，安排的经费只能保证一般性的公用支出，有的业务经费得不到有效保障。一是做实基本养老保险个人账户及养老保险收支缺口部分市财政需补贴约5亿元。二是缺乏专项经费。信息化建设经费投入不足，难以完成社会保险“记录一生、保障一生、服务一生”的信息化管理要求，提升信息化管理手段尤为迫切。三是落实激励奖励机制难。国家的文件规定要对扩面征缴成绩突出的部门给予奖励，但我市财政无力对全市实施奖励，财政奖励也无法落实。经费的不足，已经成为制约社保经办机构各项工作正常开展的瓶颈。(四)社保信息化建设严重滞后。目前县区社保经办机构配备的计算机设备普遍老化，业务操作系统落后，信息系统的管理程度很低，严重影响办事效率。因此，社会保险登记、缴费核定、社会保险费征收、缴费记录、社会保险关系转移、待遇审核、待遇支付等前台业务处理全过程的电子化、自动化的目标还有不小的距离。(五)干部队伍建设有待进一步加强。一是对社会保险事业的认识存在偏差。表现在片面理解省统筹的概念，对当前征缴的覆盖面小和标准低与百姓未来利益造成的危害缺乏足够的认识，责任感和使命感有待加强。二是职能定位不准确。囿于惯性思维影响，对经办考虑较多，忽视了管理、指导、监督的职能，科学部署人力、财力、物力水平略显不足。三是法治思维能力水平不高。存在人治思维的习惯，工作中有“有法（律）无（办）法，无法（律）有（办）法”苗头，在干部队伍法治意识、法治观念、法治思维、法治方式的培育上需要进一步加强。四是工作方法缺乏创新。习惯于简单机械的履职尽责，不能静下心来对所从事的工作进行深度思考，工作忙忙碌碌，但个别群众仍有怨气，为民服务的内生动力不足。五是干部队伍的基础相对较差。集中表现在参公的比例、工勤的比例和专业人才的比例。六是组织建设需进一步加强。组织生活制度坚持不好，组织领导、组织管理的意识和水平需进一步提高。四、今后的目标和努力的方向 (一)完善工作流程，推进业务服务标准化。从构建服务、管理、指导、监督“四位一体”的经办机构组织架构的目标出发，严谨、科学地规划业务流程，使各业务操作环节即相对独立，又相互衔接，相互制约，寓内机制于流程中。在认真总结先进地市社保经办经验的基础上，组织制定社保服务、管理和技术标准。主要包括社会保险优质服务标准、社保管理综合评价标准、社保基金征缴诚信等级评定标准、社保基金财务管理标准、工伤保险协议医疗机构资质标准、财务科目代码标准等。 (二)保持和巩固宣传工作的强力态势，不断提高群众的参保维权意识。在保持近年来社保法规宣传力度、深度和广度的基础上，要紧紧围绕社保工作阶段性核心任务和群众关注的热点问题，即着眼当前又谋划长远，继续开展全方位、多层次、广覆盖的宣传活动。在宣传形式上要不拘一格，灵活多样；在宣传内容上要有重点、分专题；在宣传的方法上要注重将社保法中与人民群众切身利益相关的基本内容，转化成通俗易懂、简明好记的形式，让群众听得懂、记得住、用得上。要把社保宣传工作列入对单位和个人年度考核的硬指标，做到人人有任务、个个有责任。 (三)加快推进业务“下沉”步伐，努力提高社会化经办水平。首先科学谋划好业务“下沉”工作。要结合实际制定业务“下沉”的整体方案，按照计划倒排时间表，要明确业务“下沉”的内容、具体单位和责任人。其次，要做足做实业务“下沉”的各项准备工作。根据工作实际，合理调配人力、物力、财力等资源，确保“下沉”的业务下的顺、下的净，县区接的住、接得好，实现“无障碍”、“无缝隙”交接。第三，要做好业务“下沉”的后续工作。对已“下沉”的业务，按照“扶上马送一程”的要求，实行责任制，确保“下沉”到县区的业务实现“软着陆”。同时加快加大与金融机构合作的步伐，尽早实现信息资源的交换和共享，提高社保业务社会化程度。第四。积极探索和建立“五保联征”机制。与劳动监察、失业、医保、社保处等单位一道，组成“五保联征”执法队伍，按照“先易后难”的原则，循序渐进，探索出一条具有开封特色的征缴机制。(四)积极主动争取支持，不断加强机构建设。一是建议统一全市社会保险经办机构名称，县区统一更名为县（区）社会保险事业管理局，弥补形势发展带来的业务需求。二是建立财政投入和人员编制动态管理机制。根据社保经办机构的性质和工作特点，财政按业务经费、专项经费、奖励经费三项科目，合理科学的加大对社保经办机构经费投入。三是建立科学的人员编制动态配比的机制。按照所服务对象的一定比例实行动态配备，经测算，参照其他地市的做法，市、县两级社会保险经办机构可分别按人均综合服务量为标准来匹配人员编制。(五)抓住班子建设这个关键，大力加强干部队伍建设。 领导班子是各个单位和部门履行好职责、开展好工作的指挥部。没有一流的强有力的领导班子，就不可能带出一流的干部队伍，不可能创造出一流的工作实绩。要加强学习，提高班子引领力;加强管理，提高班子管控力;加强团结，提高班子凝聚力;狠抓落实，提高班子执行力;加强党风廉政建设，提高班子自控力;拓宽思路，提高班子创新力。当前，尤其要科学认识和处理好“謀”和“干”关系，在保持善干、能干的同时，努力提高“謀”的水平。在干部队伍建设上，要围绕打造“学习型、服务型、创新型”党组织，认真落实党内组织生活制度，以提高组织生活水平，提高全体党员的党性修养，提高党管干部的质量。要始终把提高干部队伍的思想、组织、作风建设作为一项根本性工作来抓，教育全系统每一名工作人员牢固树立、不断增强服务意识，不断提高服务水平。要积极开展开展“行风评议”、“优质服务窗口”等活动，提升职业操守，提高服务质量和工作效率。要根据社保行业特点，培育社保文化，塑造社保为民形象。社会保险经办机构能力建设不是简单的要编制和增加预算，它必须与国家社会保障体系建设目标和服务型政府建设原则保持一致，进行组织创新和综合性改革。开封作为中原经济区核心城市，社保经办机构能力建设工作离国家和省的要求还有不小的差距，因此我们必要把目光放得更高，从整体利益、长远利益、群众利益出发，排除有违社会保障制度自身发展规律的干扰，切实保证社会保障体系建设走得平稳、顺利，早日实现覆盖全民、稳定、可持续的发展目标。一、医疗损害赔偿案件的特点 随着我国社会主义法治的不断完备，公民的法律意识尤其是维权意识不断增强；同时，我国医疗体制的改革，使公费医疗寿终正寝，被医疗保险制度取而代之，医疗费用更多地由患者自己支付，医疗服务更直接地关乎千家万户的切身利益，医患双方矛盾冲突激烈，医患纠纷已成为全社会关注的热点。医疗损害赔偿案件也急剧上升，我院也审理了大量医疗纠纷案件。通过审判实践，参考其他法院审判实例，我们认为医疗损害赔偿案件有以下特点： （一）案件数量剧增 社会主义市场经济取代传统的计划经济以后，计划体制下的公费医疗制度土崩瓦解，医院作为公益性的机构，其福利性质也逐渐消失。医疗机构与患者的关系已完全演化为医疗服务合同关系，二者是地位平等的民事主体，这种关系意识的确立，成为医疗纠纷案件增加的直接动因。二一年十二月二十日，最高人民法院发布关于民事诉讼证据的若干规定，按此规定，自今年四月一日起，人民法院审理医疗纠纷案件适用“举证责任倒置”。此解释一出，各地医疗纠纷案件猛增。以南京XX区法院为例，该院四月份共受理此类案件十五起，占该院去年全年受理此类案件一半还多。 （二）类型复杂多样，专业性强 当代医学高度发达，内部分工愈加细密，其本身已发展成为一个多专业、多层次的庞大的科学体系，与此对应，医疗机构的科室设置更加齐全，医疗服务范围更加广泛，服务内容更加丰富，医疗技术手段科技含量更高。经济发展推动我们生活质量的提高，人们对医疗服务的需求已由原来有病求医被动需求转为无病预防、强身健体的主动需要。医疗服务已经是多层次，多方位，与人们终生相伴。由于医疗服务本身的特殊性，医疗损害赔偿案件与其他民事案件相比，类型繁多，专业性强。根据对我院及辖区各基层法院所受理此类案件的初步总结，医疗纠纷案件可分为以下基本类型：1、诊疗护理行为引起的医疗纠纷；2、输血（包括血液制品）引起的医疗纠纷；3、医院内感染引起的医疗纠纷；4、疾病预防、公民保健、计划生育引起的医疗纠纷；5、医疗美容引起的医疗纠纷；6、医用产品质量缺陷引起的医疗纠纷等。每一基本类型又包含多种具体类型。比如，诊疗护理行为引起的医疗纠纷又可分为：诊断行为引起的医疗纠纷，治疗行为引起的医疗纠纷和护理行为引起的医疗纠纷。 审理医疗纠纷案件，首先要确定是否存在医疗过失以及医疗过失与损害结果有无因呆关系；其次，要在前者认定的基础上，判定赔偿数额。所有这些须臾不能离开医学专业技术手段。高度专业化是医疗纠纷案件与其他民革案件的显著区别。我院于二一年受理叶某诉被告两医院医疗损害赔偿一案，叶某之子在第一被告处拔牙，当日出现抽搐症状，后在第二被告处治疗月余，后转院治疗，不久死亡。原告认为，二被、告违规操作，延误诊疗时间导致其子死亡。三级医疗事故鉴定委员会四次鉴定，通过调阅病历，分析治疗过程以及进行病理解剖，认定患儿因癫痫病致大脑坏死合并多脏器功能衰竭而死，与被告的治疗行为无因果关系。辽宁某法院受理一起医疗纠纷案，医院救护车接诊一心脏病突发患者，途中与抢道出租车相撞致患者摔倒在车内地板上，到医院后，患者不治而亡。庭审中各方当事人就出租车违章、医院救护行为、患者本身所患心脏病三者与患者死亡之间的关系激烈辩论。最后通过法医尸体解剖，病理切片实验等手段，才确定患者死于心脏病，医院救护不当，患者摔倒在地只是加重了病情，不是患者死亡的根本原因。 （三）医患双方诉讼资源不对等 司法公正的要旨在于实现实体公正，程序公正是实现实体公正的形式保障，而程序公正的核心在于保障诉争双方平等、充分、正确地阐发论证其实体诉求，从而保护当事人的实体权利。由此推知，实现程序公正隐含着一个基本条件：诉讼当事人占有的诉讼资源应该是等量的或相近的。如果诉讼当事人诉讼资源占有悬殊，诉讼权利无法实现或者无法充分实现，实体公正必然落空。在医疗损害赔偿纠纷中，当事人一方是医疗机构，其组织健全，资金雄厚；控制着原始的证据资料，具备专业知识；在我国医疗机构模糊的性质界定，又使他们拥有政府背景。与此相比，患者显然处于弱势地位。他们往往为支付医疗费而倾家荡产，无力支付基本的诉讼费用。我院受理的此类案件，患者一方几乎全部缓交或免交案件受理费，而最后判决也都免除其案件受理费。 （四）医患双方尖锐对立，案件上诉，申诉率高，社会影响大 生命健康权是人生存的基本前提，如其遭受损害，后果严重。在医疗损害赔偿案件中，不论损害原因如何，其结果往往是患者身心遭受极大创伤，患者家属遭受巨大精神痛苦。由于医疗服务的高度专业化，患者及其家属多缺乏相关知识，一旦出现患者死亡，严重残疾等后果，他们往往会习惯性地归责于医疗机构。目前，我国人身损害赔偿方面没有统一的法律规制，行业之间的规定又相去甚远，审判实践中出现不少高额赔偿的案例（龚琦峰、龚琦凌诉湖北省人民医院损害赔偿一案，武汉中院一审判决被告赔偿原告383万无，湖北省高级人民法院二审改判被告赔偿原告290万元）。上述因素导致患者一方索赔数额较商，动辄几十万、上百万，医院凭借自己的优势地位，要么主张无责任，要么拒绝高额赔偿（注：医院经常性引用交通事故，空难，工伤等赔偿标准，主张医院也实行限额赔偿）。诉争双方立场观点或截然相反，或差距巨大，法院判决结果双方当事人往往都难以接受。据初步统计，我院近二年受理此类案件，上诉率几乎100，双方都提出上诉的占5 o ，申诉，二次起诉的也占较大比例。 此类案件中，患者一方死亡或重度残疾或遭受其他损害，加上巨额医疗费用和其他费用，他们不堪重负，精神经济双重压力之下，情绪激烈，行为失常。往往不惜一切代价，利用一切手段，向法院施压，向对方施压，以达到自己的诉讼要求。上述不正当行为，妨碍党政机关，司法机关的正常工作秩序，损害司法机关的形象，造成消极的社会影响。 二、医疗损害赔偿案件的审理难点及对策 （一）法律冲突和法律适用 在医疗损害赔偿案件中，审判员面对效力不同的法律法规经常感到无所适从，根本原因在于法律相关规定过于简约，操作性差，且法律、法规、司法解释、行政规章和地方性法规之间多有冲突。目前，规制医疗损害赔偿的法律法规有：民法通则、民事诉讼法、关于适用（中华人民共和国民事诉讼法若干问题的规定第149条、最高人民法院关于精神损害赔偿若干问题的规定第10条、最高人民法院关于医疗损害赔偿案件受理问题的四个司法解释、国务院制定的医疗事故处理办法（以下简称办法、医疗事故处理条例（以简称条例（注：该条例2002年9月1日起施行，医疗事故处理办法同时废止）、卫生部制定关于医疗事故处理办法若干问题的说明以及省、自治区、直辖市制定的实施细则。上述法律法规之间有诸多矛盾和冲突，以致审判实践中适用法律困难。以医疗损害赔偿标准为例，存在以下冲突：1、民法通则第119条与办法不同，后者为一次性补偿，且规定具体限额，而民法通则实施全额赔偿。2、办法规定不构成医疗事故的，不予赔偿，而民法通则要求只要有过失造成损害就应该赔偿。3、条例规定赔偿标准过低，与民法通则赔偿的原则相矛盾。4、二一年三月一日，最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释一方面对精神损害赔偿数额确定方法作了规定，另一方面又规定“法律、行政法规对残疾赔偿金，死亡赔偿金有明确规定，适用法律、行政法规的规定”。依此推定，医疗纠纷精神损害抚慰应按照条例规定的低标准确定。 在审判实践中，为解决法律冲突，我们把握三条原则，保证正确适用法律。第一，民法通则是基本法律，而办法、条例是行政法规，前者效力高于后果，后者与前者规定不一致时，只能适用前者。司法解释与民法通则的精神一致，与办法、条例冲突时，适用司法解释。第二，根据法律所调整的社会关系的性质不同，确定法律适用。办法、条例作为行政法规，以行政法律关系作为其调整对象，它们的适用范围应该限定在行政管理领域，而不应该直接安排民事法律关系。因此，我们审理医疗损害赔偿案件，应该以民法通则及其司法解释为依据。除非法律有特别的规定，一般不能用行政法规直接处理民事关系。第三，依据公平正义原则，正确适用法律，我国的民法通则等民夺基本法律，制定粗略、操作性差。在处理具体的医疗纠纷时，我们根据公平正义原则，实施对受害人的充分救济。 （二）医疗事故鉴定结论的效力问题 诊疗护理行为有无过失，过失与医疗损害结果之间是否有因果关系，对这些问题的认定孺要医学专业知识和技能，通过鉴定来解决。在审理医疗损害赔偿案件时，医疗事故鉴定结论的效力如何，它是不是医疗诉讼的前置程序，民事诉讼法第72条规定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第26条规定，当事人申请鉴定经人民法院同意后，由双方当事人协商确定鉴定资格的鉴定机构、鉴定人员，协商不成的，由人民法院指定。有关鉴定的问题，法律、司法解释之间不协调。从法理上看，在医疗损害赔偿诉讼中，法院有独立的司法权，是否需要鉴定，由谁鉴定，对鉴定合法性、科学性的审查认定，均应由法院自主决定排斥任何组织机构独揽鉴定。 况且，医疗事故技术鉴定只是作为卫生行政机关追究有关医疗机构或医护人员行政责任的依据，因此，该类鉴定只是证据的一种，作为医疗诉讼的前置程序是错误的。据此，我们在医疗鉴定问题上，坚持法官主导原则，处理鉴定问题：第一，医疗技术鉴定在诉讼前已作出，诉讼中，由当丰人提供的，作为一般的书证处理。第二，诉讼中，经人民法院同意或指定而作出的医疗事故鉴定作为鉴定结论处理。第三，经人民法院同意，当夺人协商确定的医疗事故技术鉴定委员会或医学会以外的有鉴定资格的机构或人员进行医疗鉴定为鉴定结论。第四，人民法院指定的医疗鉴定机构或人员进行的鉴定为鉴定结论。第五，申请重新鉴定，必须符合最高人民法院关于民夺诉讼证据若干规定第二十七条规定的条件，否则，不予重新鉴定，以避免重复鉴定，多头鉴定，法院难以取舍的困境。 （三）医疗损害赔偿范围、数项的确定 医疗损害赔偿范围的确定是一个实践性极强的问题。依据民事责任的理论，应予全额赔偿。难点在于赔偿“基准时”的确定，即以何时为界限计算赔偿数额。它具体要求包含以下几个问题：第一，裁判应以何时为止确定赔偿；第二，判决生效后，受害人或其亲属要求增加损害赔偿应否支持。第三，当夺人和解，仲裁后追回赔偿请求如何处理，解决上述问题，我们认为应该把握两点：首先，民事责任制度的要旨在于恢复权利状态，由此推定，医疗过失造成患者损害均应全额赔偿。其次，患者对自己权利的处分也是权利行使的方式，法院对合法的处分应予支持。据此，实务上应区分不同情况加以处理。1、以判决方式处理的，应以口头辩论终结作为“基准时”确定赔偿范围，具体应包括至辩论终结时已经发生的损害以及将来必然发生的损害，也就是学理上所说的第一次损害和后续损害。判决生效后，患者一方提出新的赔偿请求，应以可预见原则处理。如呆损害发的发生在口头辩论终结时显然可以预见，当事人权利已经充分行使，判决已对当事人产生拘束力，重复起诉当然予以驳回。反之，如果损害的扩大和蔓延口头在辩论终结时无法预见，受害方追加赔偿的诉讼请求应予支持。2、自愿和解后，受害一方重新起诉，应区分不同情况处理。如损害及后续侵害在和解时可以预见，又不存在欺诈和显失公平，和解有效。如果和解以后，患者病情剧变，治疗费急增，后遗症加重，凡此种种，和解时难以预料，据此认定受害一方意思表示不真实或显失公平，和解协议无效，重新起诉应予支持。3、调解，仲裁后患者一方再追回赔偿请求，如果损害扩大是调解仲裁时不可预见，应允许患者一方就追加赔偿提起诉讼。 医疗过失在损害结果中的作用程度难以精确认定，法官大多采用模糊的方法处理，直接影响赔偿数额的确定，以致影响双方当事人对判决结果的认同接受。这一问题长期以来没有很好解决。我院在审理医疗损害赔偿案件中，积极利用法学研究成果，引入 “损伤参与度”理论，确定医疗过失行为与损害结呆之间的关系程序，将其量化界定，衡量医疗过失行为在造成损害的各种因素中的作用比例，较好地解决了这一问题。 “损伤参与度”概念来源于日本学者提出的“事故寄与度”概念。认定交通事故与损害后果之间的关系，日本学者首创“事故音与度” 理论。他们认为交通事故中，损害结果的产生往往是交通事故和其他因素共同作用的结果，要确定辇事者的责任，必须首先确定交通事故在损害结果中的作用大小，他们将模糊的因果关系用量化手段处理，提出“事故音与皮”理论，制定了详细的“事故寄与度”分极标准。我国法学，医学界的学者将其理论消化吸收，提出“损伤参与度”的概念，采用五级分类标准对“损伤参与度”进行具体划分。五级具体要求为：参与度100，死亡，后遗障碍完全是损伤所致；参与度75，死亡，后遗障碍是损伤和既往疾病共同所致；参与度50，死亡，后遗障碍是损伤和疾病共同作用的结果；参与率25，死亡，后遗障碍是损伤和疾病共同所致的结果；参与率0，死亡，后遗障碍是疾病导致的结果。每一等级列举诸多具体的标准。 我们运用“损伤参与度”理论，确定医疗过失行为的“损伤参与度”，使其责任的认定有一个量化的依据，使我们的裁判更加准确，更加科学，也有助于医患双方的理解和认同，取得了较好的法律效果和社会效果。比如，在审理李某诉郑州三棉公司医疗损害赔偿纠纷一案中，依据“损伤参与度”理论，我们认定造成李某脑瘫及并发症，被告的医疗过失行为的操作参与为度为 100，判令被告承担全部的赔偿责任。在叶某、陈某诉被告郑州三棉公司和被告河南医科大学笫一附属医院医疗损害纠纷一案的审理中，我们认定被告填写病历的过失行为与原告之子死亡之间没有因果关系，操作参与度为零，两被告不承担赔偿责任。在陈某诉被告郑州儿童医院医疗损害赔偿一案中，我们认定原告之子死亡主要由本身疾病所致，被告的医疗行为的“操作参与度”为25，并据此确定赔偿数额。如此，上述案件中，判决认定的赔偿数额基本上得到当事人和公众的认同和接受。县位于大别山南麓，湖北东部，长江中游北岸，素有“七省通衢”、“水陆要冲，鄂东门户”之称，全县版图面积1949.3平方公里，辖15个乡镇(场)、1个省级经济开发区，全县有649个行政村、15个城区社区，总人口110多万，是典型的农业大县、工业小县、财政弱县。全县现有孤儿224人，占总人口的0、4%，其中福利机构供养孤儿1人，社会散居孤儿223人，占全县孤儿总数的4、5%。根据国务院办公厅关于加强孤儿保障工作的意见（国办发201054号）、民政部、财政部关于发放孤儿基本生活费的通知（民发2010161号）和落实鄂民政发201112号文件精神，自2011年起，我县社会散居孤儿生活补助标准提高到600元人月，机构集中供养孤儿生活补助标准提高到1000元人月，全县孤儿基本生活费及时、足额发放，此举有力地推动了我县孤儿福利保障事业进程。为全面掌握鄂民政发201112号等文件精神具体实施后社会散居孤儿现实生活保障现状，县民政局专此组织专班，对我县清泉镇、巴河镇等地孤儿基本生活费使用情况进行调研回访。现将有关情况报告如下：一、清泉镇、巴河镇孤儿生活状况调查总体情况：清泉镇版图面积256平方公里，辖70个村、13个社区。总人口23万，其中农业人口9、8万，占全镇总人口的42、6%。巴河镇版图面积223.5平方公里，辖87个村、一个居委会。总人口11、3万人，其中农业人口10、8万，占全镇总人口的95、5%。此次抽查的清泉、巴河两镇属XX县目前较大的乡镇，具有一定的代表性。两镇现有孤儿41人，占全镇总人口的0、012%，其中随爷爷、奶奶（包括外祖父、祖母）一起生活有22名，和其他亲属一起生活的有19名。两镇41名孤儿均品行端正，为人诚实，心里善良、在校生成绩位于中上等，群众无特别不良反映。个别调查：采取随机抽查的方式，对两镇其中17名社会散居孤儿进行了入户走访，具有代表性的6个孤儿基本情况如下：1、袁志刚。男，清泉镇宪司坳社区居民，1993年7月出生，现就读于2011级南昌理工学院电子信息专业，成绩良好，为学生会成员。其父袁得春在其4岁时因病死亡，其母97年死亡。因父辈家庭环境较差，无合适的监护人，多年来他一直与姨妈全家一起生活，且关系非常融洽。该生自小乖巧听话，但由于受失母丧父的影响，心里压力大，比较自卑。由于大学期间学费、生活费较高，其校里校外一直勤工俭学，生活过得非常简朴。2、陈 涛。男，1996年2月出生，清泉镇张坳村4组人。现就读于武汉通用技术学院数控专业。其母喝药死亡，其父天津意外死亡。该生活跃，比较听话，但仍有一定的思想压力，一直与外公、外婆一起生活。每月600元的孤儿生活费不足以支付在校生活费用（该生武汉读书每月需要1000元生活费左右），加上外婆身体不好，骨质增生，为了缓解经济压力，60多岁的外公一直打工赚钱，靠每月700元左右的生活费补贴家用，外公希望他平时生活能节俭点。3、李 定。女，1994年8月出生，清泉镇张家坪人。初中毕业后辍学在家，与70多年的爷爷、奶奶一起生活，奶奶脑子有一定问题，目前全家以种田为生。其父97年病逝，其母99年病逝。该生性格虽然听话，但性格倔强，经济上虽然在压力，但孤儿基本生活费基本由她支配。爷爷担心孙女脾气倔强没有一技之长走弯路，想在两老离开人世之前看到她成家立业。4、陈 欣。女，1997年5月出生，户口在清泉镇宪司坳社区。养父一生未婚，于4年前因病死亡。其姑姑（与养父同母异父）为监护人，姑姑离婚后独自带一男孩生活（男孩19岁，已成人），因自己照顾不便，只得将其侄女陈欣送到河南XX市一好姐妹那里读书，目前在XX市内羊山中学读初一（五）班就读，每月孤儿生活费已用于陈欣生活，并每年为其补贴2000-3000元。姑姑着手准备开一小店等生活稳定下来之后，将侄女陈欣接回来读书。5、盛洁雅。女，1997年12月出生，巴河镇马骑山村2组居住，身体健康，县镇中读初三。爷爷、奶奶为监护人，爷爷1951年出生，已中风四年，奶奶1956年出生，身体欠佳，前年因骨折住院。其父母2000年长江溺水双亡。其父兄妹2人，姑父年收入五万元，自己有2个孩子，但仍对她视同已出。该生聪明、乖巧、听话，以前压抑、内向（受的打击大），总觉得低人一等，与老师、他人缺少沟通，但在家人的帮助下，其性格变得开朗。爷爷、奶奶没有过多外援，但钱都能用于孩子上学、读书上。6、徐 迟。男，1995年6月出生，巴河镇马骑山村六组人，身体健康，现辍学在船上开吊机，个人有一定的收入。现与80多岁的奶奶一起生活，家有三连二层楼房，奶奶耳聋，但生活能自理。父母07年因船失事，有一定的赔偿款。该生因缺少必要的引导，喜欢上网、抽烟、喝酒。在相关调查人员的劝说下，思想有所触动。以上调查对象普遍反映：党和政府关于孤儿保障政策的落实给他们带来了福音，是雪中送炭之举，忠心感谢我们伟大的党！二、当前孤儿保障工作中存在的问题我们认为，基本现状决定了以下问题：1、孤儿基本生活费补助标准基本偏低。从全县农村孤儿调查中得知，致孤原因主要有三点：55%以上父母因病故致孤，有近37%因父母一方或双方意外死亡（其中交通事故、航运事故、建筑事故等占绝大多数），有近8%因父母一方自杀或他杀身