（民商法学专业论文）医师多点执业的医疗损害责任研究.pdf

河南大学 硕士学位论文 医师多点执业的医疗损害责任研究 姓名 郑奇 申请学位级别 硕士 专业 民商法学 指导教师 王明锁 20100401 河南大学硕士学位论文 中文摘要 近年随经济 社会和文化的发展 人们对医疗服务的质量要求和关注越来越 高 医疗体制的改革便在此背景下启动 2 0 0 9 年国家先后出台了医疗卫生体制改 革的 意见 及医师多点执业有关问题的 通知 这些意味着在我国今后医生可 以在多个医院同时注册执业 即医师多点执业 医师多点执业的同时将涉及许多 的法律问题 如 医师多点执业的运行特征 多点执业中医生和医院的关系属性 及多个关系的方式组合 发生了医疗损害责任如何界定 多点执业中的监管及风 险防范等 医师多点执业由于方式 主体的不同 医师多点执业有不同的形式 但在不 同的形式背后则有其共性的特征 有的是时间确定而有规律 经常性的执业 有的是时间不确定 无规律而临时的执业 这些特点决定了多点执业医生同时与 多个医院的关系是除了与 原医院 是劳动关系外 同时与其他多个医院要么雇 佣关系 要么承揽关系 要么委托关系 且这四种劳务型合同关系在多点执业医 生中有不同的组合 当然 也有部分医生走出原有的体制成为自由执业者 他们 同时与多个医院形成松散型的合同关系 例如 或雇佣关系或承揽关系或委托关 系等 无论多点执业医师与医院是何种关系 都首先由医院作为名义人对多点执业 造成的医疗损害责任先行赔偿 然后 由多点执业医师和医院视其内部的法律关 系性质再进行责任分配 劳动和雇佣关系下 依据不同的情形有院方的使用人责 任 医生的被用人责任 二者的不真连带责任 承揽关系 委托关系下有双方各 自的责任 二者的连带责任 医生多点执业将使医疗活动的风险增加 对医方的 责任能力要求大大提高 对此 应该加快完善 实适医疗责任保险 我国对医师 多点执业应严防风险 审慎操作 完善制度 本文除引言和结语外共分四个部分对该问题进行研究分析 医师多点执业的医疗损窖责任研究 第一部分 医师多点执业的形式及其涉及的法律问题 促成医师多点执业的 原因主要有三个 政府指令 医疗合作 主动受聘 医师多点执业的形式有多种 医师多点执涉及一些法律问题 如对多点执业中医疗活动及医师的管理 医生同 时与多个医院的关系性质 多点执业中发生医疗损害时责任的承担 等等 第二部分 多点执业医师同时与多个医院的法律关系及其属性 多点执业医 生与多个医院的关系是合同关系 该合同主要是有劳动合同 雇佣合同 承揽合 同 委托合同等四种劳务型合同组成 基于医疗市场的转型期 多点执业中医生 同时与多个医院的合同关系性质其可行的组合形式有这样两种 一种组合是医生 与多个医院中的一个医院是劳动关系 与其他的医院是或雇佣关系 或承揽关系 或委托关系 另一种组合是医生同时与多个医院或雇佣关系 或承揽关系 或委 托关系而不含有劳动关系 第三部分 医院作为名义入对多点执业的医疗损害责任的先行赔偿 任何医 疗活动都有风险 多点执业更是如此 在医疗损害中 不仅赔偿患者的财产损害 还要赔偿其精神损害 医生都是以医院的名义对外执业 医疗损害首先由医院赔 偿 其后依据医院与医生的关系性质进行内部分配 追偿 第四部分 多点执业医师和医院之间对医疗损害责任的内部分配 在医生与 医院是劳动关系和雇佣关系下有医院的使用人责任 也称雇主责任 医生的被用 人责任 特定情况下的二者不真连带责任 而承揽关系和委托关系下则有各自的 过错责任 特定情况下双方的连带责任 我国应加强实施医生的医疗责任保险 确保其责任能力 结语 规范医师多点执业的制度建议 在医师多点执业中应坚持一切以病 人的利益为出发点 坚持自由和效率的原则 严防风险责任明确的原则 在医师 与多个医院的合同中要重点明确合同的性质 医生的执业范围 医生的责任能力 卫生行政机关要加强对多点执业的管理 关键词 医师多点执业 雇佣关系 承揽关系 委托关系 医疗损害责任 i i 河南大学甸e 士学位论文 a b st r a c t w i t ht h ee c o n o m i c s o c i a la n dc u l t u r a ld e v e l o p m e n t p e o p l e sr e q u i r e m e n t sa n d c o n c e r n so nt h em e d i c a ls e r v i c eq u a l i t ya r eg r o w i n gi nr e c e n ty e a r s h e a l t hc a r e s y s t e mr e f o r m si sp u tf o r w a r di nt h i sc o n t e x t i n2 0 0 9t h es l a t eh a si n t r o d u c e dt h e v i e w so fh e a l t hc a r er e f o r ma n di n f o r m e di s s u e sa b o u tp h y s i c i a n sp r a c t i c i n gi ns e v e r a l h o s p i t a l sm o r eo n ea f t e ra n o t h e r t h i sm e a n st h a to u rc o u n t r yw i l lc h a n g et r a d i t i o no f d o c t o r sp r a c t i c i n go n l yi nah o s p i t a lp r a c t i c ei nt h ef u t u r e a n da l l o wr e g i s t e r e dd o c t o r s t op r a c t i c ei nm u l t i p l eh o s p i t a l ss i m u l t a n e o u s l y t h a ti sp h y s i c i a np r a c t i c i n gi nm u l t i p l e h o s p i t a l ss i m u l t a n e o u s l y t h ei n t r o d u c t i o no ft h ep o l i c ya l s or a i s e dm a n yl e g a lr e l a t e d i s s u e s s u c ha s w h a ti st h en a t u r eo ft h er e l a t i o n s h i pb e t w e e nd o c t o r sa n dv a r i o u s h o s p i t a l sa tt h es a m et i m e h o wt ot a k er e s p o n s i b i l i t yw h e nm e d i c a lm a l p r a c t i c e o c c u r s e t c t h i sp a p e ra n a l y z et h ep r a c t i c a lp r o b l e mo fp h y s i c i a n sp r a c t i c i n gi n m u l t i p o i n tb yt h et h e o r yo fc i v i ll a w a n db e l i e v et h a tt h e r ea r ed i f f e r e n tf o r m s 晰t l l t h em a i nb o d ya n dt h ed i f f e r e n tw a y s b u td i f f e r e n tf o r m sc o n t a i nc o m l n o n c h a r a c t e r i s t i c s s o m ea r ed e t e r m i n et h et i m e r e g u l a r r e g u l a rp r a c t i c e w h i l eo t h e r sa r e u n c e r t a i n t yo ft h et i m e i r r e g u l a r a n dt e m p o r a r yp r a c t i c e t h e s ec h a r a c t e r i s t i c s d e t e r m i n et h a t r e l a t i o n s h i pb e t w e e nd o c t o r sa n ds e v e r a lh o s p i t a l s i sc o n t r a c to f e m p l o y m e n t c o n t r a c tf o rw o r k c o m m i s s i o nc o n t r a c ti na d d i t i o nt ol a b o rr e l a t i o n s o f c o u r s e s o m em e d i c a lp r a c t i t i o n e r st ob e c o m ef r e e t h e ya l s 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e m s i n v o l v e db yi t a c c o r d i n gt oc u r r e n tm e d i c a lp r a c t i c ea n dh e a l t hc a r ep o l i c y t h e r ea r e t h r e em a i nr e a s o n st ob r i n ga b o u tp h y s i c i a n sp r a c t i c i n gi nm u l t i p o i n t g o v e r n m e n t d i r e c t i v e m e d i c a lc o o p e r a t i o n a c t i v ee m p l o y m e n t t h e s ea r ev a r i o u sf o r m so f p h y s i c i a np r a c t i c i n gi nm u l t i p o i n t f r o ms u b j e c t c l i n i c i a n sp r a c t i c ei nm u l t i p o i n t r e s i d e n td o c t o rp r a c t i c ei nm u l t i p o i n t m o n i t o r i n ga n de x p e r i m e n t a ld e p a r t m e n t p h y s i c i a np r a c t i c i n gi nm u l t i p o i n ta n ds oo n a n a l y z i n gp h y s i c i a n sp r a c t i c i n gi n m u l t i p o i n tf r o md i f f e r e n tp e r s p e c t i v e s w ec a nf o u n dt h a ti tc o n t a i n st h ec i v i ll e g a l p r o b l e m s f o ri n s t a n c e t h em a n a g e m e n to fd o c t o r 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国医师来华短期行医暂行管理办法 第9 条规定 外国医师在我国大陆执业时 邀请或聘用单位分别在不同地区的 应当分别向当地设区的市级以上卫生行政部 门申请注册 也就是说 目前来中国 淘金 的大量外国医生 可以合法地在多 家医疗机构执业 而国内医生却不享有 但法律也并没有完全禁止多地点执业 在1 9 9 9 年7 月1 6 日颁布实施的 医师执业注册暂行办法 第2 5 条中规定 医师 执业地点在两个以上的管理规定另行制定 经过一段时间的酝酿 2 0 0 9 年9 月 1 6 日卫生部政策法规司发布了 关于医师多点执业有关问题的通知 以下简称 通知 这样 医师多点执业正式启动 通知 提醒人们 搞医师多点执业应 该加强管理 谨慎操作 确保安全 规范形式 这正是本文的切入点 依据 通知 医师多点执业是指医师在两个以上医疗机构从事诊疗活动 不包括医师外出会诊 且 原则上应当在同一省 自治区 直辖市内执业 地点 不超过三个 回即特指获得注册的医生 地点有 原则性限制 至于执业一词的 含义 在线新华字典 解释为 执业 是指 律师 医生 会计和某些中介服务 机构的人员等 进行业务活动 可以看出执业所指的主体是律师 医生 会计师 和某些中介服务机构的人员 他们都是经过专业培训 有特定技能的专家 并非 见 卫生部关于医师多点执业有关问题的通知 第l 条和4 条的第3 项 口见在线新华字典h t t p l l x h 5 1 5 5 c d u c o m h t m l s l l 9 1 1 5 h t m l 2 0 0 9 1 0 7 访问 医师多点执业的医疗损害责任研究 泛指 且是 业务活动 并没有时间状态 运行样式等限制 本文也采用此定义 医师执业因为各国 地区 的情况不同而表现各异 在香港政府医院工作的 医生是绝对不能异地行医的 还有很多国家的政府医院也是不允许的 有的国家 允许 但是医生不愿意 因为冒的风险太大 太辛苦 他在政府医院的薪水已经 很不错了 美国的医院没有医生 所有的医生都和医院签约 不归医院管理 和 医院是伙伴关系 不是上下级关系 其医师是以州为单位注册 可以同时在州内 不同的医疗机构服务 因为美国人口少病人少 允许医师在多点流动可以大大降 低医师的成本 确保医师的高收入 英国医师和医院没有隶属关系是典型的契约 关系 医师可以同时与多个医院签订合同 规定服务时间和工作任务 日本允许 医师每周有一个工作日在院外行医 德国实行医师的 巡诊制度 绝大部分医师 在两个以上的医院出诊 回 而我国情况与国外不同 有自己的特殊性 我国医师过分向大城市集中 卫 生人力资源结构和配置极不合理 从而导致了大量医生 走穴 现象 各个医疗 机构的医疗水平不平衡现象极为严重 大型三甲医院聚集了大量优秀的医疗人才 而一些村镇医院 社区卫生服务中心的医生水平则十分有限 这也在一定程度上 造成大医院人满为患 小医院门可罗雀的现状 患者为了看病千里迢迢涌向大城 市的甲级医院 甚至彻夜排队 花高价买 专家号 在我国允许医生多点执业 将有利于实现高端人才资源共享 促进人才合理流动 更好地统筹调配医疗卫生 资源 调动医务人员积极性 促进区域间 机构间人员和技术的交流 提高基层 医院诊疗技术水平 方便人民群众特别是基层群众看病就医 减轻群众就医负担 医师多点执业将涉及一些民事法律问题 如医生与多个医院的关系 权利义 务的界限 责任的承担 医院间的竞业问题等等 在医师多点执业中有三个重要 的主体 即医院 多点执业医师 患者 而研究的重点是多点执业医师与医院的 关系 只是在某些方面涉及医院 医师 与患者的关系 因为医疗损害的对象是 参见河北省城镇医药卫生体制考察团 美国 加拿大医药卫生体制考察报告 载 医院领导决策参考 2 0 0 3 年第l 期 参见陈晓勤 周斌 徐卫国 转型期公立医院推进医师多点执业的研究和探索 载 中国医院管理 2 0 0 9 年6 月总第3 3 5 期 2 河南大掌司e 士学位论文 患者 本文力图从私法的视角对我国医师多点执业中的诸问题加以深究 尤为其 中的医疗损害责任 希望为多点执业的实践探索有所裨益 一 医师多点执业的形式及其涉及的法律问题 医师多点执业的形式也就是医师采取何种方式进行执业 对执业形式的研究 将有助发现其特点 认识其属性 进而帮助解决其在实践运行中出现的问题 因 为形式是外在的 它反映着内容 内容是不可见的 它借助形式来表现 尽管二 者不完全一致 但它们则有必然的联系 从不同的角度来分析 医师多点执业形 式有着诸多不同 所有这些形式都将不同程度的涉及一些民事法律问题 一 医师多点执业的形式 1 不同方式的医师多点执业 1 政府指令下的医师多点执业 我国地缘辽阔 各地条件差异大 医疗资 源分布极不均衡 再加上洪水 地震等自然灾害 或其他突发事件 使一时一地 急需大量医务人员成为可能 这样便有了由所在医疗机构批准一些医师从事卫生 支农 支援社区和急救中心 站 医疗机构对口支援等活动 参与支援工作的医 师在一定的时期内都以不同的方式在原医院和援助医院从事医疗活动 这种医师 多点执业形式是在行政权力下而形成 医师在此情况下只是在履行我国 执业医 师法 所规定的义务 2 医疗合作下的医师多点执业 随医疗市场的发展 医疗改革的深化 我 国将逐步规划建设区域医疗中心 组建医疗集团 为提高医院的管理水平 向医 疗集团化 规模化发展也是一个趋势 国内已有 些医药企业在实践 如上海瑞 金医疗集团 北京朝阳医院集团 南京鼓楼医疗集团等 医疗合作 医疗集团化 参见吴正治 美国医院管理模式对我国医疗体制改革的启示 载 医院领导决策参考 2 0 0 4 年第l s 期 3 医师多点执业的医刃 损窖责任研究 都是一种合同关系 各医院都还是独立的法人主体 而医师则可以在合作内的不 同医院流动 同时在多个医院执业 这就是医疗合作下的医师多点执业 这种 形式也有一定程度的权力制约 它是来自合作内部 但较政府的指令下的权力弱 的多 很多情况下这种医师多点执业也会考虑医师的技能和意向 3 主动受聘下的医师多点执业 有少部分医师理论水平高 诊疗技能好 深受患者的好评 求诊病人多 这样的医师往往也是很多医院的渴求对象 他们 时常会得到一些医院的邀请 希望能与之签约 在主动受聘后 这部分医师将可 能在固定或不固定的时间里在多个医院从事医疗活动 这将方便病人 同时也为 医院带来声誉和经济效益 当然 医师主动受聘在两个以上医疗机构执业的 应 当向卫生行政部门申请增加注册的执业地点 这种形式是私行为下的多点执业 涉及的民事问题较前两种多 是主要研究对象 2 不同主体的医师多点执业 1 门诊医师的多点执业 门诊医师通常负责接诊病人 进行初步的问诊 检查 处置 然后视情况如果病人病情轻微就由门诊医师亲自治疗 这种病人通 常不需住院 如果确认病情重的 门诊医师将根据其检查诊断的初步情况介绍病 人进入不同的住院科室进行住院治疗 门诊医师可以说是与病人接触的第一关 他将对病人进行首次分流 决定病人要么不需住院仅在门诊用药治疗 要么住院 继续检查 确诊 治疗 甚至确定其入住何种科室 要么视病情及本院条件直接 建议病人转入外地大医院治疗 可见门诊医师虽说不上决定病人的生死 但对病 人却是极为重要的 门诊医师大多是上白班没有夜班 这样门诊医师多点执业的可行性就大大地 增多 常表现为每周一 三 五在甲院坐诊 二 四 六在乙院坐诊 他们可以 同时受雇于多个医院 门诊医师的多点执业特点是时间固定有规律性 易操作性 强 在医师多点执业中较为多见 o 见 卫生部关于医师多点执业有关问题的通知 第2 条的第3 项 4 河南大学硕士掌位论文 2 住院医师的多点执业 住医院医师多半是见习或进修的医师和主治医师 等 他们按要求在不同的时间段轮流值班 经常要上夜班 自己当班接待的病人 由自己管理直至病人出院 其间有何困难随时向上级医师反映 如主任或副主任 医师 或科室主任等 这就是首诊负责制 其工作特点是要上夜班 每天早晨查 房 自己接的病人自己一直管着 由于夜班所限 他们的多点执业常表现为在一 个医院是固定的 其他各医院多是不定期的 一般是事先预约择期出诊 多是在 周末或节假日 这也就是人们以前所说的 周末走穴 其多点执业的可能的形式 是与原单位是劳动关系 与其他医院是雇佣 承揽或委托合同关系 这类医师大 多是外科医师 内科医师和中医师少见 涉及的手术也多是择期手术 住院医师的多点执业有突出的两面性 一方面他们年轻是医疗技术水平上升 的快速期 多点执业能让他们多接触病人 自己成长的快 同时 也能解决经济 问题 年轻人经济条件都不十分好 另一方面他们毕竟经历的少 失败的少 临床经验不是很全面 遇事冲劲有余 全面周全考虑欠缺 有的甚至把个人所得 收入放在第一位 有的还有炫耀自己的能耐的心理 这类人多是医疗事故的高发 人群 3 临床带教高级医师的多点执业 临床带教高级医师有两种情况 一种是 在实行三级查房制度医院的住院科室 副主任和主任级的医师不亲自轮班 接诊 病人少 主要职责是带领主治医师 见习医师和实习进修医师参与会诊 制定治 疗方案 处理疑难病症 作高难度的手术 定期地带领他们大查房 会诊 发现 问题及时指出并提出处置方法 另一种情况是带研究生的副教授和教授级的住院 科室的医师 他们的工作特点及职责与前者基本相同 只是他们很多情况下要向 学生讲更多的理论问题 自己也要作大量的理论研究 这类医师理论素养高 技术全面稳健 实践经验丰富 工作特点是不轮班 较少直接接诊病人 他们更多的在住院部工作 他们有较好的条件从事多点执业 同时也是各医院积极恳求聘用的对象 因为他们的到来可以带动科室的发展 开 展新的项目或手术 他们多点执业的时间固定有规律 可以直接与院方签订劳动 医师多点执业的医疗损害责任研究 合同或雇佣合同 形成亲密型的关系 4 受雇医师同时在自己诊室 医院 的执业 随医疗体制改革的深入 医 疗市场的成熟和完善 我国的私立诊所或医院必将越来越多 可能有许多医师将 除在某医院上班外 还在自己开设诊室或医院执业 当然 这种情况现在还少见 因为现在的开办许可制度要求何人在何地开诊所必须由卫生行政部门审批许可 一审批腐败就来了 有关系的 贿赂了官员的适格医师就轻易地开了 随市场的 完善 机制的健全 在这一点上肯定会放宽 只要你适格 场地设施符合要求 就允许你在现有条件下开展相应的医疗业务 其余的如 收费由市场的竞争决定 这种情形下的多点执业多适合中医治疗 门诊业务或其他的简单诊治 5 实验检查科室的对外承揽业务 由于科技的发展 医疗检查也越来越高 科技化 许多设备极为昂贵 这样在某种程度上制约了一些医院的诊疗 与此同 时 一些有条件的医院其检查科室就一定程度上承揽了其他医院的有关业务 这 种以医院的科室为形式而对外承揽业务在一定的程度上也可以说是医师多点执 业 只是其特点明显的是承揽性质 相互的依附关系不十分密切 似乎 远了 临床上有些医院的个别检查由于条件所限自己无法完成 他们通常将标本采 集处理好通过便利快捷的交通送达其他医院让其帮助完成 也有直接让病人过去 作该项检查 这些检查主要是要求的设备条件高 多表现为将采集的人体组织切 片送往外地进行病理检查 采集的血液要查其中的某种染色体 酶 蛋白质或其 他因子以确诊癌症等其他疾病 要对病人作某种特别检查如x 线人体断层摄 c t 核磁共振 m r i 心脏造影 d s a 等 承揽该业务的医院利用自己的设备条件完成 检测并将结果送达申请医院 同时对结果负责 这种以科室形式的多点执业在我 国出现的较早也很普遍 高科技的发展是其出现的必然 发达的交通通讯是其可 行的条件 但要注意的是不要因此而加重病人的负担 要界定清楚合作医院间的 责任 以上从多点执业方式 主体不同的角度分析了医师多点执业的几种形式 他 张五常 给中国医改的一些建议 见其博客h t t p b l o g s i n a c o m c n s b l o g 4 7 8 4 1 a f 7 0 1 0 0 d