培训讲座PPT身材矮小的诊断与治疗.ppt

身材矮小的诊断和治疗 人的正常生长 儿童生长发育分为三个阶段 1 生长快速期 胚胎期生长速度最快 出生后第一年生长速度最快 25厘米 第二年生长10厘米 2 生长速度减缓期 3岁 青春期前 每年5 7厘米 3 青春期生长加速期 男孩增长25 28厘米女孩增长23 25厘米 影响生长发育的因素 1 1 遗传 小儿生长发育的特征 潜力 趋向等都受到父母双方遗传因素的影响 即种族和家族的遗传信息影响深远 2 性别 男孩 女孩生长发育各有其规律与特点 故在评价小儿生长发育时分别按男 女孩标准进行 3 营养 小儿的生长发育必须有完善的营养素供给充足和调配合理的营养素 可以使生长潜力得到最好发挥 影响生长发育的因素 2 4 疾病 疾病对生长发育的干扰作用十分明显 急性感染常使体重减轻 长期慢性疾病则影响体重和身高的发育 内分泌疾病常引起骨骼生长和神经系统发育迟缓 先天性疾病对生长发育的影响更为明显 5 母孕情况 胎儿在宫内的发育受孕母的生活环境 营养 情绪和疾病等各种因素的影响 影响生长发育的因素 3 6 生活环境与方式 生活环境对儿童健康起重要作用 良好的居住环境 包括 阳光充足 空气新鲜 水源 清洁 无噪音 住房宽敞等 及健康的生活习惯和科学的护理 充足的睡眠和体育锻炼 完善的医疗保健服务等都是保证儿童生长发育达到最佳状况的重要因素 身高预测方法 遗传身高预测法1 男孩身高 45 99 0 78 父亲身高 母亲身高 2 5 29cm 2 女孩身高 37 85 0 75 父亲身高 母亲身高 2 5 29cm 骨龄预测法相对准确但复杂 通过检测骨龄预测成年身高 生长曲线预测法gp图普法tw3骨龄预测法chn骨龄预测法 生长激素的相关基础知识 生长激素的概述生长激素的释放和调控生长激素的分泌生长激素分泌的刺激因素生长激素分泌的抑制因素生长激素的生理作用 生长激素概述 结构 含有191个氨基酸残基的单链 有两个二硫键连结的蛋白质 分泌 下丘脑垂体前叶嗜酸细胞分泌 分子量 22kd 生长激素的天然构象 生长激素的分泌 调节 高级神经中枢 下丘脑 垂体前叶 生长激素 ghrh srif igfs 亦称生长介素 直接作用 甲状腺 性腺 生长激素的释放和调控 受控于两种神经激素1生长激素释放激素 ghrh 2生长激素释放激素抑制因子 srif 生理下生长激素的分泌模式 间隔3 5小时 约8个脉冲 日 夜间最高 生长激素的分泌 特点 脉冲式分泌频率 每3 4小时分泌一次高峰 睡后一小时分泌量是一天总量的一半以上 青春期不同阶段生长激素的分泌 生长激素的特性 人生长激素 hgh 是垂体前叶分泌的一种蛋白质 是人出生后促生长的最主要的激素 有种属特异性 由于hgh为一种蛋白质 故可以被酸 碱或蛋白酶催化水解 通过水解成为越来越小的肽链 直到成氨基酸混合体 这也是为什么生长激素为什么不能口服的原因 生长激素的生理作用 1 gh促生长作用 a gh刺激软骨细胞在局部产生igf 1 促进软骨细胞增殖 从而促进骨生长 使骨长度增加 b 骨骺融合后 gh可直接刺激成骨细胞骨代谢 并对维持骨矿物质含量 骨密度仍起重要作用 c gh协同性激素及促钙化激素共同干预骨的重塑 其可通过igf 1诱导维生素d活化 生长激素的生理作用 2 gh调节物质代谢作用 a gh可促进蛋白质合成 促进氨基酸转运入细胞 胞内rna合成增多 出现正氮平衡 b gh对脂肪有降解作用 其对脂肪细胞融脂速率有重要调节作用 因为其诱导脂肪细胞膜上 肾上腺素能受体 导致融脂效应 c gh对糖代谢作用复杂 其可降低细胞对胰岛素的敏感性 也可减少外周组织对葡萄糖利用 大剂量使用可致血糖升高 d gh对水 矿物质代谢有重要作用 gh可使细胞内钾 磷酸盐滞留 还可促进肾小管钠回吸收 激活肾素 血管紧张素 醛固酮系统 引起水 钠滞留 生长激素的生理作用 3 其他 gh具有抗衰老 促进脑功能效应 并对增强心功能 免疫功能 提高肌力及促进精子形成 排卵等方面研究效果引人瞩目 生长激素分泌的刺激因素 深睡眠运动应激状态低血糖药物 胰岛素 诱导低血糖 可乐宁 精氨酸等 生长激素分泌的抑制因素 快眼运动睡眠心理因素中枢神经系统肿瘤分娩损伤药物 糖皮质激素等甲状腺功能低下 gh igf轴对gh分泌的调控 兴奋 抑制负反馈正调节 身材矮小的基本知识 身材矮小的发病率身材矮小的病因 分类身材矮小的病因及发病率比较身材矮小的危害矮小儿童的临床检查方法 身材矮小的诊断标准 身高低于同种族 同年龄 同性别 同地区平均身高的2个标准差 2sd 或处于该年龄段生长曲线的第三百分位以下 年生长速率低于4 5cm称为生长发育迟缓 身材矮小的病因 分类 已知病因有300多种 可分为 生长激素缺乏性矮小 ghd 非生长激素缺乏性矮小 非ghd 以下数据来自于 1991年ranke及wilton等代表瑞典kabi药厂的国际生长研究级 kigs 分析了1987年至1991年5月间18个国家用hgh治疗的5 377例身材矮小患者的病因及人数 对身材矮小的分类及所见例数分布 ghd的病因 特发性ghd占50 1 典型的ghd占48 1 2 ghd分泌型紊乱占1 9 器质性ghd占16 1 1 先天性ghd占2 5 2 继发性ghd占13 6 非ghd 非ghd占33 9 特发性矮小占11 8 turner占6 3 宫内发育不良占7 3 慢性肾衰性矮小占2 5 软骨发育不全1 24 矮小的危害 自卑心理 影响儿童身心健康成长及其智力发育 缺乏与人沟通或主动参与社会活动的勇气 减少事业上成功的机会 未来就业范围受到限制 矮小儿童的临床检查方法 常规检查甲状腺功能生长激素血染色体检查骨龄和蝶鞍x线像其他特殊检查 生长激素缺乏性矮小 ghd ghd的定义 由于垂体分泌的生长激素不足 表现为胎儿期生长激素近乎正常 但在出生后生长减缓 儿童身高的增长自幼年期直至青春期均明显地落后于同年龄 同性别的正常健康儿童 ghd的病因 根据gh igf轴功能缺陷 病因分为 1 gh分泌障碍 大脑皮质 下丘脑 垂体性gh缺乏症 2 gh分泌后疾病 存在gh抗体 ghbp ghr等缺陷 3 igf i合成缺陷 可能有抗体 bp的变化 4 igf i不敏感 受体问题 存在抗体 实验室检查 1 gh激发试验 2项药物刺激gh 10ng ml 激发试验的检测方法 见下一页 2 其他内分泌检查 t4 tsh acth t 等 3 影像学检查 骨龄 头颅ct等 4 其它检查 b超 染色体检查 激发试验的检测方法 ghd诊断标准 身高gh 5ng ml生长素部分缺乏骨龄落后 ghd的治疗目的 使患儿达到正常 或至少正常低值成年身高 若不进行治疗 这些患儿的矮小身材将对其工作 学习 婚姻 生活及心理等方面带来诸多不良影响 ghd的治疗原则 采用r hgh进行替代治疗 剂量0 1iu kg d 每晚睡前1小时皮下注射 开始治疗年龄宜早 可4 5岁 疗程宜长 应持续到骨骺融合时 以3 6个月为一个观察疗程 生长激素应用的前提 骨骺未完全闭合 ghd的rhgh治疗 剂量 推荐剂量0 1iu kg 增加剂量会增大生长反应 但二者不呈线性关系 一般剂量增倍生长反应只增加1 3 注射频率及时间 每日给药比每周注射2 3次疗效高25 间断治疗 治疗6个月 停药3 6个月 的疗效不如连续治疗好 临睡前注射药使血中hgh浓度如正常人在睡后升高 疗效较好 生长激素治疗ghd的疗效 一 促生长的疗效 1 第一年生长速度可猛增至12 14cm 年 2 第二年生长速度约为8 10cm 年 3 但第3 4年则下降 但仍高于同年龄正常儿童的生长速度 生长激素治疗ghd的疗效 二 改善生活质量 1 生长激素可以改变病人的精神状态 2 增加食欲 3 增加肌肉力量 同时有一定减肥作用 4 改善睡眠 ghd的rhgh治疗疗效及影响因素 hgh治疗后生长速度比治疗前增加2cm 年者谓有效 影响疗效的因素除hgh的剂量和注射频率外还有 治疗前生长速度 治疗前身材越矮及生长速度越慢者 生长反应越好 hgh治疗开始时患儿的年龄和骨龄 骨龄落后越多 可生长的时间越多 疗效越好 gh激发试验 gh激素水平越低 疗效越好 治疗持续时间 第1年生长速度可猛增至12至14cm 年 第二年约增长8 10cm 年 第3 4年则下降 但仍高于同年龄正常儿童的生长速度 过去文献资料多在患儿达到正常儿童身高的第三百分位数时即停止治疗 但最新文献报道gh可治疗终身 继发性ghd比原发性ghd的hgh疗效更好 这是因为继发性ghd患者在得病前已正常生长数年 丢失的遗传性生长潜力较少 特发性身材矮小 iss 特发性身材矮小 iss 特发性身材矮小 即目前常规检查尚不能明确病因的身材矮小 是在儿童期导致身材矮小的最常见原因 可分为家族性身材矮小 fss 和非家族性身材矮小 no fss 特发性身材矮小 iss 的发病机理 目前原因不明 加拿大2000年第89届内分泌年会报道 造成iss可能的原因 1 gh分泌分泌紊乱 2 gh活性不够 3 可能存在gh抵抗现象 4 gh受体浓度不够或功能异常 使组织对gh敏感性下降或细胞内信号传递障碍 5 ghbp浓度增高 抑制了生长激素与靶组织受体的充分结合 导致gh不能发挥正常生理效应 特发性身材矮小 iss 临床表现 家族性矮小 familialshortstature fss 父母身高均矮或有一人矮 小儿身高常在第三百分位数左右 骨龄和年龄相称 智能和性发育正常 体质性青春期延迟 病儿多于1 2岁以后逐渐呈现生长迟缓 骨龄落后和青春发育期推迟 女孩13岁 男孩14岁未显示第二性征 其父母大都有类似既往史 部分病人最终身高仍属正常 但患儿身高低于2个标准差 伴骨龄明显延迟者 多偏矮 特发性身材矮小 iss iss患儿的共同特征是 出生时常不伴有难产或缺氧史 婴儿期无低血糖史 身体比例正常 无慢性器质性疾病 无心理疾病或严重的情感紊乱 饮食正常 生长激素激发试验在正常范围 特发性身材矮小 iss 诊断 1 没有精典的致矮小病因 2 生长发育迟缓 身高低于两个标准差 3 可有骨龄延迟 也可骨龄正常 4 伴有青春期延迟或类似家族史 5 激发试验正常 iss患者生长激素的治疗 剂量及用法推荐剂量 0 12 0 15iu kg d用法同前 生长激素治疗iss病人的最终身高有剂量依赖性 背景实验分为空白组和治疗组 其中治疗组分为三个剂量组 剂量为18iu m2 周 2 27iu m2 周 3 第一年18iu m2 周 以后27iu m2 周 观察其疗效结果显示 gh剂量为27iu 9mg m2 周组的患有iss的青春期前儿童平均最终身高大约能增加7cm 而在开始应用低剂量的治疗方法效果很小 特发性身材矮小 iss 青春期前治疗目的 追赶生长 治疗时机 骨龄在6 10岁推荐剂量 0 12iu kg d治疗疗程 3 6个月疗效预测 2cm 三个月 5 6cm 半年 特发型身材矮小 iss 青春后期治疗目的 冲刺生长 治疗时机 骨龄在12 15岁推荐剂量 0 15iu kg d治疗疗程 3 6个月 每三个月复查骨龄 疗效预测 1 2cm 三个月 3 5cm 半年 gh治疗效果 1 gh不影响iss儿童的青春期生长 并可增加其最终身高 gh应早期治疗 以便在青春期开始前尽可能地增加身高 2 通过gh治疗使原来降低的bmd增加到接近正常水平 3 对于最终身高增长有剂量依赖性 4 如gh gnrha可以有效地抑制青春期发育和骨成熟 而且保持gh给予的生长速度 资料源于美国 genentech公司 医学部及荷兰 leiden大学医学院 特纳综合征 特纳综合征 特纳综合征 turnersymdrome ts 又名先天性卵巢发育不全症 主要特征 生长障碍 2 3岁生长显著变慢 性幼稚 表现为青春期迟缓和原发性闭经 躯体形态异常 颈粗而短 蹼颈 肘外翻 发际低 毛发重 皮肤多黑色素痣等 ts病人可合并其它脏器畸形 病因 体细胞染色体核型特征为45 xo 亦可显各种嵌合型 导致ts生长障碍的病因机制复杂 有推测可能与生长激素有一定的关系 特纳综合征 ts 的诊断 1生长缓慢 存在gh抵抗现象 2身高在正常女性生长曲线的第5百分位以下 3性幼稚 b超多为始基子宫 4染色体核型为45xo 或嵌合型5部分病人gh水平低 特纳综合征治疗 推荐剂量 12岁以下单用生长激素 0 15 0 2iu kg d 皮下注射 骨龄超过10岁 生理年龄达到12岁以上 可用性激素替代治疗 治疗期间应3 6月监测 次 检查身高 体重 骨龄 血 尿生长激素 igf i水平 ts临床特征及gh治疗益处 ts临床特征 是一种染色体畸变疾病 以内源性雌激素缺乏和身材矮小为特征 此类病人与成年后患有骨质疏松 并易发生骨折 同时妇科恶性肿瘤的发病率也增高 ts临床特征及gh治疗益处 gh治疗益处 gh治疗后ts病人生长速度及成人身高都明显增加 如早诊断 早治疗 成人身高多能达150厘米 持续的gh及雌激素治疗 可避免骨质疏松性骨折的发生 及时的gh及雌激素治疗 ts女孩的生长发育会更接近健康同龄人 宫内发育迟缓 宫内发育迟缓概述 宫内发育迟缓 intrauterirnegrowthretardationiugr 又称 小于胎龄儿 定义 通常是指足月儿 胎龄近40周 体重低于2 5kg者诊断为iugr 发病率 欧美发达国家的发生率是2 5 我国的发生率是6 39 宫内发育迟缓病因 1 胎儿因素 包括畸形 染色体异常 病毒或细菌感染 多胎等因素 2 母亲原因 包括慢性高血压 吸毒 吸烟 慢性中毒 营养不良 贫血 子宫畸形 某些药物及嗜酒等 3 胎盘原因 胎盘缺血 灌流异常 胎盘退化等 宫内发育迟缓内分泌病因机制 1 生长激素 a 动物实验表明 被破坏垂体的动物中20 胎仔发育迟缓 注射生长激素后 这种发育迟缓得以防止 b 有报道脐血中生长激素的含量与胎儿大小呈正相关关系 c 另有报道49 普通型iugr和15 russell silver综合征各自gh峰值经药物激发试验低于10ng ml d 儿童期间身材仍保持矮小的部分iugr儿童 出生后生长减慢的原因可能与gh自发释放率减低 gh分泌模式紊乱有关 宫内发育迟缓内分泌病因机制 2 胰岛素样生长因子 igf a 实验表明母鼠饥饿可导致胎鼠生长迟缓 此与胎鼠igf 和igf 下降及肝细胞中igf结合蛋白升高有关 b 也有认为小于胎龄儿和正常大小胎龄儿的生长激素 胰岛素样生长因子1和胰岛素样生长因子结合蛋白3的调节不同 3 甲状腺素 iugr胎儿在低氧状态时 血中fsh升高 甲状腺素水平下降 宫内发育迟缓内分泌病因机制 4 肾上腺皮质激素 a 动物实验表明可的松可促进胎仔生长的作用 b iugr孕妇血清可的松含量显著下降 5 胰岛素 有研究发现iugr患儿脐静脉血中葡萄糖含量显著下降 母血清和羊水中葡萄糖和胰岛素的含量与胎儿出生体重的增加呈正相关 宫内发育迟缓分类 一 普通型iugr 无性别差异 身材均匀性矮小 不伴有畸形 二 不对称身材矮小 russell silver综合征 除出生体重低和身材矮小外 常伴多种畸形或发育异常 宫内发育迟缓的临床表现 1 普通型iugr 面容较特殊 三角脸 小下颌 前额异常宽大 体态削瘦 纤弱 腹部有脂肪堆积 性发育异常 骨龄常中度延迟 2 不对称身材矮小 russell silver综合征 1 单侧肢体肥大 亦可仅为颅骨 脊柱或部分肢体异常 2 高额 眼距宽 口角下垂 皮肤血管瘤等 3 颅面骨发育异常 小脸 三角脸 亦可有第五指短小弯曲 并趾等 4 个别有精神发育迟缓 智能低下 骨龄延迟 5 可伴有肾功能异常 尿道下裂 皮肤色素沉着 低血糖 宫内发育迟缓诊断 根据胎龄及出生时体重 身长 体征及骨骼x片等特点 宫内发育迟缓治疗 对iugr的随访表明 大部分iugr经生后合理喂养其身高 体重是能够追赶上足月儿 小部分患儿出生2年后身高仍落后 低于同龄儿第10百分位 可考虑rhgh治疗 推荐剂量 0 15 0 2iu kg d 使之身高能够追赶上正常同龄儿的身高后停药 中华儿科杂志 1999 37 4 234 性早熟 性早熟定义 分类 定义 女孩在8岁 男孩在9岁以前呈现性发育征象 即为性早熟 分类 性早熟又可分为 真性性早熟假性性早熟 性早熟的病因分类 促性腺激素依赖性 中枢性性早熟或真性性早熟 为同性性早熟 是由于下丘脑 垂体 性腺轴的激活 出现特异性的性征 表现为性腺增大和活性增加 非促性腺激素依赖性 末梢性性早熟或假性性早熟 无下丘脑 垂体 性腺轴的激活 性征的出现可以是同性的或异性的 性早熟的病因分类 1 促性腺依赖真性早熟 特发性 中枢性 性早熟 脑器质性病变 未治疗的甲状腺功能减低2 促性腺激素不依赖假性性早熟 a 女性同性性早熟 自发性卵巢囊肿 卵巢肿瘤 女性化肾上腺肿瘤 外源性雌激素 多发性骨纤维发育不良伴性早熟 b 男性同性性早熟 先天性肾上腺皮质增生 睾丸肿瘤 肾上腺皮质肿瘤4 不完全性 部分性 性早熟 乳房早现 阴毛早现 性早熟临床特征 真性性早熟第二性征发育的顺序与正常发育是一样的 女性在8岁之前先有乳房发育 以后阴毛生长增多 且身体脂肪增加 先有无排卵的月经 数月后变成有排卵的规律性月经 男性在9岁前发生睾丸增大 逐渐阴茎增大 以后阴毛生长增多 且有其他体征 胡须 痤疮 喉结 声音变粗 体格肌肉发达 遗精 b超子宫和卵巢增大或男性睾丸增大 骨骼成熟增速 骨骺闭合 使生长较早停止 导致成年身高较矮 如因肿瘤引起有头痛 呕吐 视力障碍等颅压增高症状 实验室检查 1 年龄较小应x线拍腕骨骨龄 看骨龄是否超前 b超检查 了解女孩卵巢 子宫发育情况 男孩睾丸和肾上腺皮质情况 ct mri检查 对疑有脑瘤 肾上腺皮质病变可选择脑部或腹部扫描 测血中fsh lh e2和睾酮 以了解性腺激素水平 测血t3 t4 tsh有助于判断是否有原发性甲低 必要时进行gnrh或类似物兴奋试验 诊断依据 女孩在8岁 男孩在9岁以前呈现性发育征象 骨龄发育超前 两岁以上 女孩子宫 卵巢发育 男孩睾丸容积增大血t e2测定gnrh激发试验 看lh fsh峰值反应性腺轴是否启动 近年来性早熟发病趋势 目前儿童性早熟的发生率有明显上升趋势 专家普遍认为有以下几点因素 生活水平的提高 现在的孩子普遍营养充足 促使生长发育的潜力容易充分发挥出来 近20年来 我国女中学生性发育年龄大约提前l年 男中学生的性发育年龄约提前2年 文化传媒的作用 在很多电影 电祝 录像 激光视盘 书刊报纸中 有不少性内容的镜头和文字 使孩子耳濡目染 性开化提前 他们大脑中调节青春发育的神经中枢提前启动 诱发了相对性早熟 过多服用某些营养补品 目前营养保健品市场上许多营养补品均不同程度地含有激素成分 如花粉 蜂王浆 鸡胚 蚕蛹等类补品 儿童均应慎服 否则容易导致性早熟 其他因素 父母的遗传因子 服用性激素药物 误服避孕药 环境污染等原因均可导致儿童性早熟 性早熟对儿童生长发育的影响 性早熟的儿童 早期身体发育较同龄 同性别的正常儿童为快 身材也显得高大 但由于过早的性发育 大量的性激素也同时促进了骨骺过早地融合 生长过早停止 至成年时反而大都矮于正常人 另外 由于提前出现的性发育使得实际年龄尚未成熟的儿童的心理负担加重 性早熟的治疗目的 1 提高生长速率 而骨龄缓慢发育与年龄增长相一致 2 改善最终成人身高 3 控制和减缓第二性征成熟程度和速度 4 恢复儿童实际生活年龄应有的心理行为 gnrh类似物 目前治疗中枢性性早熟 cpp 首选gnrh类似物 天然的gnrh是一个十肽 其降解部位在第6位的甘氨酸 gnrha是在第6位上用另一氨基酸人工地置换了甘氨酸 增加了其生物活性及半衰期 gnrha比gnrh对gnrh受体更高亲和力 同时不易被降解 作用可使垂体促性腺激素分泌得到有效抑制 从而使性早熟临床症状得到控制 gnrh类似物临床应用 常用的gnrh类似物 达菲林 法国易普生 抑那通 日本武田 30 90ug kgim每月一次 gh与gnrha联合治疗 联合应用的临床意义 1 可有效地抑制其垂体 性腺轴的功能 控制性早熟的症状发展 骨骺成熟速率减缓 2 刺激gh igf1轴的活性 3 弥补由于雌激素分泌过多引起的内源gh的分泌不足 gh推荐剂量 0 15iu kg d 甲状腺功能减低症 甲状腺功能减低症定义与分类 定义 由于机体合成 分泌甲状腺素不足 引起小儿代谢水平低下 体格和智能发育严重障碍的疾病 分类 1 原发性 或初级 由于甲状腺本身疾病所致 可分为先天性 包括散发性和地方性两类 和获得性甲减 2 继发性 或第二级 是由于垂体功能低下引起 3 第三级 病灶在下丘脑 甲状腺功能减低症诊断依据 1 1 新生儿期 孕期超过42周 体重 kg 身高较正常低 黄疸持续不退 时间 2周 有喂养困难 呆滞 哭声低哑 便秘 低体温 水肿 前囟大 脐疝及反应缓慢 2 2 3月起出现特殊面容 头大 鼻梁平塌 鼻翼宽 舌大伸至口外 表性淡漠 反应迟钝 头发稀疏 脐疝 皮肤粗糙 3 生长发育迟缓 躯干长四肢短 x线骨龄延迟 4 神经系统功能障碍 运动发育迟缓 注意力 记忆力低下 智能低下 甲状腺功能减低症诊断依据 2 5 心血管功能低下 心率慢 心脏扩大 或伴心