中东呼吸综合征诊疗方案(.6.11 杨银凤).ppt

中东呼吸综合征 middleeastrespiratorysyndrome mers 杨银凤 2 概况 2012年9月首次报告了2例临床表现类似于sars的新型冠状病毒感染病例 2013年5月23日 世界卫生组织 who 将这种新型冠状病毒感染疾病命名为 中东呼吸综合征 middleeastrespiratorysyndrome mers 截止目前20多个国家有病例报告 均和中东有流行病学关联 今年5月韩国初现mers疫情 6月8日首次出现了20岁以下的mers感染者 患者为16岁高中生 截止昨日确诊患者总数增至154人 死亡病例增至19例 3 概况 今年5月28日 我国首现mers输入病例 并有六十余例密切接触者被隔离 目前情况稳定 部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染 根据目前已知的病毒学 临床和流行病学资料 中东呼吸综合征冠状病毒已具备有限的人传人能力 但无证据表明该病毒具有持久人传人的能力 病原学 中东呼吸综合征冠状病毒属于冠状病毒科 类冠状病毒的2c亚群 是一种具有包膜 基因组为线性非节段单股正链的rna病毒 目前已经完成多株mers cov的全基因组序列测定 从基因组序列分析 mers cov与sars基因组相似性为55 左右 mers受体分布人深部呼吸道组织 可以部分解释中东呼吸综合征冠状病毒临床症状严重性 由于该病毒被发现时间较短 其病原学特征尚不完全清楚 病毒结构 性状 生物学和分子生物学特征还有待于进一步的研究 5 流行病学 传染源 骆驼 蝙蝠 传播途径 气溶胶 密切接触传播 粪 口传播 接触污染物传播 易感人群 各年龄段均可发病 合并基础疾病者 易进展为重症 少数输入病例导致了二代病例发生 多为轻症和无症状感染 医疗机构通过人际传播发生的感染占很大比例 存在家庭聚集和医院感染现象 表明已出现人际间传播 但尚无社区持续人传人证据 由于我国与中东地区存在商务 宗教交流 旅游等一定规模人员往来 存在疫情输入风险 尽管输入性疫情引发我国境内大范围播散的风险较低 但仍应当密切监测来自疫情发生地的输入性病例 四 发病机制和病理 mers的发病机制可能与sars有相似之处 可发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭 冠状病毒入侵首先通过表面的s蛋白和 或 he蛋白与宿主细胞的表面受体相结合 中东呼吸综合征冠状病毒的受体则为dpp4 二肽基肽酶4 也称cd26 病理主要表现为 肺充血和炎性渗出 双肺散在分布结节和间质性肺炎 从目前中东呼吸综合征病例的发展进程来看 可能存在过度炎症反应 其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明 7 临床表现 潜伏期 2 14天以急性呼吸道感染为主要表现 起病急 体温高达39 40度 可伴有畏寒 寒战 咳嗽 咳痰 胸痛 头痛 全身肌肉关节酸痛 乏力 食欲减退等症状 部分病例以腹泻等非典型临床表现为首发症状 在肺炎基础上 临床病变进展迅速 很快发展为呼吸衰竭 ards或mods 特别是肾功能衰竭 甚至危及生命 少数病例病情较轻 8 临床表现 9 临床表现 存在下列危险因素时易出现严重并发症 影像学表现 发生肺炎者影像学检查根据不同的阶段可表现为单侧至双侧的肺部影像学改变 主要特点为胸膜下和基底部分布 磨玻璃影为主 可出现实变影 病程第7天 入院时 发病第9天 12 临床表现 存在下列危险因素时易出现严重并发症 男性 年龄大于60岁 合并其它疾病 如糖尿病 高血压 哮喘 缺血性心脏病 免疫系统缺陷和终末期肾脏病 维持性血液透析患者 13 实验室检测 一般实验室检查 血常规 生化等常规实验室检测缺乏特异性 可有淋巴细胞 血小板减少 alt ast等升高 14 实验室检测 病原学相关检查 病毒分离 病毒核酸检测 血清mers cov抗体留取多种标本 咽拭子 鼻拭子 鼻咽或气管抽取物 痰或肺组织 血液和粪便 进行检测 以下呼吸道标本阳性检出率最高 15 诊断 疑似病例符合流行病学史和临床表现 但尚无实验室确认依据 流行病学史 发病前14天内有中东地区旅游或居住史 或与疑似 临床诊断 确诊病例有密切接触史 临床表现 难以用其它病原感染解释的发热 体温 38 伴呼吸道症状 中东呼吸综合征病例诊疗方案 2014年版 16 诊断 临床诊断病例满足疑似病例标准 仅有实验室阳性筛查结果 如仅呈单靶标pcr或单份血清抗体阳性 的患者 满足疑似病例标准 因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者 中东呼吸综合征病例诊疗方案 2014年版 17 诊断 确诊病例疑似和临床诊断病例具备下述4项之一 至少双靶标pcr检测阳性 单个靶标pcr阳性产物 经过基因测序确认 从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒 恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高 中东呼吸综合征病例诊疗方案 2014年版 18 诊断 无症状感染者无临床症状 但具备实验室确诊依据4项之一者 中东呼吸综合征病例诊疗方案 2014年版 20 治疗 对症支持治疗 无明确有效的抗病毒治疗 病程早期呼吸道隔离 休息 缓解紧张心态 密切监测病情变化 21 治疗 抗病毒治疗 宜在发病早期应用 体外实验证实 利巴韦林联合干扰素 2b有明显的抗病毒效应 临床研究显示 利巴韦林联合干扰素 2a 可以改善14天生存率 但是对28天生存率无显著影响 研制中抗cd26单克隆抗体人微小rnas 22 治疗 抗菌药物和液体管理 合并细菌感染 给予经验性抗生素治疗 合并sari但没有休克证据时给予保守的液体管理 23 治疗 sari ards患者氧疗 出现严重呼吸衰竭 低氧血症 spo2 90 和休克患者给予氧疗 氧流量起始给予5l min spo2 90 妊娠患者目标为spo2 92 95 尽早给予机械通气 肺保护策略 24 治疗 不建议大剂量激素治疗 易出现下列不良时件 机会性感染 缺血性坏死 医院获得性感染 病毒复制 25 出院标准 体温基本正常 临床症状好转 病原学检测连续2次阴性 可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病 预防 预防 前往农场 市场或者有其他动物场所的任何人 都应该采取一般的卫生措施 如接触动物前后要经常洗手 避免接触患病动物等 避免食用生的或未煮熟的动物产品 如奶和肉 食用通过烹饪或巴氏灭菌法适当处理的动物产品可安全食用 但也需避免与未煮过的食物交叉污染 注意保持个人卫生 预防感冒 出现呼吸道症状要及时就医并应主动说明并配合相应医学检查 目前我出入境检验检疫部门已采取多项管控措施对各口岸入境人员进行医学排查 防止疫情传入我国 预防 医务人员防控要求 1 病例发现 1 医疗机构的医务人员在日常诊疗活动中 应提高对中东呼吸综合征病例的诊断和报告意识 对于不明原因发热病例 应注意询问发病前14天内的旅行史或可疑的暴露史 了解本人或其密切接触的类似病人近期有无赴沙特 阿联酋 卡塔尔 约旦等中东国家以及韩国等其他近期有中东呼吸综合征病例国家的旅行史 或可疑动物 如单峰骆驼 类似病例的接触史 发现符合中东呼吸综合征病例定义的患者时应当及时报告属地县区级疾控机构 医务人员防控要求 1 病例发现 2 加强严重急性呼吸道感染 sari 和不明原因肺炎监测 医务人员在诊治sari和不明原因肺炎患者时要仔细询问上述流行病学史 对于缺乏流行病学史 在14天内发生的病因不明的sari 不明原因肺炎聚集性病例 以及医务人员中发生 尤其是在重症监护室 的sari 不明原因肺炎病例均应当考虑开展中东呼吸综合征病毒实验室检测 医务人员防控要求 1 病例发现 3 应当注意部分中东呼吸综合征病例在病程早期临床表现可能不典型 如有基础性疾病或免疫缺陷者 可能早期仅出现腹泻症状 另外 还有部分病例可能存在合并感染 如同时感染中东呼吸综合征冠状病毒及其他流感病毒等 医务人员防控要求 1 病例发现 4 对于口岸发现的可疑病例 应当按照病例诊疗方案进行诊断 报告 并收治在具备诊疗和院感防控条件的医疗机构 口岸所在地的地市级疾控机构 应口岸检验检疫部门的协助要求 负责对口岸发现病例的标本采集转运或仅负责标本转运工作 医务人员防控要求 2 病例报告 发现中东呼吸综合征疑似病例 临床诊断病例 确诊病例及无症状感染者时 具备网络直报条件的医疗机构应当于2小时内进行网络直报 无症状感染者 选择 隐性感染者 类别 不具备网络直报条件的 应当于2小时内以最快的通讯方式 电话 传真 向当地县区级疾控机构报告 并于2小时内寄送出传染病报告卡 县区级疾控机构在接到报告后立即进行网络直报 医务人员防控要求 3 标本采集与检测 标本采集与检测参照中国疾控中心制订的检测技术指南