急性上消化道出血.ppt

1 急性上消化道出血 广州中医药大学第二临床医学院急诊教研室李际强 2 病例简介 3 黄某 女 26岁 主述 反复上腹部疼痛5年 加重伴黑便2天 现病史 5年前开始出现胃脘部胀痛 伴返酸 多在饥饿时发病 曾在外院行胃镜检查示 十二指肠球部溃疡 予雷尼替丁及中药治疗 病情可缓解 昨日因感冒服解热镇痛药后出现胃脘部胀痛 上厕所时感头晕 乏力 呕吐胃内容物 无咖啡色物 继而排黑便2次 质烂 量约500ml 4 入院症见 神情 精神疲倦 面色苍白 头晕 腹胀 纳少 今日又排黑便1次 量约200ml 舌燥苔黄 脉弦数 查体 t36 8 p90次 分r20次 分bp100 60mmhg贫血貌 腹平软 剑突下少许压痛 肠鸣音约12次 分 辅助检查 血常规 hgb 80g l 大便潜血 胃镜提示 十二指肠球部溃疡 a期 5 病例简介 问题 1 该病例的中医诊断是什么 2 该病例的西医诊断是什么 3 面对这样的患者你会如何处理呢 6 受之于鱼 不如授之于渔 1 了解急性上消化道出血的概念 转归与调护2 熟悉急性上消化道出血的病因病理 临床表现3 掌握急性上消化道出血的诊断 失血量的判断 继续出血和再出血的判断 治疗原则及急救治疗和辨证治疗 目的要求 7 概念 诊断与鉴别诊断 急救治疗 附录 病案分析 急性上消化道出血 临床表现 病因病理 8 上消化道出血的概念 屈氏韧带以上的食管 胃 十二指肠和胰胆等病变引的出血 还包括胃空肠吻合术后的空肠上段病变所致的出血 屈氏韧带 9 急性上消化道大出血 在上消化道出血概念基础上短期内失血量 1000ml或为循环血量的20 10 上消化道出血示意图 上消化道出血 屈氏韧带以上的消化道 食道 胃 十二指肠 胆道 胰管 出血呕血黑便 胃空肠吻合术后的空肠上段 出血 1000ml短时间内 急性上消化道出血 呕血便血晕厥休克 11 概念 诊断与鉴别诊断 急救治疗 附录 病案分析 临床表现 病因病理 急性上消化道出血 12 中医呕血 黑便 便血 急性出血 西医上消化道本身的炎症 机械性损伤 血管病变 胃溃疡 食道胃底静脉曲张破裂 胃癌等疾病引起的出血 急性上消化道出血的病因 13 出血 迫血妄行 血失统摄 瘀血阻络 元气衰败 急性上消化道出血的中医病机 1 14 出血 迫血妄行 血失统摄 瘀血阻络 元气衰败 胃中积热肠道湿热肝郁化火 急性上消化道出血的中医病机 2 15 出血 迫血妄行 血失统摄 瘀血阻络 元气衰败 胃中积热肠道湿热肝郁化火 饮食不节情志失和 急性上消化道出血的中医病机 3 16 出血 迫血妄行 血失统摄 瘀血阻络 元气衰败 脾气虚弱 急性上消化道出血的中医病机 4 17 出血 迫血妄行 血失统摄 瘀血阻络 元气衰败 脾气虚弱 劳倦久病 急性上消化道出血的中医病机 5 18 出血 迫血妄行 血失统摄 瘀血阻络 元气衰败 肝郁血滞久通伤络 急性上消化道出血的中医病机 6 19 出血 迫血妄行 血失统摄 瘀血阻络 元气衰败 肝郁血滞久通伤络 肝病日久胃痛缠绵 急性上消化道出血的中医病机 7 20 出血 迫血妄行 血失统摄 瘀血阻络 元气衰败 气随血脱 急性上消化道出血的中医病机 8 21 出血 迫血妄行 血失统摄 瘀血阻络 元气衰败 气随血脱 出血量多 急性上消化道出血的中医病机 9 22 急性上消化道出血的西医病理机制 溃疡基底血管被侵蚀静脉曲张破裂粘膜损伤糜烂癌组织坏死侵蚀血管粘膜及其下层撕裂出凝血功能障碍 23 1 呕血 咖啡色液 黑便 便血 2 失血性循环衰竭 头晕 心慌 乏力 晕厥 肢冷 心率快 血压偏低 严重者休克3 贫血和血象变化 注意血液稀释4 发热 低热5 氮质血症 肠源性 不超过14 3mmol l 急性上消化道出血的临床表现 24 大便或呕吐物隐血试验 红细胞及血红蛋白测定急诊生化凝血功能纤维胃镜 诊断首选 急诊胃镜x线钡餐造影 阳性率不高腹部 mri b超选择性动脉造影 实验室和其他检查 25 辅助检查 胃镜1 74岁女性 以呕血入院 胃镜下见食管胃交界下方脉冲样出血 倒镜时明显 血柱由粘膜破损处喷出 未见溃疡 以热探头灼烧后止血 未再复发 26 辅助检查 胃镜2 70岁女性 以呕血入院 左 倒镜时见胃体近端病灶有持续性血流 非脉冲样 右 病灶处以冰水反复冲洗 出血暂时止住 发现下面有一突出的血管 未见溃疡 27 辅助检查 肠镜 结肠镜 于结肠肝曲区见1个块状浓聚灶 大小为3 0 x2 8x4 2cm 结肠肝曲高代谢病灶 考虑为结肠癌 临床诊断 结肠腺癌 28 x线钡餐检查 29 胃体小弯溃疡钡餐造影切面观示胃体小弯龛影 口部光整 并出现项圈征 x线钡餐检查 30 胃体后壁溃疡钡餐造影正面观示龛影周围粘膜纹呈广泛均匀地纠集 且愈近龛影粘膜纹愈细 x线钡餐检查 31 急性上消化道出血的诊断 呕血 黑便失血性周围循环衰竭潜血试验阳性血红蛋白浓度 红细胞计数红细胞比积 32 诊断思路 33 临床指标 血液指标 休克指数 出血量的判断 34 出血量大便改变临床症状心率收缩压mmhg5 10ml潜血阳性无症状无变化无变化60 100ml柏油样无症状无变化无变化500ml黑稀便头晕 乏力100 110bpm80 100 临床指标1 35 出血量大便改变临床症状心率收缩压mmhg 1000ml黑稀便或晕厥 口渴 同上60 80暗红色便肢冷脉数 1500ml暗红或烦躁不安或 110bpm40 50 2000ml鲜红色神志不清 脉细欲绝 120bpm 2500ml面色苍白 四肢湿冷 140bpm口唇发绀 呼吸困难胃内积血 300ml呕血 临床指标2 36 出血量血红蛋白红细胞计数红细胞比积 循环血量 g l 10 l 10 15 100 4 0 0 4 500 750ml 20 70 1003 0 4 00 35 0 4 1000ml 30 1500ml 血液指标 37 休克指数 脉搏 收缩压 mmhg 正常为0 5 休克指数 1 0 失血量约1000ml休克指数 1 5 失血量约1500ml 休克指数 38 呕血幽门以上出血且一次出血量 300ml者 幽门以下出血量多时 血液返流入胃 黑便幽门以上出血但量少或幽门以下出血便血上消化道出血量多或下消化道出血 黑便患者可无呕血 呕血患者则常有黑便 出血部位 39 呕血和黑便的性状 主要决定于出血量及其在胃或肠道内停留的时间 呕咖啡色液 一次出血量不多血在胃内停留时间长 血红蛋白经胃酸作用形成正铁血红 呕鲜红或一次出血量多 在胃中停留时暗红色血液间短 出血性状1 40 柏油样黑便 血在肠道停留的时间长 红细胞中的血红蛋白的铁 fe2 与肠内硫化物结合生成硫化铁 黑色 暗红色或出血量大速度快而急 在肠鲜红色便内停留时间短 出血性状2 41 最常见的病因是胃 十二指肠溃疡 糜烂性胃炎 急性胃粘膜病变 肝硬化食道胃底静脉曲张 也见于上述部位的癌肿出血通过了解病史 体格检查 大多数病例可以初步判断出血原因和部位 但明确诊断要进一步做有关辅助检查 胃镜 双重气钡对比造影 腹部b超 ct mri等 出血病因的确定 42 继续出血的指征1 1 反复呕血 或胃管抽吸液持续为血性 2 黑便持续存在 或次数增多 质更稀薄 甚至转为暗红色 伴肠鸣音亢进 3 外周循环衰竭的表现经补足血容量后并未见明显改善或暂有好转复见恶化 4 经快速补液与输血后中心静脉压 6 12cmh2o 波动或稍见稳定后又有下降 43 继续出血的指征2 5 血常规检查见红细胞计数 血红蛋白与红细胞比积测定继续下降 6 在补液量和排尿量足够的情况下 尿素氮持续升高 7 内镜下见病灶部位或边缘有鲜出血或渗血 8 临床上常用血压 心率和肠鸣音作为临测是否再出血的指标 44 1 呕血者再出血的机会比仅有黑便者为多 2 首次出血量大 3 经检查证实为动脉破裂 4 老年人伴有明显动脉硬化 5 食管胃底静脉曲张破裂出血 6 胃镜见病灶处呈隆起的红色小斑点或小血管 或假动脉瘤形成 再出血可能的征兆 45 呕血与咯血的鉴别 呕血与全身疾病及其他因素所致出血相鉴别 鉴别诊断 46 呕血咯血疾病消化性溃疡 肝硬化食肺结核 支气管扩张 支道或胃底静脉曲张破裂气管肺癌 风湿性心脏病糜烂出血性胃炎二尖瓣狭窄 钩端螺旋体病出血前症状上腹部疼痛不适 恶心 喉头发痒或咽部异物感 呕吐 心悸 有时晕厥咳嗽 胸闷出血方式呕出咯出出血量较多 或大量一般较少出血物性状黑褐色咖啡渣样 或暗红鲜红色混有痰 粘液有气泡色 混有食物残渣无气泡 呈酸性呈碱性出血后情况有黑便易出现失血性休克无黑便 除非血被吞下 可肝硬化患者可诱发肝昏迷有痰中带血丝休克较少发生常伴贫血肺部罗音 呕血与咯血的鉴别诊断 47 大便隐血阳性 口腔 鼻 咽 支气管 肺等部位的出血 如吞咽后由肛门排出 当食用过多肉类 动物肝脏或血后 大便暗褐色或黑 呕血便血伴有 血液病 急性传染病 重症肝炎 皮肤粘膜及尿毒症 维生素c缺乏等症其他脏器出血黑便但隐血 口服某些中药 炭剂 铁剂 铋剂等试验阴性 与全身疾病及其他因素所致出血相鉴别 48 危险性预测 高龄 60岁伴严重疾病 如心 肝 肾功能不全等 本次出血量大或反复出血特殊病因和部位出血 如食管胃底静脉曲张破裂出血 消化性溃疡伴内镜下活动性出血 49 1 是否急性上消化道出血 急性上消化道大出血 诊断要点 2 为什么是呕血 便血 注意鉴别诊断3 出血的程度 4 有无危险因素存在 5 诊断步骤 诊断思路总结 50 诊断步骤 病史查体实验室检查 血液 胃镜 钡餐等 鉴别诊断诊断 病名 证候 51 西医急救治疗 中医急救治疗 中医辨证论治 急救治疗 52 1 立即对直接威胁生命的危险因素采取急救措施2 迅速恢复和维持病人的生命体征3 尽快进行病因诊断 实施有针对性的治疗方法 治疗思路 53 西医急救治疗 一般急救措施积极补充血容量止血措施 54 一 尽快开通静脉通道 扩容 输血1 先晶体液 后胶体液 双管齐下维持生命体征的稳定2 循环衰竭者 尽快输红细胞或全血 紧急输血指征 1 体位改变时出现晕厥2 括容后收缩压90 100g l3 建立静脉通道前 抽取一定量的静脉血备检 补充血容量 55 一 食管胃底静脉曲张破裂出血药物止血 血管加压素气囊压迫止血内镜内镜下治疗外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术 二 非食管胃底静脉曲张破裂出血药物止血 抑制胃酸分泌内镜下止血手术止血介入治疗 止血措施 56 手术治疗指征 1 出血量多 休克 内科治疗无效2 止血后 48h内再次大出血3 伴穿孔 或动脉硬化出血不止者4 短期内反复上消化道大出血者 57 1 急则治其标 止血为先 辨虚实而治之 2 防治变证 厥脱 3 缓则治其本 或标本兼治 中医急救治疗 58 大黄 常用中药 生大黄粉3gtid 59 白芨 白芨 乌贼骨各等份研末3gtid 常用中药 60 田七 常用中药 三七粉3gtid 复方田七止血胶囊4 tid 61 常用中成药 云南白药1gqid 62 针灸止血 实证 泻法 呕血 上脘足三里神门便血 加三阴交大肠俞虚证 补法 呕血 上脘足三里神门便血 加三阴交大肠俞 63 按厥脱治疗参麦针生脉针参附针参附芪针黄芪针 防治变证 厥脱 64 辨证论治 呕血便血 清胃泻火泻肝凉血 脾不统血气随血脱 益气健脾回阳固脱 胃中积热肝火犯胃 泻心汤龙胆泻肝汤 归脾汤独参汤四味回阳饮 实证 虚证 65 急性出血7 述要 诊断与鉴别诊断 急救处理 诊疗权变 预防与调护 古今相关理论 66 济生方 所致之由 因大虚损 或饮酒过度 或强食过饱 或饮啖辛热 或忧思恚怒 景岳全书 血本阴精 不宜动也 而动则为病 血主营气 不宜损也 而损则为病 盖动者多由火 火盛则迫血妄行 损者多由于气 气伤则血无以存 景岳全书 凡治血证 须知其要 而血动之由 惟火惟气耳 故察火者但察其有火无火 察气者但察其气虚气实 知此而得其所以 则治血之法无余义矣 医学入门 血病每以胃病收功 胃气一复 其血自止 古今相关理论 67 病例分析 黄某 女 26岁 主述 反复上腹部疼痛5年 加重伴黑便2天 现病史 患者平素工作紧张 饮食不规律 于5年前冬季开始出现胃脘部胀痛 伴返酸 多在饥饿时发病 曾在附近医院行胃镜检查示 十二指肠球部溃疡 予雷尼替丁及中药治疗 病情可缓解 时有发作 口服上述药物治疗 病情基本稳定 昨日患者因感冒服解热镇痛药后出现胃脘部胀痛 上厕所时感头昏 呕吐胃内容物 无咖啡色物 继而排黑便2次 量约500ml 质烂 头晕 乏力 遂来我院就医 查大便潜血 收入留观区 68 病例分析 入院症 神清疲乏 面色苍白 头晕 腹胀 眠可 纳少 小便调 今日又排黑便一次 量约200ml 无肝胁痛 无黄疸 无发热 舌燥苔黄 脉弦数 体查 t 36 8 p 90次 分r 20次 分bp 100 60mmhg一般情况 神清 贫血貌 皮肤 粘膜无黄染及斑疹 出血点 浅表淋巴结未及肿大 肺部 双肺呼吸音清 双肺未闻及干湿罗音 69 病例特点1 年青女性 初次发病 十二指肠球部溃疡病 曾服解热镇痛药 2 排黑便3次 面白 头晕 乏力 腹胀 舌燥苔黄 脉弦数3 大便潜血 病例分析 心脏 心前区无隆起 心浊音界不大 心率90次 分 律齐 各瓣膜区未闻及杂音 腹部 腹平软 剑突下轻压痛 无反跳痛 肝脾肋下未及 肠鸣音稍活跃 约8次 分 双肾无叩击痛 神经系统 生理反射存 病理反射未引出 理化检查 血常规 hgb80g l大便潜血 70 病例分析 中医诊断 1 血证 实证 2 胃痛 脾虚胃热 西医诊断 1 急性上消化道出血2 十二指肠球部溃疡3 继发性贫血 中度 71 病例分析 处理 1 急则治其标 止血为先 辨虚实而治之2 一般治疗 吸氧 平卧 血压 心电监测 开放静脉通道 扩容 林格氏液 0 9 ns 5 gns 参麦针 血压低时可用低右或血定安 3 止血为先 中药 冰冻紫黄液 紫地宁血散 白芨粉 三七粉 云南白药 西药 抗纤 止血敏 6 氨基已酸 立止血 4 相关检查 三大常规 血型 潜血 急诊生化 凝血三项 肝功12项 胃镜等 72 病例分析 5 制酸 洛赛克等 6 治法 清热泻火 凉血止血 予泻心汤加减 黄芩12黄连10大黄6鱼古10地榆15白芨12小蓟10 73 补充 三腔二囊管的应用 74 三腔二囊管的应用背景三腔二囊管的适应症与禁忌症三腔二囊管的原理留置三腔二囊管的操作方法三腔二囊管的护理三腔二囊管的注意事项 75 门静脉高压症 概念 门静脉的血流受阻 血液瘀滞时引起门静脉系统压力增高 三腔二囊管的应用背景 76 门静脉高压症 原因肝内疾病肝外门静脉阻塞 三腔二囊管的应用背景 77 1 脾肿大 脾功能亢进 2 呕血和黑便 3 腹水 4 食管胃底静脉曲张破裂 三腔二囊管适用于 门静脉高压症 临床表现 78 食管 胃底静脉曲张破裂出血的机理 胃底 食道下段静脉是门静脉与上腔静脉的交通支 当门静脉压力高于24cmh2o以上时 血流阻力增高 血液逆流致胃冠静脉 食道静脉 引起胃底 食管下段静脉曲张 表面粘膜变薄 破裂而发生急性大出血 79 三腔二囊管压迫止血 食管 胃底静脉曲张破裂出血 治疗 80 三腔二囊管适应症与禁忌症 适应证 主要用于因门静脉高压引起的胃底 食道下段静脉破裂出血 应用血管加压素或内镜治疗均无效的患者 禁忌证 严重冠心病 高血压 心功能不全者慎用 81 原理 利用气囊压迫胃底和食道下段静脉 以达到止血的目的 三腔 一腔充气后形成圆形气囊 压迫胃底二腔充气后形成椭圆形气囊 压迫食道下段三腔通胃腔 可以行吸引冲洗和注入止血药 三腔二囊管原理 82 三腔二囊管结构图 83 留置三腔二囊管操作方法 步骤一备物 1 备插胃管的所需用物 2 增加止血钳两个 石蜡油50ml 负压引流瓶一个 滑轮牵引装置 橡胶塞 绷带血压计 500g砂袋 或500ml液体瓶 一个 84 85 二 步骤二检查气囊1 向胃气囊注气200ml 食道气囊注气100ml 2 把气囊置于冷开水中 观察是否有气体逸出 3 证实气囊不漏气 胃管腔通畅 对三个腔分别作标记 86 步骤三解释 说明插管的必要性 指导配合方法 以取得患者的合作 步骤四体位 平卧位枕头垫高 或侧卧位 重点 下颏贴近胸骨 87 步骤三量长度 作标记 88 步骤六抽尽气囊中的残气 用止血钳夹紧管口 89 步骤七插管方法1 充分润滑 2 给清醒患者含石蜡油20ml 从鼻孔徐徐插管 至咽部时 嘱患者作吞咽动作 顺势插入管道至标记处 3 检查证实已达胃内 4 胃管腔连接负压引流瓶 90 步骤八向气囊充气首先向胃气囊充气150 200ml 用止血钳夹紧管口 向外牵引三腔管至有弹性阻力 再向食道气囊充气100ml 用止血钳夹紧管口 91 步骤九测压血压计连接气囊腔出口 松开止血钳 观察血压计水银波动 胃气囊50mmhg 食道气囊40mmhg 证实气囊已达到有效的压力后 用止血钳夹紧管口 分离血压计 再向管口注入5ml气体