骨髓抑制.ppt

骨髓抑制的临床防治 内容 1 定义2 骨髓抑制发生病因3 临床表现4 骨髓抑制的分度5 化疗引起骨髓抑制的防治 一 定义骨髓抑制 是指各种原因使骨髓中的造血干细胞活性下降 导致以白细胞下降为主的外周血中血细胞减少 严重者可引起感染 贫血和出血 二 常见病因 化疗 表阿霉素 环磷酰胺 托泊替康等 电离辐射其它 磺胺 抗生素等药物 感染 免疫性疾病等 三 临床表现多无特殊临床表现 中度和重度骨髓抑制者易发生感染和出现疲乏 无力 头晕 食欲减退等非特异性临床表现 严重者可能会出现皮下瘀斑及出血 骨髓抑制的分度 0iiiiiiiv血红蛋白 g l 110109 9594 8079 65 65白细胞 109 l 4 03 9 3 02 9 2 01 9 1 0 1 0粒细胞 109 l 2 01 9 1 51 4 1 00 9 0 5 0 5血小板 109 l 10099 7574 5049 25 25 四 根据世界卫生组织who可将骨髓抑制分为0 度 化疗导致骨髓抑制防治 骨髓抑制最初常表现为白细胞尤其是中性粒细胞减少 其次是血小板减少 严重时血红蛋白降低 不同药物的骨髓抑制作用各不相同 多于2 3周恢复 mmc 亚硝脲类则有积蓄性 恢复需6周左右 骨髓抑制与患者骨髓储备密切相关 肝病 脾亢 既往放化疗后骨髓抑制患者高危 骨髓抑制可使患者因此出现感染 出血 生活质量下降 化疗剂量减少 无法耐受化疗 甚至死亡 粒细胞减少 中性粒细胞 109 l 分度0iiiiiiiv 2 01 9 1 51 4 1 00 9 0 5 0 5 粒细胞减少 1 中性粒细胞下降易致感染 与其下降程度持续时间有关 1 anc 1 0 109 l 感染发生率呈比例升高 2 anc 0 5 109 l 包括78 的败血症和90 的播散性真菌感染 3 anc 0 1 109 l 持续3周几所有患者感染 持续6周严重感染 死亡率达80 粒细胞减少 2 粒细胞减少性发热中性粒细胞减少性发热 fn 发热 38 3 1次 或 38 0 1小时 中性粒细胞减少 0 5 109 l 其中有20 25 临床判定为感染 20 25 病原学判定为感染 粒细胞减少 3 有病原学证据研究表明粒细胞减少发热患者中 肺炎 38 败血症 35 尿路感染 11 皮肤及软组织 6 其它 10 粒细胞减少 4 处理措施 1 刺激造血 集落刺激因子选择性地作用于粒系造血祖细胞 促进其增殖分化 可增加粒系终末分化细胞的数目与功能 2 药物g csf 粒细胞集落刺激因子 gm csf 粒细胞 巨噬细胞集落刺激因子 粒细胞减少 1 集落刺激因子的预防性应用 应用时机 化疗结束后24 48h内 推荐剂量 g csf5ug kg d gm csf250ug m2 d使用方式 皮下 静脉注射 停药指征 外周血中性粒细胞数经过低谷后 5 0 109 l 粒细胞减少 2 粒细胞减少治疗1 对因处理 暂停化疗或化疗减量2 刺激造血 g csf 5 7ug kg d 3 预防或治疗感染 抗生素4 其它 保护性隔离 支持治疗 粒细胞减少 3 对因处理本程化疗药物调整i度粒细胞减少 可在监测血象条件下继续化疗 ii度及以上粒细胞减少 暂停化疗 待恢复至i度以下可酌情继续本程化疗 iv度粒细胞减少或发热性粒细胞减少 停止化疗 粒细胞减少 4 后续化疗药物的调整iii度及以下粒细胞减少 监测血象条件下继续原方案化疗 iv度粒细胞减少或发热性粒细胞减少 在后续疗程中预防性应用g csf 或减低化疗剂量 或更换化疗方案或停止化疗 粒细胞减少 5 对症处理g csf治疗 5ug kg d皮下注射或静脉注射i ii度粒细胞减少 无感染高危因素者 可不予g csf治疗 iii iv度粒细胞减少 g csf治疗输血治疗 无法使用g csf的iv度减少者可输注白细胞 粒细胞减少 抗感染应用对于粒细胞减少伴有发热的患者 均使用抗生素 对于4度骨髓抑制的患者 无论有无发热 均必须预防性使用抗生素 通常用广谱抗生素 特别是需要涵盖革兰氏阴性菌和厌氧菌 如三代或四代头孢菌素 停药 如果患者有发热 应在发热消退至少48小时后停 如果患者为4度粒细胞减少但无发热 待粒细胞上升至正常后可停用 粒细胞减少 检查明确感染部位及病原体 全面体检 送检血 尿 粪 痰 导管引流物等 胸部摄片 腹部b超等 粒细胞减少 抗感染1 最易感染的部位 消化道 呼吸道 泌尿道 皮肤等2 过去主要是g 菌 以绿脓杆菌 克雷伯菌和大肠杆菌常见3 现在g 菌更易成为最先感染的病菌 以表葡菌 金葡菌 草绿色链球菌 肺链菌常见4 粒细胞持续低下者还易出现病毒 真菌感染 粒细胞减少 抗感染经验性抗生素应用1 单药 头孢他啶 头孢吡肟 亚胺培南 美罗培南2 双药 氨基苷类 抗假单孢菌 内酰胺类3 联合万古霉素 用于g 性菌 如插管者 静脉内导管相关蜂窝组织炎或窦道感染 严重粘膜炎 其它 内酰胺类药物过敏 喹诺酮类预防者 粒细胞减少 预防感染1 保护性隔离 层流室紫外线消毒2 粘膜及皮肤护理 插管处换药高锰酸钾坐浴口腔护理 血小板减少 血小板 109 l 分度0iiiiiiiv 10099 7574 5049 25 25 血小板减少 血小板减少多种化疗药物可引起血小板下降 多见于亚硝脲类 gemzar l ohp等药物 容易发生于脾亢 曾行放化疗或放射性核素内照射者 血小板减少导致出血风险增加 化疗剂量下降或无法继续化疗 甚至死亡 血小板减少 治疗1 对因处理 暂停化疗或化疗减量2 刺激造血 il 11 tpo3 预防出血 输注血小板 减少创伤性出血机会 血小板减少 预防出血1 输注血小板的适应症 plt 20 109 l或有出血时可考虑输注血小板plt 10 109 l 伴发热或出血症状2 输注新鲜冰冻血浆 补充凝血因子 血小板减少 3 防止出血发生 避免用力擤鼻 刷牙 剃须 4 尽量减少创伤性操作 必要时可用药物推迟经期 5 避免使用具有抗凝作用的药物 6 预防性应用止血药 血小板减少 对因处理本程化疗药物调整i度血小板减少 可在监测血象条件下继续化疗 ii度及以上血小板减少 停止化疗 后续化疗药物的调整i ii度血小板减少 监测血象条件下继续原方案化疗 iii iv度血小板减少 在后续疗程中预防性刺激造血 减低化疗剂量或更换化疗方案或停止化疗 血小板减少 生物制剂应用il 11 白介素 11 可直接刺激造血干细胞和巨核祖细胞增殖 诱导巨核细胞的成熟分化 tpo 血小板生成素 是刺激巨核细胞生长及分化的内源性细胞因子 对巨核细胞生成的各阶段均有刺激作用 血小板减少 il 11的应用预防性应用 上程化疗出现iii iv度血小板下降 于化疗后24 48小时开始 治疗性应用 血小板减少时 剂量 il 1125 50 g kgscqd 停药指针 应用7 14天 或血小板计数恢复正常时及时停药 血小板减少 tpo的应用预防性应用 上程化疗出现iii iv度血小板下降 于化疗结束后6 24小时开始 治疗性应用 iii iv度血小板减少 剂量 il 11300u kgscqd 停药指针 应用7 14天 或血小板计数恢复正常 或血小板计数升高 50 109 l时及时停药 贫血 血红蛋白 g l 分度0iiiiiiiv 110109 9594 8079 65 65 贫血 贫血1 化疗药物损伤造血干细胞 2 化疗药物导致溶血性贫血 ddp mmc 福达华 3 铂类化疗药物导致肾脏损害 减少epo生成 4 合并肿瘤性致贫血原因 骨髓侵犯 慢性失血 营养不良 肝肾功能障碍 处理措施进行骨髓活检 肝肾功能等 纠正其它致贫血因素 促红细胞生成素 epo 是由肾脏分泌的一种活性糖蛋白 作用于骨髓中红系造血祖细胞 能促进其增殖分化 可用于化疗导致贫血患者 输血治疗 输注红细胞悬液达hb 7g l hct 21 提高携氧能力 改善生活质量 提高放疗疗效 促红细胞生成素起始剂量 150iu kgtiwsc 8周后若疗效欠佳 可增至200iu kg hct 40 时应停用 或治疗后hct2周内增加 4 应减量 减量以25 计算 中医中药防治 中医对骨髓抑制的认识 中医认为 化疗药物属热毒之邪 可耗气伤阴 损伤气血 另外由于损伤了脏腑功能 尤其脾胃 肝 肾等脏器的功能 使气血化生的先天 后天之源枯竭 表现出气血损伤 肝肾亏损 脾胃虚弱等证候 中医中药防治 治疗应以补气养血 滋补肝肾 健脾和胃为原则 从气血 脾胃 肝肾等方面着手防治 中医中药防治 1 中成药 芪胶升白胶囊 复方皂矾丸 升白胶囊 地榆升白片 生血丸2 经验方 健脾补肾汤 益血灵 扶正解毒冲剂 六味地黄口服液等3 中药注射液 参芪注射液 康艾注射液等 中医中药 4 针灸防治 1 足三里 脾俞 双 大椎 三阴交能够缓解化疗药物对骨髓造血细胞的损害2