老年人中医健康指导服务效果评价调查表

老年人中医健康指导服务效果评价调查表（表一：基线调查表）第一部分：基本情况1. 编号2. 姓名3. 性别1男 2女4. 年龄 周岁5. 文化程度1不识字或很少识字 2小学 3初中 4高中及技校 5中专 6大专 7大学及以上6. 您家有几口人（常住人口） 人第二部分：服务需求调查7. 健康状态自我评估1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意8. 生活自理能力自我评估1 可自理 2轻度依赖 3 中度依赖 4 不能自理9. 您对体质辨识是否了解1非常了解 2了解一点 3不太了解 4完全不了解10. 您以前是否接受过体质辨识1是 2否11. 您的体质类型1平和质 2气虚质 3阳虚质 4阴虚质 5痰湿质 6湿热质 7血瘀质 8气郁质 9特秉质12. 您在过去半年内接受过社区卫生服务中心（站）的哪些中医服务？1体质辨识 2针灸 3推拿 4中药 5饮食起居方面的中医健康指导 6情志调摄方面的中医健康指导（如保健气功等） 7食疗药膳方面的中医健康指导 8运动调理（如太极拳）9其他 10没有接受过13. 您最需要什么样的中医养生保健服务？1饮食起居的中医健康指导 2情志调摄的中医健康指导（如保健气功等）3食疗药膳的中医健康指导 4运动调理（如太极拳） 5手法调理（如穴位按摩）14. 您希望中医养生保健服务的提供方式？1通过学习掌握后由自己进行调理和操作2由中医大夫提供3由经过培训后的西医大夫提供15. 您现在掌握了哪些能自己进行调理和操作的中医养生保健方法？1穴位按摩2饮食3食疗4运动5其他16. 您认为中医服务在老年人的健康管理方面是否有优势？1是 2否17. 如果现在本社区能提供有关中医的服务，如穴位按摩等，您愿意学习或接受该服务吗？1愿意 2一般 3不愿意 第三部分：平时的症状表现18. 腰腿痛1有该症状 2无该症状19. 多尿1有该症状 2无该症状20. 耳鸣 1有该症状 2无该症状21. 失眠1有该症状 2无该症状22. 记忆力减退1有该症状 2无该症状23. 便秘1有该症状 2无该症状（表二：干预后调查表）第一部分：健康管理服务后的效果评估1. 健康状态自我评估1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意2. 生活自理能力自我评估1 可自理 2轻度依赖 3 中度依赖 4 不能自理3. 过去三个月内您在社区卫生服务中心（站）接受过哪些中医服务？1体质辨识 2针灸 3推拿 4中药 5饮食起居的中医健康指导 6情志调摄的中医健康指导（如保健气功等） 7食疗药膳的中医健康指导 8运动调理的中医健康指导（如太极拳）9其他4. 过去三个月内，除了接受中医的健康指导外，您是否在同时接受西医和西药的治疗？1是 2否5. 接受中医健康指导后，您的状态是否有明显改善1是 2否6. 接受中医健康指导后，您是否明显减少西药的服用量？1明显减少 2没有明显减少 3以前没有服务西药7. 您对社区卫生服务中心（站）中医服务的效果如何评价？1非常有效 2有一定效果 3没有明显效果 4说不清第二部分：症状改善情况8. 腰腿痛1有明显改善 2有所改善 3差不多 4有所恶化 5有明显恶化 9. 多尿1有明显改善 2有所改善 3差不多 4有所恶化 5有明显恶化 10. 耳鸣 1有明显改善 2有所改善 3差不多 4有所恶化 5有明显恶化 11. 失眠1有明显改善 2有所改善 3差不多 4有所恶化 5有明显恶化 12. 记忆力减退1有明显改善 2有所改善 3差不多 4有所恶化 5有明显恶化 13. 便秘1有明显改善 2有所改善 3差不多 4有所恶化 5有明显恶化 第三部分：关于中医服务对健康改善作用的评价项目名称作用明显有一定的作用无作用14