化疗相关性呕吐治疗进展ppt.ppt

化疗相关性呕吐治疗进展 上海肿瘤医院胡夕春 提高缓解率 恶性肿瘤治疗目标 延长生存期 延长dfs 根治 提高生活质量 细胞毒药物在肿瘤治疗中占据越来越重要的地位 cinvcompromisesqualityofdailylife group1 n 166 group2 n 30 group3 n 157 group4 n 332agroup1vs group4 p 0 007 bgroup1vs group4 p 0 0001 cgroup3vs group4 p 0 0002 dgroup3vs group4 p 0 003 egroup1vs group4 p 0 0001 fgroup2vs group4 p 0 0005 ggroup3vs group4 p 0 002adaptedfromosobadetalsupportcarecancer1997 5 307 313 meanchangesinfunctionaldomainscoresofhealth relatedqualityoflifeaftereightdaysofchemotherapy meanchangeinscore qualityoflifediminished qualityoflifeimproved group1 nonauseaorvomiting group2 vomiting nonausea group3 nausea novomiting group4 nauseaandvomiting 20 15 10 5 0 5 10 1 9b 0 6 1 1c 8 4 2 6 0 6 0 5d 8 8e 0 6f 1 1 7 4g 14 2 3 8a 5 7 8 7 10 5 3 5 3 4 9 0 8 physical emotional cognitive social global functionaldomain needforimprovedcontrolofcinv 198319961beingsick vomiting feelingsick nausea 2feelingsick nausea lossofhair3lossofhairbeingsick vomiting 4thoughtofcomingfortreatmentconstantlytired5durationoftreatmentattheclinicneedforaninjection6needtogetaneedleconstipation7shortnessofbreatthoughtofcomingfortreatment8constantlytiredaffectsfamilyorpartner9difficultysleepingfeelinglow miserable depression 10affectsfamilyorpartnerfeelinganxiousortense mostdistressingadverseeffectsofchemotherapybeforeandduring5 ht3receptorantagonistera adaptedfromdeboer dennertmetalbrjcancer1997 76 8 1055 1061 coatesaetaleurjcancerclinoncol1983 19 203 208 肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量和抗肿瘤治疗的影响 轻微 不适感严重 脱水 电解质紊乱 营养不良 胃肠道粘膜撕裂出血治疗依从性降低治疗贻误中止有效治疗 肿瘤治疗相关性呕吐 定义 伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐cinv化疗相关性恶心呕吐chemotherapy inducednauseaandvomitingrinv放疗相关性恶心呕吐radiation inducednauseaandvomiting cinv分类 急性呕吐化疗后24h内发生延迟性呕吐化疗后 24hor更长时间预期性呕吐曾有cinv经历 化疗前 中 后发生暴发性呕吐预防处理后发生难治性呕吐cinv预防 解救治疗失败 cinv相关神经递质 gamma aminobutyricacid diemunschp gr lotldrugs2000 60 533 546 grunbergsm heskethpjnengljmed1993 329 1790 1796 hornbypjamjphysiolgastrointestliverphysiol2001 280 g1055 g1060 呕吐发生的解剖学机制 外周通路 迷走神经传入纤维 交感神经节 舌咽神经等催吐化学感受区 chemoreceptortriggerzone ctz 位于延髓第四脑室两侧 血脑屏障之外前庭机制高级皮层中枢的刺激呕吐中枢 tc 位于延髓网状结构的侧面 直接调节控制呕吐的发生 呕吐相关受体及其体内分布 5ht3受体 迷走神经传入纤维 ctz 孤束核神经激肽 neurokinin nk 受体 胃肠道 ctz 孤束核 p物质作用点位于中枢 多巴胺受体 胃肠道 ctz 孤束核 神经递质与呕吐类型 5ht急性cinv rinvp物质急性 延迟性cinv炎症因子延迟性cinv多巴胺急性cinv 呕吐发生的病理生理学 adaptedfromjama2007 298 10 1196 1207 chemoreceptortriggerzone vomitingcenter vestibularsystem peripheralpathways 迷走神经 intracerebralprojections 前庭神经核 motionlabyrinthdisorders sensoryinputanxiety fearmemory d25ht3nk1 5ht3chemo receptors achh1 achh15ht3 chemotherapy cinv发生的危险因素 化疗药物致吐性 高致吐性化疗药物病史 既往化疗时发生过呕吐电解质紊乱晕动病病史焦虑个人因素年龄 50岁无乙醇摄入史孕期呕吐史女性 止吐药物的发展历史 约50 0 止吐药物分类 5 羟色胺拮抗剂nk1r拮抗剂多巴胺拮抗剂吩噻嗪类 异丙嗪 氯丙嗪等 苯丁酮类 氟哌啶醇 甲氧氯普胺 止吐药物分类 皮质激素苯二氮卓类 劳拉西泮 皮质机制大麻酚类 屈大麻酚 大麻隆 抗阻胺药 止吐和对抗多巴胺受体拮抗剂的张力障碍作用草药 姜 薄荷 皮质激素的止吐作用机制 不详中枢 可能通过影响脑内前列腺素的活动 调节血脑屏障 抑制皮质向呕吐中枢发放冲动外周 通过其抗炎作用抑制肠道释放5 羟色胺或干扰胃肠道5 ht3受体的功能 5 ht3ra的作用机制 迷走神经 化疗 5 ht3ra的分类 第一代ondansetron 枢复宁 1984年开发 1991年批准上市tropisetron 欧洲granisetron 1988年开发 1991及1994年分别在英国及美国被批准上市dolasetron 1997年批准上市ramosetron 日本及东亚地区第二代palonosetron 2003年 常用5 ht3r拮抗剂的结构 与5ht相似的吲哚环 融合的三环结构 rojasc anesthanalg 2008 107 469 478 常用5 ht3r拮抗剂的特点 第一代5 ht3ra主要临床研究结果 nengljmed1995 332 1 5 jclinoncol1996 14 2242 2249 supportcarecancer 2004 2 58 63anti cancerdrugs2006 17 217 224annalsofoncology2006 17 1441 1449 cancer2003 98 2473 82 呕吐有效率 第二代5 ht3ra 帕洛诺司琼 化学名 2一 1一氮杂双环 2 2 2 辛一3s一基 一2 3 3as 4 5 6一六氢一1h一苯并 de 异喹啉一1一酮盐酸盐分子式为c19h24n2o hcl分子量332 87属第二代高选择性5 ht3受体拮抗剂 iii期临床研究 帕洛诺司琼vs恩丹西酮预防中度致吐性化疗所致恶心呕吐 studydesign phaseiiirandomized multicenter double blind active controlled stratified parallel armtrialmoderatelyemetogenicchemotherapy singledose activecomparatortrial n 563 day1 palonosetron0 25mgivpalonosetron0 75mgivondansetron32mgivnocorticosteroidadministeredprophylacticallypatientswerefollowedfor14daysforevaluation grallaretal annoncol 2003 14 1570 1577 帕洛诺司琼vs恩丹西酮 cinv completeresponse palonosetron0 25mg n 189 palonosetron0 75mg n 189 ondansetron32mg n 185 97 5 cisand2 sidedfisher sexacttest significancelevel 0 025 indicateadifferencebetweenpalonosetronandondansetron completeresponse cr noemesis norescuemedication grallaretal annoncol 2003 14 1570 1577 帕洛诺司琼 地塞米松vs格拉司琼 地塞米松 日本iii期临床研究 帕洛诺司琼0 75mg saitom etal lancetoncol 2009 10 2 115 124 帕洛诺司琼预防肿瘤化疗性恶心呕吐的双盲双模拟 随机 阳性药平行对照的多中心临床试验 双盲随机 试验组 111帕洛诺司琼0 25mg 对照组 112格拉司琼3mg 1次用药7天观察 研究设计 盐酸帕洛诺司琼注射液 空白模拟剂5ml 空白模拟剂3ml 盐酸格拉司琼注射液 生理盐水12ml 20mliv30秒以上 化疗前半小时 第7天 解救治疗 解救治疗标准 呕吐发作 2次 日解救治疗方法 格拉司琼3mg地塞米松5mg 呕吐控制情况 2019年12月 29 p 0 0282 p 0 0140 p 0 1420 急性呕吐crr 延迟性呕吐ccr 0 7天呕吐控制情况 呕吐控制时间 呕吐为化疗后小时 而对照组为化疗后0 5小时 两组化疗后呕吐控制时间 小时 中位值分别为168 00 112 00 平均 和168 00 140 00 平均 其差异具有显著性 p 0 0377 提示试验组呕吐控制时间较长 2019年12月 30 两组病人用药后恶心程度的比较 5 ht3ra的疗效 第一代与第二代比较 第二代相当或优于第一代 呕吐全程控制 第二代优于第一代 急性呕吐 延迟性呕吐 恶心程度 4个随机对照双盲研究 1 298例帕洛诺司琼对照恩丹西酮 格拉司琼和达拉司琼帕洛诺司琼组急性期或延迟期恶心均较少rr 0 75 p 0 0004rr 0 73 p 0 00001帕洛诺司琼组急性期或延迟期呕吐均较少rr 0 78 p 0 0008rr 0 75 p 0 00001不良反应无差异 palonosetronvsother5 ht3ra systematicreviewandmeta analysis jclinoncol27 2009 suppl abstre20620 帕洛诺司琼预防cinv随机对照研究 两种不同的用法 cddp20mg m2d1 4 vlb1 6mg m2d1 4 dacarbazine800mg m2d1il 29miu m2 dcivd1 4 ifnalpha5mu m2 dd1 5 jclinoncol27 2009 suppl abstre20008 5 ht3ra的常见不良反应 saitom etal lancetoncol 2009 10 2 115 124 阿瑞吡坦联合帕洛诺司琼对照奥氮平联合帕洛诺司琼预防cinv 急性期呕吐cr率 75 oln vs 44 apr 延迟性呕吐cr率 62 5 oln vs 55 6 apr 急性期恶心发生率 62 5 oln vs 44 2 apr 延迟性恶心发生率 62 5 oln vs 66 7 apr jclinoncol 27 15s 2009 suppl abstr9633 cinv治疗策略的发展 cinv治疗策略的发展 cinv治疗策略的发展 cinv治疗策略的发展 呕吐控制的原则 目标 预防恶心呕吐的发生中高度催吐风险化疗药物引起恶心呕吐至少持续4天 需要采取措施使患者度过整个危险期口服和静脉给予止吐药物疗效相当放化疗前用药考虑止吐药的毒性选择止吐药物应考虑抗肿瘤治疗的催吐性 既往止吐的体验 患者的因素 关键词 预防 全程控制 个体化 cinv处理步骤 评估 化疗方案致吐风险评估 患者个体因素评估 病史评估预防方案选择解救措施 肿瘤病人可能导致呕吐的其他因素 部分或完全性肠梗阻前庭功能障碍脑转移电解质紊乱 高钙血症 高血糖症 低钠血症尿毒症其他伴随治疗 如阿片类化疗药物 如长春新碱 导致胃肌轻瘫精神生理学的因素 如焦虑 化疗药物致吐风险 高度致吐风险 呕吐发生率 90 化疗药物致吐风险 中度致吐风险