ICU基础护理 PPT课件.ppt

ICU病人的基础护理 2019 12 25 1 2 基础护理病情观察专科护理健康教育 危重病人的护理质量组成 2019 12 25 2 3 保证患者身心舒适 ICU基础护理的重要性 2019 12 25 3 4 按照需要层次理论 ICU的病人高层次需要受挫 低层次需求相应突出 表现直接而迫切 得不到满足就会产生消极情绪加重病情 造成恶性循环 而基础护理正是确保病人低层次需求的主要措施 2019 12 25 4 5 1CU病人无论其疾病是否能够治愈 护理过程中护士均应给予积极的舒适护理 2019 12 25 5 6 舒适护理是护理活动 舒适的研究 最终目的是让病人身心处于最佳状态 它的内涵将提高ICU基础护理质量 推动护理学科发展 因此 强调护士除目前的护理活动外 应加强舒适护理研究 使基础护理与护理研究更加注重舒适感受和病人满意度 2019 12 25 6 7 保证患者身心舒适减少家属的投诉 避免一些医疗纠纷营造优良的工作环境 ICU基础护理的重要性 2019 12 25 7 2019 12 25 8 2019 12 25 9 10 一 病室环境 空气 清新 洁净 定期进行物体表面及空气培养 严格控制细菌菌落数 空气 200cfu m3 2019 12 25 10 11 一 病室环境 1 室内空气净化 自然通风 开窗换气 每日通风2 3次 每次20 30分钟 层流室 可使室内保持比较彻底的无菌环境 2019 12 25 11 12 一 病室环境 2 室内空气消毒 紫外线 臭氧 臭氧为无色 无残留 有轻微气味的气体 有极强的消毒 杀菌功效 被称为 绿色消毒剂 一些易于过敏的人 长时间暴露在臭氧含量超过180 立方米的环境 会产生皮肤刺痒 呼吸不畅 咳嗽及鼻炎等症状 化学药剂 过氧乙酸熏蒸 室内无人时 0 1 氯己定 洗必泰 水溶液 每日喷雾3次 2019 12 25 12 13 一 病室环境 光线 适时控制室内光线的明暗 尽量减少灯光对患者的刺激 病情允许时夜间关闭灯光 让患者有白昼之分 保证夜间有良好睡眠 2019 12 25 13 14 一 病室环境 声音 尽量减少噪音 保证病室安静 有调查发现ICU是整个医院环境中噪声最强的地方 造成听觉的超负荷感受 噪声来源 机器的运转声 报警声 气管吸痰声 工作人员的走路说话声 2019 12 25 14 15 根据国际噪音协会的建议 ICU白天的噪音最好不要超过45分贝 傍晚40分贝 夜晚20分贝 2019 12 25 15 16 一 病室环境 隔帘或屏风 当抢救病人时我们应拉上隔帘或用屏风遮挡 以避免其余病人产生不良心理反应 2019 12 25 16 17 二 躯体护理 头发的护理眼睛的护理鼻腔的护理口腔的护理皮肤的护理 2019 12 25 17 18 头发的护理 目的 使头发整齐 清洁 维护病人的自尊和自信 评估 病人的病情 心理反应 病人头发的长度及卫生情况 方法 梳头 床上洗头 床旁理发或剃头 2019 12 25 18 19 眼睛护理 评估眼睛有无眼屎 球结膜有无水肿 或感染 对于眼睑不能自行闭合的患者 可用生理盐水清洁眼睛后 涂上眼药膏 之后盖凡士林纱布或透气皮瓣以保护角膜 避免因眨眼少 角膜干燥 引发溃疡 结膜炎 2019 12 25 19 20 鼻腔的护理 协助病人及时清除鼻腔分泌物 保持鼻腔清洁卫生 维持鼻的正常功能并提供舒适 长期鼻导管吸氧的病人 应保持鼻腔的湿润 防止因干燥而出血 对于头部外伤 脑部手术的病人不能从鼻腔里吸分泌物 2019 12 25 20 21 鼻腔的护理 长期留置鼻胃管的病人应经常更换鼻胃管对鼻粘膜压迫的部位 鼻衄病人用止血纱条压迫止血时要记录压迫时间 满 小时应通知医生取出 2019 12 25 21 22 口腔护理 目的 保持口腔清洁 湿润 预防口腔感染等并发症 防止发生口腔炎症 口腔溃疡 腮腺炎 中耳炎等 去除口臭 保证病人舒适 观察口腔的变化 提供病情变化的信息 2019 12 25 22 23 口腔护理 口腔护理评估表部位 分值123粘膜湿润 完整干燥 完整干燥 粘膜擦破或有溃疡面牙龈无出血及萎缩轻微萎缩 出血牙龈有萎缩 容易出血 肿胀唾液中量 透明少量或过多量办透明或粘稠舌湿润 少量舌苔干燥 有中量舌苔干燥 有大量舌苔 或覆盖黄色舌苔气味无味或有味有难闻气味有刺鼻气味唇滑润 质软 干燥有少量痂皮 干燥 有裂口 有大量的痂无裂口有裂口 有出血倾向皮 有分泌物 易出血损伤无唇有损伤口腔内有损伤有无异齿分数1表示较好 3是很差 2019 12 25 23 24 口腔护理常用溶液 溶液名称浓度作用生理盐水清洁口腔 预防感染过氧化氢溶液1 3 防腐 防臭 适用于口腔感染有溃烂 坏死组织者碳酸氢钠溶液1 4 适用于真菌感染洗必泰溶液0 02 清洁口腔 广谱抗菌呋喃西林溶液0 02 清洁口腔 广谱抗菌醋酸溶液0 1 适用于绿脓杆菌感染甲硝唑溶液0 08 适用于厌氧菌感染 2019 12 25 24 25 口腔护理 注意事项 开口器应从臼齿处放入 牙关紧闭者不可使用暴力使其张口 以免造成损伤 长期应用抗生素者应观察其口腔内有无霉菌感染 擦洗过程中 动作应轻柔 特别是对凝血功能差的病人 应防止损伤粘膜及牙龈 注意勿将棉球遗留在口腔内 2019 12 25 25 26 特殊口腔护理 全口腔粘膜溃烂的护理 配置专门漱口液 利多卡因 维生素B或C 生理盐水贝复剂喷口腔气管插管病人的口腔护理 对于烦躁不配合的患者需双人操作 2019 12 25 26 27 皮肤护理 六勤一注意 勤观察勤翻身勤擦洗勤按摩勤更换勤整理注意交接班 2019 12 25 27 28 三 饮食护理 评估患者的意识状态及吞咽功能 鼓励患者进食 以补充机体消耗需要 帮助自理缺陷的患者进食 对不能经口进食者 可给予鼻饲或静脉高营养 对体液不足的患者 如大量引流液或额外体液丧失 应补充足够的水分 以维持体液平衡 2019 12 25 28 29 三 排便 排尿的护理 协助患者大小便如留置导尿者 要保持引流通畅 防止泌尿系统感染便秘者可给予缓泻药物或灌肠大小便失禁者 做好皮肤护理 防止局部并发症发生 2019 12 25 29 30 四 各种管道的护理 血管内导管的护理鼻胃 肠管的护理导尿管的护理人工气道的护理脑室引流管 血肿引流管的护理胸腔引流管的护理腹腔引流管的护理 2019 12 25 30 31 管道护理的原则 保证管道固定牢靠 防止意外性脱管或患者自行拔管保持管道通畅 防止阻塞保持无菌管道的无菌 防止感染 2019 12 25 31 32 血管内导管的护理 2019 12 25 32 33 血管内导管的应用 输液 输血与血制品 静脉用药营养支持 静脉高营养血流动力学监测血液透析 2019 12 25 33 34 一 导管的分类 分类的方法很多根据导管插入血管的类型分为 外周静脉 中心静脉 动脉 根据插管的位置分为 锁骨下静脉 股静脉 颈内静脉 外周血管和外周置入中心静脉导管 PICC 根据皮肤到血管的路径 隧道型和非隧道型 2019 12 25 34 35 二 导管相关性感染 CRI 局部感染静脉炎化脓性血栓炎出口处感染通道感染 出口周围2cm以外的感染 全身感染与灌流液相关 原发性菌血症与插管相关 导管相关性血流感染 CRBSI 2019 12 25 35 36 CRBSI的危害 CRBSI是一种全身性感染 并存在与血管内导管相关的证据 在医院感染中 它居第四位 美国每年约有5万 10万病人发生此种感染 英国每年至少有6000人发生此种感染 在500万次使用CVC中 大约有20多万次出现CRBSI 美国 2019 12 25 36 37 约占插管感染的10 20 死亡插管病人休克插管病人发热 寒战插管局部皮肤发红 有渗出物潜在感染 导管壁细菌培养结果阳性 2019 12 25 37 38 导管样本的细菌学培养 可以认为是诊断CRBSI的金标准 2019 12 25 38 39 三 导管的护理 1更换导管和置管位置2插管部位的敷料的更换3给药设备的更换4液体悬挂时间5冲管和封管 2019 12 25 39 40 三 导管的护理 6医务人员的教育和培训7手卫生和无菌技术8皮肤消毒剂的选择9预防性抗生素的使用10监测 2019 12 25 40 41 1更换导管和置管位置 2019 12 25 41 42 2插管部位敷料的更换 使用无菌纱布或无菌透明 半透明的敷料覆盖置管部位 如果病人出汗较多 或局部有出血或渗出 则纱布比透明或半透明的敷料更为合适 当敷料变潮 松动 或显见的污染时应更换敷料 对成人和青少年来说至少每周更换一次敷料 根据每个病人的具体情况而定 2019 12 25 42 43 透明敷料和纱布敷料的比较 透明敷料导管的细菌定植率 5 7 纱布类敷料导管的细菌定植率 4 6 统计学无差异 2019 12 25 43 44 透明敷料和纱布敷料的比较 透明敷料不影响患者的沐浴和活动 有利于持续观察穿刺部位 7天更换一次敷料 节省时间和人力 有粘性 导管不易移位 2019 12 25 44 45 敷料的更换 更换敷料时 避免手接触污染穿刺部位 更换敷料时应戴无菌或干净手套 2019 12 25 45 46 3给药设备的更换 置换静脉导管管路 包括附加设备的更换频率以不超过72小时一次为原则 24小时内更换用于输血或血液制品或脂肪乳的管路 连接导管的延长管认为是装置的一部分 当装置更换时一并更换 2019 12 25 46 47 4液体悬挂时间 普通液体悬挂时间没有限制 含脂溶性的肠道外营养输液应于24小时内输毕 若仅单独给予脂肪乳剂 应于使用后12小时输毕 血制品应于4小时输毕 2019 12 25 47 48 冲管的目的将残留的刺激性药液冲入血流 避免刺激局部血管 并减少药物之间的配伍禁忌 封管的目的给予正压保持畅通的静脉通路 5冲管与封管 2019 12 25 48 49 封管液种类 等渗盐水用量5 10ml 6 8小时封管一次稀释肝素溶液每毫升含肝素10 100单位 用量2 5ml 抗凝作用持续12小时以上 5冲管与封管 冲管液 等渗盐水5 10ml 2019 12 25 49 50 脉冲式冲管和正压封管 是减少堵管发生的护理要点 2019 12 25 50 51 方法边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头 封管方法 正压 2019 12 25 51 52 8皮肤消毒剂的选择 首选2 的洗必泰 替代可选碘酊 碘酒或70 的酒精 洗必泰抗菌谱广 对皮肤刺激小 在插管或操作前让消毒剂自然风干 消毒范围 大于敷料的大小 CVC 15 15cm 2019 12 25 52 53 9预防性抗生素的使用 置管前和导管使用过程中给予预防性抗生素是不必要的 2019 12 25 53 54 10监测 通过视诊或触诊来监测插管部位敷料的情况 如果病人出现插管局部的疼痛 不明原因的发热 或其他提示发生局部或血流感染的迹象 应去除敷料检查插管部位 鼓励病人向主管医生或护士报告导管部位的任何变化或不适 记录操作者 日期 导管置入和拔除的时间 并按标准更换 不常规进行导管尖端的培养 2019 12 25 54 55 一 外周静脉导管 二 中心静脉导管 包括PICC和血液透析管 三 外周动脉导管 不同血管内导管的护理 2019 12 25 55 56 四 经外科植入的CVC 隧道性CVC 和全植入血管内器械种类 外科植入的CVC 可保持较长时期的使用 血源感染率低于非隧道CVC 2019 12 25 56 57 应尽量拯救导管 如怀疑CRBSI 做成对血培养 并确定细菌培养结果的临床意义 提示CRBSI的指标 1 血培养多次阳性 2 来自导管血样定量培养 100cfu ml 3 成对血培养阳性 4 阳性结果时间差 2h 2019 12 25 57 58 拔除导管的指征 1 通道口化脓 2 有心内膜炎等严重并发症 3 真菌感染 4 导管拯救效果不明显或恶化 2019 12 25 58 59 护理指引 1 预防局部感染 严格无菌操作 操作前 后洗手 置管外露端用无菌治疗巾包裹保护 当天置管用沙袋常规局部加压2小时以上 观察局部有无渗血 观察穿刺点有无红肿 穿刺点用安尔碘消毒 每2天更换敷料一次 薄膜敷料以穿剌点为中心 至少覆盖穿剌周围2cm以上 有污染时随时更换 输液管道系统应24h内更换 肝素锁 三通接头及输液延长管更换输液管道时一起更换 2019 12 25 59 60 护理指引 2 保持导管通畅 每次输液完毕 用10mlNS冲管 再用50u ml肝素液 生理盐水100ml 肝素原液0 8ml 封管 每次输液前回抽前段肝素盐水丢弃 再用10mlNS冲管后接上输液 尽量不使用深静脉导管采血 一是防止堵管 其次避免影响检验结果 注意防止扭曲导管而造成机械性堵管 掌握三腔管的正确使用 观察置管外露的刻度 预防管道脱出 2019 12 25 60 61 护理指引 3 正确使用三腔管的腔道 棕色因为最近心端 proximal 腔道 为中心静脉压监测的腔道 4 发生血栓堵管时 尽量往外吸出血栓 不可硬性向内推注 以免形成血管栓塞 5 防止非计划性拔管 固定确保牢靠 烦躁患者适当用约束带约束双手 6 发现排除管道外的原因发热 立即报告医生 警惕导管相关性感染 2019 12 25 61 62 留置胃管的护理 2019 12 25 62 63 留置胃管的目的 1 经胃管鼻饲是供给昏迷或不能从口进食病人的营养和热量2 手术前后常规留置胃管行胃肠减压 胃肠减压能减少术中困难 利于术后吻合口愈合并减轻患者痛苦 恢复胃肠功能3 观察胃肠内容物的性质 协助诊断和治疗 2019 12 25 63 64 胃肠减压的目的 胃肠道穿孔者减少胃肠道内容物流入腹腔 肠梗阻者减轻腹胀 抽出梗阻近端的气体 液体以减轻对肠壁的压力 胃肠道手术者术前利于胃肠道准备 术后可减轻吻合口的张力 促进愈合 缓解胃肠胀气 利于腹腔手术时手术野的显露 2019 12 25 64 65 护理重点 掌握插管指征 颅内压增高患者注意 插入合适位置妥善固定 防止脱出保持有效引流和胃管通畅做好病情观察及记录 2019 12 25 65 66 胃管的更换 长期置胃管留置适宜时间是普通管每周根换一次 硅胶管为21 30天 2019 12 25 66 67 引起鼻饲误吸的危险因素 颅脑外伤 意识不清 脑血管意外或气管切开咳嗽 呕吐有可能会使胃管变更位置 增加误吸可能性鼻饲过快引起大量胃残留肠动力低下 胃排空延迟 2019 12 25 67 68 误吸的护理 床头位置定时回抽胃管 检查有无潴留患者反应 2019 12 25 68 69 胃肠减压并发症的护理 肺部感染消化道出血水电解质 酸碱平衡紊乱引流不畅 2019 12 25 69 70 拔管指征 胃肠引流量减少 肠蠕动恢复 肛门排起 可经口进食 不需要肠内营养 2019 12 25 70 71 拔管后护理 擦净鼻孔 清除面部胶布痕迹 观察有无呕吐及腹部体征情况 2019 12 25 71 72 鼻胃 肠管的护理 胃管选择 复尔凯胃管如何给特殊患者放置胃管 深昏迷患者意识不清 烦躁的患者留置气管插管或气管切开管患者胃管插入的深度 2019 12 25 72 73 鼻胃 肠管的护理 插胃管后请医生听诊证实胃管插入胃内 保持胃管固定牢固 防止脱出 胃肠减压者观察并记录引流液的量及色 保持管道通畅 鼻饲者定时回抽胃内容物 以评估患者的消化能力 2019 12 25 73 74 留置导尿管的护理 导尿管的更换时间 膀胱冲洗 如何预防尿路感染的问题 2019 12 25 74 75 留置导尿管病人更换导尿管时间的研究临床问题 更换导尿管的最佳间隔时间是多少 文献查询硅胶管的寿命至少为4周 导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异 其中病人尿液的PH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素 尿液PH值大于6 8者发生堵塞的机率比尿液PH值小于6 7者高10倍 2019 12 25 75 76 留置导尿管病人更换导尿管时间的研究临床问题 更换导尿管的最佳间隔时间是多少 找到证据 留置导尿管的病人可根据尿液PH值分为高危堵塞类 PH 6 8 和非堵塞类 PH 6 7 两种 高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周 非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周 2019 12 25 76 77 留置导尿管病人更换导尿管时间的研究临床问题 更换导尿管的最佳间隔时间是多少 推荐给临床实践 临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的PH值 并根据尿液PH值把病人分类 对高危堵塞类病人 更换导尿管的时间为2周 对非堵塞类病人 更换导尿管的间隔为4周甚至更长 2019 12 25 77 78 留置导尿管的护理 留置导尿管后 如无小便先自查原因 再通知医生 观察并记录每小时尿量及颜色 如有异常及时通知医生 预防尿路感染 2019 12 25 78 79 尿量的观察 尿量 反映肾脏灌流量 肾脏灌注良好的指标 小便量 1ml kg h 纠正休克的指标之一 0 5ml kg h或尿量 30ml h 25ml hr 比重高 说明肾血管收缩 血容量不足 比重轻 可能有急性肾衰 2019 12 25 79 80 预防尿路感染的措施 1 严格掌握导尿适应症 须定时 准确测量排尿量 密切观察心肾功能低下的重症患者 小便失禁或昏迷患者 尿路梗阻 神经源性膀胱功能障碍及尿潴留 紧急泌尿外科手术 2 遵守导尿的无菌操作技术 使用一次性无菌导尿包导尿 女性患者在导尿前应给以冲洗外阴部 导尿过程严格执行无菌操作 2019 12 25 80 81 预防尿路感染的措施 3 导尿操作中避免损伤尿道粘膜 对留置导尿管应妥善固定 防止因滑动而牵拉损伤尿道粘膜 4 保持留置导尿管引流装置的无菌状态 贮尿袋低于膀胱水平 防止尿液倒流而造成尿路逆行感染 贮尿袋每日更换一次 2019 12 25 81 82 预防尿路感染的措施 5 病情允许时尽早拔除留置导尿管 一旦发生尿路感染 细菌数 10cfu ml时 须立即将尿管拔除 以免加重感染症状 2019 12 25 82 83 泌尿道感染 UTI 诊断标准 国外 泌尿道感染 中段尿培养阳性 1 2种细菌 细菌计数 105cfu 毫升 临床症状可有可无 Preventionofhospital acquiredinfections Apracticalguide 2ndedition 2019 12 25 83 84 导管相关性泌尿道感染 CRUTI 发生率 单次短暂导管插入1 5 开放留置导尿4天以上100 密闭式导尿20 总之 留置时间越长 发生CRUTI的危险性越大 2019 12 25 84 85 危险因素 置入导尿管的种类导尿管持续时间一旦临床情况缓解应立即拔除导尿管导尿管护理的质量无菌技术 密闭式引流系统之维护 引流袋位置等宿主的易感性年老 体弱 产后 2019 12 25 85 86 对近期 通常为1周 有内镜检查或留置导尿史者 尿液培养革兰阳性球菌浓度 104cfu ml 尿液培养革兰阴性菌浓度 105cfu ml 应视为泌尿道感染 卫生部 尿液培养 2019 12 25 86 87 开放导尿系统 防止开放引流管内增加尿标本瓶提前连接导尿管和集尿系统阻止污染尿液返流注气孔滴液腔单向活瓣 2019 12 25 87 88 其他导尿方法 对于需要导尿的病人 除留置导尿外还可选择其他的导尿方法 阴茎套引流法 排尿反射受损并无尿路梗阻的尿失禁男性患者耻骨上插管导尿术 泌尿外科和妇科手术患者间断插置导尿管法 膀胱排空障碍的患者 2019 12 25 88 89 留置尿管的护理 尿管的选择1尿管的材质 硅胶 乳胶及两者混合2管腔的大小 尽可能选择较小号管径且适合病人的导管3是否涂有银 涂氧化银 silveroxide 之导尿管可延缓短期使用病患菌尿症之发生 而且以涂银合金 silveralloy 的导尿管效果最好4一次性导尿使用乳胶或单腔硅胶导尿管 留置导尿者多使用双腔气囊导尿管 膀胱冲洗或滴药者可使用三腔气囊导尿管 2019 12 25 89 90 预防和控制导尿管感染的措施 1保持密闭的无菌引流系统 1 减少导管系统连接处和引流袋的开放 如果必须打开 打开前后洗手和用70 的酒精棉球消毒连接处 2 集尿袋一般随尿管更换 或在如下情况下换 损坏或漏尿 沉淀物累 积尿袋有异味 2019 12 25 90 91 预防和控制导尿管感染的措施 1保持密闭的无菌引流系统 3 尿管的更换不要武断的间隔一段时间就换留置尿管阻塞或有沉渣时更换普通尿管每周更换一次 硅胶尿管若尿液PH值小于6 8每月更换一次 若尿液PH大于6 8每两周跟换一次 2019 12 25 91 92 预防和控制导尿管感染的措施 1保持密闭的无菌引流系统 4 排空尿袋排空前后洗手建议戴一次性手套 在给不同的病人操作时更换手套排空前后消毒出口尿壶消毒后干燥保存 2019 12 25 92 93 预防和控制导尿管感染的措施 2冲洗应严格按照无菌技术操作除非预见到或怀疑阻塞 避免冲洗 如 前列腺或膀胱手术后可能出血 如果有可能尿管本身引起阻塞 应该更换尿管持续膀胱冲洗不应作为常规的感染预防措施 2019 12 25 93 94 预防和控制导尿管感染的措施 3保持尿流通畅避免尿管和收集管道打结尿袋保持在膀胱以下水平保持尿袋出口远离地面 2019 12 25 94 95 预防和控制导尿管感染的措施 4标本采集 1 小量的新鲜尿标本的采集先排空尿袋 再夹闭尿袋管道半小时 消毒尿管 然后用无菌针头和注射器抽取尿液 2 大量尿标本的采集 应用无菌技术从引流袋收集 2019 12 25 95 96 预防和控制导尿管感染的措施 5日常护理加强会阴部护理大便后清洗会阴及擦洗尿道口6尽快拔管感染和非感染的留置尿管病人不应放在相邻的床位 以免爆发感染 2019 12 25 96 97 类必须采纳的建议 1 要求操作者正确掌握导尿及其护理技术 2 必要时才放置导尿管 3 强调洗手与手消毒 4 采用无菌技术和器械放置导尿管 5 适当固定导尿管 6 维持密闭式无菌引流系统 7 无菌技术获取尿液标本 8 保持尿流通畅 2019 12 25 97 98 类最好采纳的建议 1 定期对医护人员进行导尿管护理的再教育 2 使用最小口径且合适的导尿管 3 避免作导尿管冲洗 除非需要预防或解除导尿管梗阻 4 不要每天用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒 或肥皂水清洗的方式护理尿道口 5 不要随意更换导尿管 2019 12 25 98 99 类应予考虑的建议 1 留置导尿管前需考虑其他可供选择的导尿技术 2 当密闭式无菌引流系统被破坏时应及时更换 3 留置导尿发生感染的病人和非感染者适当隔离 4 避免不必要的尿液常规细菌学监测 2019 12 25 99 100 人工气道的护理 保证导管固定牢固 防止