压疮护理.doc

压疮的护理一、压疮的概述压疮：也称褥疮、压力性溃疡（Pressure ulcer）是由外部压力引起血液和淋巴液流动受阻所致的皮肤及其以下组织的局部缺血性损伤。压疮至今仍是临床护理学工作中比较棘手的问题，如何预防、减少压疮的发生是护理工作者仍在探索的课题，也是国内外护理专家探讨的热门话题。、为什么会发生？ 引起的原因有两种 外在因素：包括（）压力；（）剪切刀；（）摩擦力；（）神经紧张。内在因素：（）活动障碍，如石膏固定、外伤引起运动系统疾病所造成的强迫体位、长时间手术过程和术后制动等；（）失去知觉，如中枢神经系统受损、周围神经疾病、老年痴呆、脊髓麻醉和神经传导阻滞等；（）反应性充血衰竭，如严重慢性疾极度衰弱或濒死者；（）严重营养不良； 2、压疮好发的人群 长期卧床脊髓损伤慢性神经系统疾病各种消耗性疾病及老年病人若有低白蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生3 、压疮好发的部位95%的压疮发生于下半身的骨突处好发部位依次是：骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外踝、足跟部4、压疮预防的临床意义压疮对医院、护士的影响医院：产生医疗纠纷，医疗质量受到质疑、名誉受损。护士：工作量增加,压疮病人的护理量增加50%，心理负担加重。压疮对患者的影响，加重病情、延长康复时间、增加治疗费，严重时还可继发感染，引起败血症而危及患者生命(压疮发生，死亡率增加4倍，压疮未愈合，死亡率增加6倍），心理痛苦。压疮护理质量成为衡量医疗质量的指标5、怎样识别危高病人？为了能早期识别出病人有发生的危险，以便采取具有针对性的预防措施，危险因素评估表作为识别警戒性患者的工具已在临床广泛应用。压疮危险评估表5.1国外的评估系统以raden评分表被使用的最广泛，其危险评分从分到分，分数越低，危险性越大。小于分者，为高危患者。也有研究认为，小于分是预测危险数值。具体内容见表。5.国内的评估系统我国护理人员经过长期的临床实践，积累了大量的从不同角度鉴别病人是否存在危险的经验。这里值得推荐的是护理学基础（高等护理教育统编教材第版）中的评估表，评分分时，易发生。分数越低，发生的危险性越高。Norton（1962）压疮危险评估表Waterlows(1988)压疮危险评估表5.3注意事项 上述各种PU评分系统只是对病人进行危险评估的一种辅助工具。它可能适用于大多数情况，但不一定适用于每一个病人。因此，护理人员应同时考虑病人的个体情况（如上述各种内在原因）及自己的临床经验。所谓卧床不起多数是人为因素所致。90%的卧床不起者能坐起来。护士需要接受更多的有关病人座椅方面的教育。因为对年老体弱、重病、大手术后、不能行走而需长时间坐在椅子上的病人，拥有一把合适的椅子不仅可预防PU，还有益于其保持良好的呼吸和循环状态、改善食欲、增强肌力，使其感到舒适和安全。 有研究表明，极度衰弱和濒死病人的外周血压非常低，不足以使被压扁的毛细血管床再灌注，所以其PU是难以预防的。这些病人的临床表现是在受压部位出现白癍时，减轻压力后不会像健康人那样一旦循环恢复，局部毛细血管即扩张使血流量增加，产生局部反应性充血，出现表浅的短暂的皮肤红癍（通常称为可褪色红癍），之后皮肤颜色恢复正常。因此，对这类病人应尽早采取有效措施，降低PU的损伤程序。6 、预防PU的方法6.1 找出发生PU危险的原因 通过对PU发生率的研究，不仅用来衡量护理质量、合理分配医疗资源，而且还能从中发现哪些病区或病人为高危对象，以便采取有效的预防措施。例如，外科手术患者由于不能改变手术时间，他们将减少病人手术中的压力作为主要的预防手段。6.2 消除和减少压力 传统上，我们十分重视变换体位（翻身）在预防PU中的作用，但是，仅仅依靠变换体位是无法预防PU发生的。除了每2h翻一次身之外，还应考虑床垫、椅垫等压力缓解用品对预防PU的作用。实际上，压力=力/体表面积，改变力或面积均可改变压力。所以，翻身可以减少压力对脆弱软组织的压迫时间，而床垫等则可以使身份压力大面积的再分配，减轻支撑部位骨突起处的压力。只有将这两者结合起来才能收到良好的预防效果。6.3 对病人的营养支持 在PU的护理中，对病人的营养支持是一个易被忽视的问题。虽然营养不良不是造成PU的直接原因，但它能使皮肤失去活力，减少皮肤的弹性，因此而会增加发生PU的危险。同时，由于身体消瘦，减少了皮肤与骨骼之间的自然缓冲作用，也增加了PU的易患性。6.4 预防性皮肤护理 首先：为病人翻身时不要拖拽着患者的身体，对意识清醒的患者一边为其变换体位，一边问其这样躺着是否舒服？，从身体上和心理上给患者以关爱。其次：每班观察一次患者全身皮肤的状态，特别是骨突部位。保持皮肤清洁，对大小便失禁患者必须使用尿布时，需要经常清洗局部皮肤，尽量延长尿布开放的时间，使皮肤通风。最后：避免传统的用按摩受压部位来预防PU的护理，因为按摩会使皮肤及肌肉与血管发生挪位、中断局部血流，更易造成PU。二、伤口的处理和治疗1、伤口的分类根据受伤时间可分为急性伤口和慢性伤口；根据受伤累及皮肤深度可分为部分皮层损伤伤口和全层伤口；根据受伤的原因可分为机械性或创伤性伤口、热损伤和化学性损伤伤口、溃疡性伤口、放射性损伤伤口；根据欧洲传统的分类评估方法将伤口分为四个期：黑期、黄期、红期、粉期。1.1伤口黑期伤口基底牢固覆盖较多的黑色、干性坏死组织或焦痂，痂下积存较多的脓性分泌物，引流不畅，伤口周围有过度的角化组织，。 坏死组织与健康组织分离一般需要2-3周时间，在这一过程中随时都有侵入性感染的可能。 1.2伤口黄期创基坏死组织减少，炎性渗出为主，组织水肿呈黄色腐肉状，坏死组织与伤口粘附紧密，不易分离，夹杂有少许陈旧的肉芽组织。1.3伤口红期伤口基底部有较多的肉芽组织生长，肉芽填充组织缺损，但肉芽组织苍老水肿，若伤口横径小于4cm，可保守换药处理，若超过此范围，要考虑手术植皮封闭伤口。 14伤口粉期此期伤口肉芽组织新鲜，伤口出现大量的皮岛，部分皮岛相互融合，创缘有新生上皮增殖、爬行，部分伤口上皮化不完全愈合。2.伤口的评估评估（全身情况）评估（创面局部）伤口的测量和记录：伤口的测量和记面积：长宽深潜行：周围皮肤与伤口基部形成的袋状空隙。创面的描述：颜色：黄色、黑色、红色。面积记录：25%、50%、75%、100%颜色和面积同时描述：黑色坏死75%、黄色腐肉25%。可以描述大于75%小于25%。大体的描述。渗出液的评估 量：少量(5ml/24小時),中量(5-10ml/24小時),多量 (10ml/24小時) ； 衡量敷料的干、湿作记录 顏色： 清澈, 粉紅水样, 黃脓, 黄绿脓, 褐色 气味：伤口感染所产生的恶臭味 ； 除去不透气敷料時会有气味3、压疮的处理 伤口的处理换药间隔：感染伤口每日换药炎症期伤口隔日一次或一周两次增生期伤口可以一周两次或一周一次下列情况需要换药敷料吸收饱和时；感到伤口疼痛不适时；敷料脱落时；需要观察伤口时常用伤口外用药湿润烧伤膏、烧伤酊 、磺胺嘧啶银霜、重组人表皮生长因子（金因肽）抗生素盐水纱布：临床常用的为庆大霉素盐水纱布，主要用于伤口分泌物多的感染伤口。缺点：长时间使用容易导致伤口细菌的耐药性生成。4、常见伤口的处理原则41低温烫伤伤口。 临床工作中常遇到低温（热水袋、烤灯等）烫伤的患者，这类患者损伤原因一般是昏迷、低体温、糖尿病末梢神经炎等，肢体感觉差，临床表现大多是张力性水疱，医务人员容易误认为浅度伤口。在此要强调的是，低温烫伤一般均为深二度和三度的伤口，有的甚至达到肌肉和骨质，因此一旦确定是低温烫伤，一定要请专科医生会诊治疗，不宜自行处理。4.2陈旧性感染伤口的处理。 基本属于黑期或黄期的伤口，此类伤口处理主要是促进坏死组织脱落，引流脓性分泌物。伤口常用药物一般是磺胺嘧啶银霜、湿润烧伤膏等油膏制剂，目的是尽快使坏死组织脱落，促进肉芽组织生长。由于坏死组织和脓性分泌物较多，换药次数要频繁，有的每日需要2-3次。由于坏死组织的覆盖和包裹，正常解剖层次难以辨认，因此清除坏死组织要掌握尺度，不能随意剪切，防止损伤伤口深部大血管和重要组织（如骶尾部深达骨质的褥疮等）。4.3表皮脱失的表浅伤口 可用0.1%新洁尔灭或洗必泰液消毒清洁伤口（忌用酒精等刺激性消毒液，一方面避免患者疼痛，另一方面酒精等刺激性消毒液可以加深伤口），外用雷弗努尔液、碘伏液、抗生素盐水纱布等覆盖伤口，厚层无菌敷料包扎（因早期开放性伤口渗出较多）。如果伤口位于面、颈、腋、臀、会阴等不易包扎的部位，可用脱细胞真皮基质覆盖伤口行半暴露治疗。如果没有上述条件，可用消毒液清洁伤口后，凡士林油纱布覆盖伤口包扎。4.4肉芽伤口的处理。肉芽伤口处理的首要点是伤口绝对不能暴露。如果伤口横径小于4cm，可按红期伤口处理的原则进行，若大于4cm，应考虑手术植皮封闭伤口。换药可隔日进行，外用药物可以使用雷弗努尔液、抗生素盐水纱布、碘伏纱布等，若肉芽组织苍老水肿，可用5-10%高渗盐水湿敷伤口。伤口护理实践中尚待解决的问题1、伤口愈合过程中需要在多长时间内保持湿润环境？