小儿外科入科知识.doc

小儿外科入科知识一、小儿基本知识：1、小儿生长发育分期：（1）胎儿期：从受精卵形成到胎儿出生，正常38-42周，平均40周。 （2）新生儿期：自胎儿脐带结扎至出生后28天。小儿外科的新生儿期的概念可延长至生后2-3月。 （3）婴儿期：自出生后28天至1周岁。生长发育及其迅速的时期。 （4）幼儿期：自1周岁至3周岁。 （5）学龄前期：3岁至6-7岁入学前。 （6）学龄期：自入学始至青春期之前。 （7）青春期：10岁至20岁。2、小儿生长发育的重要指标-体重： 体重是易于准确测量，最易获得的反映儿童生长发育与营养状况的指标。儿科临床中经常使用体重作为计算药量、计算静脉补液的指标。（1） 新生儿的体重：男3.30.4Kg，女3.20.4Kg（2） 儿童体重估算： 312月 【月龄（月）+9】/2 16 岁 年龄（年）2+8 712岁 【年龄（年）7-5】/2二、小儿外科基础知识：1、小儿外科病历书写要点（入院记录）： 主要栏目： 现病史： 既往史：（主要强调输血史） 个人史：于胎，产，孕周，顺产或剖宫产，出生情况，生长发育2、入院查体要求： 手法温柔： 表情为主： 注意对照：3、主要的入院检查： （1）一般项目：血Rt，凝血四项，肝功，肝炎六项等。对于小手术或新生儿的检查应特殊对待，不可片面追求完整。 （2）特殊项目：如泌尿系统尿Rt，Bun、Cr等；怀疑恶性肿瘤的AFP等。 （3）影像学检查：需要强调X线透视不应作为儿童常规检查项目。三、小儿外科手术：1、术前准备： （1）术前谈话： （2）拟订手术的日期、麻醉方法（一般均为全麻）、名称。 （3）备皮。 （4）术前禁饮食：较小的婴幼儿禁食至少4-6h；较大的儿童与成人一样，禁食8-12h。 （5）术前针： 阿托品0.01-0.02mg/Kg，im 复方冬眠灵（氯丙嗪和异丙嗪）1mg/Kg，im，最大25mg 或鲁米那钠0.06-0.08g，im，最大0.1g （6）特殊的术前准备： 备血：较大的手术（如肾的、开腹的），涉及重要血管。 肠道准备：一般结肠、骶尾部、盆腔的手术均应进行肠道准备。包括入院后流质无渣饮食、口服抗菌药物、口服缓泻剂、一般或清洁灌肠。对于先天性巨结肠的病人应入院后即开始温盐水灌肠，一般灌肠1周。 胃肠减压。（由于患儿不配合，可以台上麻醉后置胃管） 新生儿的应给于维生素K1 2-5mg，im或静滴。 其他特殊的准备。 2、术后处理： （1）一般情况：儿外护理常规、全麻术后护理常规、I级护理、心电监护、吸氧（Prn）、各种引流管（应妥善固定）。 （2）饮食：一般不涉及胃肠道的手术禁食6h；但腹膜后和骶尾部的手术需禁食1-2天；涉及胃肠道的手术应待病人胃肠蠕动恢复或拔除胃管后在进食。（特殊的病人如幽门肥厚的病人可于手术后6-8h试喂水）。 （3）补液：一般的病人补液无要求。禁饮食的病儿要求全量补液： 液体量： 第一个10kg-100ml/kg 第二个10kg-50ml/kg 第三个10kg-20ml/kg 电解质：（每日每公斤体重） K+ -10%KCL 1.5ml/kg（一般限于术后3天不能进食的） Na+-生理盐水20ml/kg Cl-生理盐水13ml/kg Ca+-10%葡萄糖酸钙0.3ml/kg（术后禁食较长或输血的） Mg+-25%硫酸镁2-4ml/kg，im每周1-2次（禁食超过2周的）四、小儿外科病房常见病症处理： 1、术后换药：无特殊要求，一般2-3天换药一次，主要观察刀口愈合情况。 2、发热：由于退热剂不能消除引起发热的病因，只能起到暂时降低体温的退热作用，因此对于高热的小儿，重要的是尽早作出正确的诊断。在进行病因治疗的同时，应根据小儿的状况，辅以退热剂治疗。对于既无高热惊厥抽风家族病史又未曾出现过高热惊厥的小儿，当体温超过39度时，应使用退热剂。对于有高热惊厥病史或已出现过高热惊厥的小儿，体温超过38度即应采取物理降温的方法；当体温超过38.5度即应服用退热剂。对于体温虽不很高，但在发热的同时出现头痛、失眠、烦躁以及精神兴奋等神经系统表现时，可酌情早些应用退热剂。因为神经系统的兴奋症状很可能是高热惊厥的前兆： （1）新生儿的可以开包散热。 （2）物理降温：温水擦浴、冰袋冷敷等。 （3）口服退热药物：如托恩、泰诺林等。 （4）肌肉注射安痛定0.04ml/kg。 （5）地塞米松2-5mg入液静滴。 3、急症常见操作：附1：嵌顿疝手法复位指征：嵌顿疝8-10小时以内，局部压痛不明显，无腹部压痛或腹膜刺激征的，80%可以手法复位成功1。但是嵌顿发生时间的长短，不是手法复位的决定因素，尚应结合全身及局部情况，如嵌顿时间虽长，体温不高、腹胀不明显，局部肿物张力不大，阴囊无充血水肿，也可试行手法复位。禁忌症：嵌顿时间超过36小时；局部压痛明显，有腹部压痛或腹膜刺激征；局部肿物张力大，阴囊充血水肿；复位后1-2小时仍不成功的，应该进行手术准备。方法：复位时应使患儿安静，可给予镇静、解痉药，如：阿托品0.01-0.02mg/kg和复方冬眠灵1mg/kg混合肌注。患儿处平卧位，臀部抬高，先按摩外环扣处肿物，以减轻水肿，用左手拇指、食指固定肿物，右手据肿物下方，持续均匀加压，使疝内容物逐渐缩小复位。复位成功指征：局部肿物消失，疼痛缓解或者患儿安静入睡。复位后观察指标：局部腹股沟情况和阴囊水肿情况；腹部情况，注意有无腹膜刺激征和肠梗阻表现；体温全身情况。一般要求病人留院观察至少24小时，因为病人多观察2-3日后待局部水肿消失后手术，因此一般要求病人住院。附2：肠套叠-空气灌肠复位指征：1.根据（1）患儿年龄介于4月-2岁之间，比较肥胖，（2）病史患儿有阵发性哭闹不安，面色苍白，出汗病史，（3）伴有呕吐和果酱样血便，（4）腹部检查：扪及常常位于右上腹的腊肠样、表面光滑、稍可活动、具有一定压痛的肿块，右下腹扪诊空虚。配合B超，基本明确诊断或者欲明确诊断的。2.发病在24小时之内，病儿全身情况良好，体温、脉搏、呼吸均正常：腹部检查无明显腹胀，无腹膜刺激症状。腹部透视末见明显液平面。发病虽巳超过24小时，但病儿一般情况尚好，且腹胀不严重，又无高热或中毒症状，可酌情考虑。（特别注意和急性坏死性小肠结肠炎鉴别）禁忌症：患儿诊断十分不明确，一般情况不良，病期超过48小时，或疑有肠坏死，或者灌肠中超过压力的，应该手术。方法：1、签订手术协议书，告知患儿家长空气灌肠复位并发症，主要是肠穿孔，急症手术，呕吐误吸等等；2、准备Forly双腔尿管、20ml空针、石蜡油、血压计。联系放射科（透视）。患儿平卧，头偏向一侧，防止呕吐误吸。3、首先肛诊，石蜡油润滑后肛门内置入双腔尿管（约8-10cm），球囊内注入约10-30ml空气，堵住肛门；接通三通管，连接血压计，要求家长配合空气压力先用60mmHg，经X线透视明确诊断后，继续注入空气，压力可以加至80mmHg，为了使病儿能稍有休息和肠腔内压缓解的机会应当有节奏地放出气体然后再次注入气的同时，术者可用于按摩腹部套叠肿块，帮助复位直至套叠复位，压力最好不要超过100mmHg。复位成功指征：1、复位过程中“闪光征”：即在注入空气复位时，套入肠段头部退于回育部时。当气体突然进入小肠，继之迅速充短中腹部小肠，腹部充气突然闪亮。2、患儿腹胀减轻，哭闹停止或入睡。3、拔除尿管后患儿多有大量气体和暗红色血性粘液便排出。附3：桡骨头半脱位复位手法复位，无需麻醉。一手握住患儿腕部，另一手托住肘部，以拇指按住桡骨头，屈肘90度，轻柔的使前臂旋前旋后活动，来回数次大都可以感到轻微的弹响，小儿肯用患手来取物，说明复位成功。复位后不必固定，但须告知家长不能再次暴力牵引，以免再次脱位或造成习惯性脱位。附4：急诊室清创缝合程序1. 检查创口。2. 开具：2%利多卡因5ml，外用盐水500-1000ml，双氧水5ml。3. 通知值班护士，准备清创。整理器械：换药包，缝合包，无菌手套，洞巾。4. 生理盐水，双氧水清洗创面。5. 局麻，清创缝合。6. 开具：抗生素，破伤风针。17附4：小儿外科常用药物手册1、抗生素类别通用名商品名规格价格用法用量注意事项青霉素类青霉素80万U160万U400万U一般用于静滴，肌注少用。轻中度感染3-5万u/kg/d，分1-2次重度感染：20-40万u/kg/d，分4次，将药物溶于50-100ml液体中0.5-1h内滴完1. 用药前皮试，用药后观察30分钟。2. 水溶剂不稳定，现用现配。氨苄青霉素05g粉针静滴100-200mg/kg，极量为300mg/kg本品与下列药品有配伍禁忌：硫酸阿米卡星、硫酸卡那霉素、硫酸庆大霉素、链霉素、克林霉素磷酸酯、盐酸林可霉素、多粘菌素B、肾上腺素、间羟胺、多巴胺、阿托品、水解蛋白、氯化钙、葡萄糖酸钙、维生素B族、维生素C、含有氨基酸的营养注射剂、多糖(如右旋糖酐40)和氢化可的松琥珀酸钠，这些药物可使氨苄西林的活性降低阿莫西林阿莫仙05g/粒25.150-100mg/kg/d分3-4次不良反应同青霉素美洛西林舒巴坦纳开林1.25g/支（美洛西林1.0g，舒巴坦0.25g）58.65儿童按体重日100200mgkg，分次给药1. 青霉素类广谱抗生素，对多种革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌(包括有氧和厌氧株)均有杀菌作用，而且体外对多数细菌产生的-内酰胺酶稳定。2. 用药前须做青霉素皮肤试验，阳性者禁用。头孢一代头孢替唑钠益替欣1.g/支40.8小儿按每公斤体重一次10-40mg，一日2次静脉给药或肌注1. 头孢替唑钠为半合成的头孢菌素衍生物，其作用机理是通过抑制细菌细胞壁的合成而发挥抗菌活性。头孢替唑钠对下列细菌有抗菌活性： （1）需氧革兰氏阳性菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌。（2）需氧革兰氏阴性菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌不良反应：1. 休克：极少发生，需进行严密观察。当有任何与本品使用有关的症状，如：不适感、口内异常感、哮喘、眩晕、突然排便异常、耳鸣、出汗等症状，应立即停止用药，并予必要处理。2. 少数有过敏反应，如皮疹、荨麻疹、皮肤发红、瘙痒、发热等，停药即消失。五水头孢唑啉钠鳌合新泰林1.g/支59小儿按每公斤体重一次50-100mg，一日2-3次静脉给药或肌注1应用头孢唑林的不良反应发生率低，静脉注射发生的血栓性静脉炎和肌内注射区疼痛均较头孢噻吩少而轻。药疹发生率为1.1%，嗜酸性粒细胞增高的发生率为1.7%，单独以药物热为表现的过敏反应仅偶有报告。2. 早产儿及1个月以下新生儿不推荐应用本品头孢二代头孢丙烯希能0.125/袋26.62-12岁上呼吸道感染：7.5mg/kg，2次/日；皮肤或皮肤软组织感染： 20mg/kg， 1次/日；6月-2岁中耳炎：15mg/kg，2次/日；急性鼻窦炎：7.5mg/kg， 2次/日，严重病例，一次15mg/kg， 2次/日。疗程一般7-14日，但溶血性链球菌所致急性扁桃体炎、咽炎疗程至少10日。1. 多见胃肠道反应：软便、腹泻、胃部不适、食欲不振、恶心、呕吐、暖气等。2. 过敏反应：皮疹、荨麻疹、嗜酸性粒细胞增多、药物热等。4. 尚无6个月以下小儿患者使用本品的安全性和疗效的资料。然而，已有有关其他头孢菌素类药物在新生儿体内蓄积(由于此年龄段小儿的药物半衰期延长)的报道。头孢克洛希刻劳0.125/袋25.87小儿一般按体重一日20mgKg，分3次给予，严重感染可增至40mgKg，但一日总量不超过1g（4粒)一个月内的婴儿使用本品的疗效和安全性，尚未确立头孢替安替他欣0.5/支38按体重一日4080mg/kg，病重时可增至一日160mg/kg，分34次给予1. 偶见过敏反应、胃肠道反应、血象改变及一过性血清氨基转移酶升高。可致肠道菌群改变，造成维生素B和K缺乏。偶可致继发感染。大量静脉注射，可致血管疼痛和血栓性静脉炎。2. 本品用于早产儿和新生儿安全性尚未确立。头孢三代头孢地尼全泽复0.1/粒11520-60mg/kg/d、2-3次/d，最高不超过1g对 革 兰 阳 性 菌 和 革 兰 阴 性 菌 有 广 范 围 的 抗 菌 谱,特 别 是 对 革 兰 阳 性 菌 中 的 葡 萄 球 菌 属,链 球 菌 属 等,比 以 往 的 口 服 头 孢 菌 素 有 更 强 的 抗 菌 活 性, 其 作 用 方 式 是 杀 菌 性 的。头孢四代头孢匹胺钠罗航0.5/支64.4儿童 常用量为按体重每天每公斤3080mg,分23次静脉滴注。难治性或严重感染时,根据不同症状可增至每天每公斤150mg,分23次静脉滴注。1. 对革兰氏阳性菌有很强的抗菌活性，对包括革兰氏阴性菌在内的细菌亦有广谱抗菌活性。同时，对绿脓杆菌等非葡萄糖发酵革兰氏阴性杆菌有很强的抗菌活性。本药的作用为杀菌，并对各种细菌产生的-内酰胺酶稳定。(2)用于实验性感染（小鼠）时，呈现优良的治疗效果。(3)对青霉素类、其它头孢菌素类或氨基糖甙类抗生素耐药的细菌，尤其是对绿脓杆菌敏感2.作用机制是抑制细菌细胞壁的合成，从而发挥杀菌作用。3.本药尚未确立对早产儿或新生儿的安全性。-内酰胺类氨曲南及克0.5/支57.7儿童剂量为每日100mg/kg，分34次1. 氨曲南对大多数需氧革兰阴性菌具有高度的抗菌活性，包括大肠杆菌、克雷伯氏菌属的肺炎杆菌和奥克西托菌、产气杆菌、阴沟杆菌、变形杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸菌属、志贺菌属等肠杆菌科细菌，以及流感杆菌、淋球菌、脑膜炎双球菌等，其对铜绿假单胞菌也具有良好的抗菌作用，对某些除铜绿假单胞菌以外的假单胞菌属和不动杆菌属的抗菌作用较差，对某些除铜绿假单胞菌以外的假单胞菌属和不动杆菌属的抗菌作用较差，对葡萄球菌属、链球菌属等需氧革兰阳性菌以及厌氧菌无抗菌活性2. 对青霉素过敏者或过敏体质者慎用3. 与氨基甙类药物(庆大霉素、妥布霉素及阿米卡星)联合用药具有协同抗菌作用。4. 婴幼儿的安全性尚未确立，应慎用。大环内酯阿奇霉素圣诺灵0.125/支167.5mg/Kg本品滴注时间不少于60分钟，滴注液浓度不得高于2.0mg/ml2.术前用药类别通用名别名规格价格用法用量注意事项抑制分泌硫酸阿托品1ml：05mg1. 解痉：儿童皮下或肌注：每次0.010.02 mg/kg，每日23次。2. 术前准备小儿皮下注射或肌注用量为：体重3kg以下者为0.1mg，79kg为0.2mg，1216kg为0.3mg， 2027kg为0.4mg，32kg以上为0.5mg3. 用量超过5mg时，即产生中毒，但死亡者不多，因中毒量(510mg)与致死量(80130mg)相距甚远。1. 为阻断M胆碱受体的抗胆碱药，能解除平滑肌的痉挛(包括解除血管痉挛，改善微血管循环)；抑制腺体分泌；解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快；散大瞳孔，使眼压升高；兴奋呼吸中枢2. 在临床上的用途主要是：抢救感染中毒性休克、治疗锑剂引起的阿-斯综合征、治有机磷农药中毒、缓解内脏绞痛、用为麻醉前给药、用于眼科可使瞳孔放大。3. 肌注后1520分钟血药浓度峰值，口服为12小时，作用一般持续46小时4. 用药过量表现为动作笨拙不稳、神志不清、抽搐、呼吸困难心跳异常加快等盐酸消旋山莨菪碱654-21ml:10mg1.口服0.1-0.mg/kg，每日1-2次2. 静注、肌注、抗休克及有机磷中毒时，每次0.5-2mg/kg，必要时每隔10-30分钟重复给药，也可增加剂量。病情好转后应逐渐延长给药间隔，至停药。1. 具有外周抗M胆碱受体作用，能解除乙酰胆碱所致平滑肌痉挛，也能解除微血管痉挛，改善微循环。对胃肠道平滑肌有松弛作用，并抑制其蠕动，作用较阿托品稍弱，其抑制消化道腺体分泌作用为阿托品1/102. 主要用于解除平滑肌痉挛，胃肠绞痛、胆道痉挛以及急性微微循环障碍及有机磷中毒等. 镇静非那根异丙嗪25mg/支（1）抗过敏，每次按体重0.125mg/kg 或按体表面积3.75mg/m2，每4 6小时一 次（2）术前用药：1mg/kg一般的抗组胺药对婴儿特别是新生儿和早产儿有较大的危险性；小于3个月的婴儿体内 药物代谢酶不足，不宜应用本品。此外还有可能引起肾功能不全。新生儿或早产儿、患急性病或脱水的小儿以及患急性感染的儿童，注射异丙嗪后易发生肌张力障碍。复方氯丙嗪复方冬眠灵氯丙嗪25mg/支术前用药：1mg/kg1、常见口干、上腹不适、食欲缺乏、乏力及嗜睡。 2、可引起体位性低血压、心悸或心电图改变。 3、可出现锥体外系反应,如震颤、僵直、流涎、运动迟缓、静坐不能、急性肌张力障碍。4.可引起注射局部红肿、疼痛、硬结。苯巴比妥钠鲁米那钠1ml：0.1g术前，按体重一次35 mg/kg。用药后可出现头晕、困倦等后遗效应，久用可产生耐受性及成瘾性。多次连用应警惕蓄积中毒。3 其他药物类别通用名别名规格价格用法用量不良反应退热药布洛芬口服混悬液托恩60ml：1.2g1. 成人及12岁以上儿童：推荐剂量为一次0.30.4g，一日34次，或遵医嘱。2. 112岁儿童患者：（1）用于发热，推荐剂量为按体重一次20mg/kg，一日3次服用或遵医嘱；（2）用于镇痛，推荐剂量为按体重一次30mg/kg，一日3次服用或遵医嘱。偶见轻度消化不良，皮疹、头痛及转氨酶升高等，也有引起胃肠道出血而加重溃疡的报道对乙酰氨基酚滴剂泰诺林,泰诺80mg： 15mL24-36个月 1.6 mL/次, 12-23个月 1.2 mL/次,4-11个月 0.8 mL/次, 0-3个月 0.4 mL/次 1.不良反应较少，不引起胃肠道出血。2.可引起恶心、呕吐、出汗、腹痛及面色苍白。 3.剂量过大可引起肝脏损害，严重者可致昏迷甚至死亡。 4.在岁以下儿童及新生儿因肝、肾功能发育不全，应避免使用。复方氨基比林安痛定2ml0.04ml/kg，最大2ml偶见皮疹或剥脱性皮炎；极少数过敏者有粒细胞缺乏症，连用周以上应定期检查血象；贫血、造血功能障碍患者忌用。有严重副反应，常用而不宜久服醋酸地塞米松注射液1ml：5mg一般用量2-5mg肌注或静推，静脉滴注1. 本品较大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类库欣综合征症状,对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强.并发感染为主要的不良反应2. 小儿如使用肾上腺皮质激素,须十分慎重, 镇 静 药地西泮注射液安定1ml/5mg镇静：0.1-0.3mg/kg，静推，必要时15-30分钟可重复一次。抗癫癎、癫癎持续状态和严重频发性癫癎：出生30天5岁，静注为宜，每25分钟0.20.5 mg，最大限用量为5mg。5岁以上每25分钟1mg，最大限用量10 mg。如需要，24小时后可重复治疗。 重症破伤风解痉时：出生30天到5岁12 mg，必要时34小时后可重复注射，5岁以上注射510 mg。 1.常见的不良反应，嗜睡，头昏、乏力等，大剂量可有共济失调、震颤。2.罕见的有 皮疹，白细胞减少。3.个别病人发生兴奋，多语，睡眠障碍，甚至幻觉。停药后，上述症状很快消失。4. 长期连续用药可产生依赖性和成瘾性，停药可能发生撤药症状，表现为激动或忧郁。 禁忌症孕妇、妊娠期妇女、新生儿禁用或慎用。5.儿童用药幼儿中枢神经系统对本药异常敏感，应谨慎给药6.小儿静注宜缓，3min内不超过0.25mg/kg，间隔1530分钟可重复。新生儿慎用。苯巴比妥钠鲁米那钠1ml：0.1g抗惊厥，按体重一次35 mg/kg。用药后可出现头晕、困倦等后遗效应，久用可产生耐受性及成瘾性。多次连用应警惕蓄积中毒。水合氯醛水化氯醛10%溶剂催眠，一次按体重50mg/kg或按体表面积1.5g/m2，睡前服用，一次最大 限量为1g；也可按体重16.7mg/kg或按体表面积500mg/m2，每日3次。镇静，一次按体重 8mg/kg或按体表面积250mg/m2，最大限量为500mg，每日3次，饭后服用。灌肠，每次按 体重25mg/kg。极量每次为1g。45g可引起急性中毒。致死量为10g左右。1.对胃黏膜有刺激，易引起恶心、呕吐。 2.大剂量能抑制心肌收缩力， 缩短心肌不应期，并抑制延髓的呼吸及血管运动中枢。 3.对肝、肾有损害作用。4.偶有发生 过敏性皮疹，荨麻疹。 5.长期服用，可产生依赖性及耐受性，突然停药可引起神经质、幻 觉、烦躁、异常兴奋，瞻妄、震颤等严重撤药综合症6.药物过量可