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ICU护理病历讨论 重症医学一科陈淑敏 2019 12 25 1 讨论目的 1 掌握压疮评分细则 新的分期及各期处理原则2 讨论危重患者护理中的重点 难点3 解决年轻护士在危重患者护理中遇到的问题 2019 12 25 2 主要内容 2019 12 25 3 病情介绍 PART1 2019 12 25 4 病情介绍 姓名 杜里 性别 男 年龄 92岁 入院时间 2019 3 3 主诉 双下肢浮肿一周 既往史 冠心病 房颤 病史多年 脑梗塞 病史20余年 有 右侧股骨颈骨折 外伤史 2019 12 25 5 入科时呈嗜睡状态 双瞳孔等大等圆直径3 0mm 对光反射灵敏T 36 2 P 95次 分R 23次 分BP 121 66mmHg SPO296 轻度喘息貌 右肺呼吸音粗 可闻及少量湿啰音 左肺呼吸音低 双上肢肌力4级 双下肢肌力2级 右侧下肢活动受限 双眼睑 颜面部 双上肢重度浮肿 双下肢中度浮肿 左侧臀部5cm 5cm不可分期压疮 左侧髋部15cm 15cm压疮深部组织损伤期中间可见10cm 6cm2期 骶尾部15cm 20cm2期压疮中间可见5cm 6cm不可分期压疮 右膝内侧5cm 6cm不可分期压疮 病情介绍 2019 12 25 6 专科评分 Braden评分 9分 Autar评分 16分 自理生活能力评分 0分 管道评分 8分 跌倒坠床评分 75分 诊断 1 肺炎2 心力衰竭3 低蛋白血症4 冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能3级5 心律失常房颤6 脑梗塞7 高血压3级 很高危 8 右侧股骨颈骨折9 压疮 病情介绍 2019 12 25 7 实验室检查 2019 12 25 8 辅助检查 心房颤动前间壁异常Q波ST T段改变 心电图示 胸片检查 双肺炎症左侧胸腔积液 2019 12 25 9 病情动态 3 4 嗜睡 局麻下留置右颈内置管深度15cm 并注意监测出入量 留置左桡动脉导管持续监测血压变化 四肢肿胀明显予抬高 骶尾部压疮予清创 换药并予红光照射促进创面愈合 16 20心率155次 分 SPO290 血压71 47mmhg潮式呼吸予无创机械通气 N SIMV FI02 45 F12次 分 补液 去甲肾上腺素0 5ug Kg min静脉泵入 血压逐渐上升至124 81mmhg 18 30予西地兰0 4mg缓慢静推 20 00心率108次 分 3 3 2019 12 25 10 病情动态 3 5 3 4 22 00 患者嗜睡状态 最高体温38 2 医嘱予物理降温 半小时38 1 10 00停用去甲 2 30再次血压下降至77 52mmhg 再次予去甲肾0 05ug kg min泵入 血压升至108 51mmhg 去甲肾上腺素0 1ug kg min泵入 spo299 予鼻导管吸氧并密切监测呼吸血压及spo2变化 2019 12 25 11 病情动态 3 8 3 6 患者模糊状态 医嘱停用去甲肾上腺素泵入 血压波动在120 60mmhg 无创机械间断应用 给予心理护理 面部予康惠尔贴应用预防器械性压疮 去甲肾上腺素以0 05ug kg min泵入血压120 60mmhg 颜面四肢水肿较减轻 骶尾部及髋部压疮较前好转 继续予按需翻身 水球局部减压 按需换药康惠尔贴保护 2019 12 25 12 病情动态 3 12 3 10 患者模糊状态 T 38 9 医嘱予赖安匹林1 8G静滴 并留取双侧血培养送检 大便失禁为粘液便并予蒙脱石散3G鼻饲 右颈内深静敷料有渗液 穿刺点无红肿予更换无菌敷贴 四肢及颜面水肿消退 2019 12 25 13 病情动态 3 15 3 14 T 38 4 骶尾部压疮渗液多伴异味 请烧伤科刘主任会诊 不建议清创 按需换药予磺胺嘧啶银霜及贝复新外涂 加强营养支持 加用替硝唑及头孢他啶加强抗感染 监测体温情况 胸部彩超示 左侧大量胸腔积液医嘱建议行胸腔穿刺引流术 家人拒绝穿刺 注意观察呼吸 氧合情况 2019 12 25 14 病情动态 患者压疮处分必物培养示 大肠埃希氏菌 奇异变形菌生长 3 20 患者嗜睡状态医嘱予拔出左桡动脉置管 予加压包扎 注意观察末梢循环 及有无血肿发生 患者骶尾部压疮渗液多四周有潜行窦道加强换药 并予更换尿管 胃管 3 18 2019 12 25 15 病情动态 患者诉骶尾部疼痛 予舒芬太尼应用后疼痛减轻 10 30患者喘息伴血氧饱和度下降84 予无创机械通气做好面部防护避免器械压疮发生 3 21 2019 12 25 16 压疮动态评估表 2019 12 25 17 骶尾部2处 7cmx3cm3期 中间见2 5cmx2cm4期四周潜行12点最深6cm 1 5cmx2cm2期见新生皮肤生长 左髋部10cmx7cm不可分期左臀部见新生皮肤痊愈右膝内侧0 5cmx0 5cm2期见新生皮肤生长 压疮动态评估表 3月21日 2019 12 25 18 液体出入量 2019 12 25 19 患者入ICU治疗及护理 治疗 护理 营养 头孢他啶抗感染 输注人血白蛋纠正低蛋白血症 奥美拉唑抑酸保胃 还原谷胱甘肽保肝 无创机械通气呼吸支持 化痰 平喘 抗凝 维持内环境稳定等治疗 做好各种护理风险评估 压疮 约束 导管 DVT 营养 CRRSI CAUTI防控措施落实 压疮管理 心里护理等 脂肪乳 氨基酸 肠外营养 联合能全力早期肠内营养 逐步过渡到全量喂养 2019 12 25 20 患者入ICU第19天呈嗜睡状态 无创通气间断应用 双侧瞳孔直径约3 0mm 光反射灵敏 最高T 38 5 脉搏 104次 分 呼吸 25次 分血压 100 130 50 70mmHg SpO2 96 血糖波动4 0 11 2mmol L在双上肢肌张力4级 双下肢2级 心功能4级 四肢水肿消退 双肺呼吸音粗 右肺偏低 留置右颈内静脉置管 置入14cm 胃管 置入60cm 留置导尿管 各导管均在位并通畅 Braden评分9分 Autar评分16分 自理生活能力评分 0分 管道评分 10分 跌倒坠床评分 75分 病情变化评分3分 患者目前情况 2019 12 25 21 骶尾部压疮 左髋压疮 压疮创面 右膝部部压疮 骶尾部两处 7cmx3cm 3期 中间伴2 5cmx2cm 4期四周有潜行12点最深面积6cm 1 5cmx2cm2期见新生皮肤生长 不可分期10cmx7cm 0 5Cmx0 5cm2期见新生皮肤生长 2019 12 25 22 护理问题 PART2 2019 12 25 23 护理问题 1 患者存在多处压疮伴有右侧股骨骨折该如何护理 2 患者无力咳痰 如何做好肺部管理 保持呼吸道畅 3 该患者营养状况差 从哪些方便改善营养 4 对留置尿管 中心静脉导管 如何落实护理措施 5 患者长期卧床 Autar评分16分 该如何预防深静脉血栓 2019 12 25 24 护理措施 PART3 2019 12 25 25 一 压疮 护理措施 按需翻身 受压部位给予水球进行局部减压 保持皮肤及床单元整洁 气垫床应用 压疮创面进行换药 红光照射 根据分期予康惠尔贴保护创面 感染严重创面请专科会诊或伤口护士进行清创处理 并予抗感染治疗 加强营养 给予肠内及肠外营养联合 加强交接班 严密观察压疮创面情况 2019 12 25 26 二 肺部护理 护理措施 半卧位 侧卧时抬高床头大于30度 予低流量吸氧 保持输氧管通畅 注意观察呼吸频率及节律及氧合情况 必要时无创机械通气 及时监测血气分析 保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物 观察痰液性状及量 雾化吸入 震荡排痰促进痰液排出 遵医嘱合理使用抗生素 消除肺部炎症 2019 12 25 27 三 营养 护理措施 留置胃管 妥善固定 鼻饲流质喂养时抬高床头30 45度 注意监测胃潴留量防止误吸 注意喂养速度 浓度 温度防腹泻 必要时监测腹内压 根据医嘱给予静脉营养时 防外渗 2019 12 25 28 四 感染 护理措施 严格执行无菌操作 避免交叉感染 做好手卫生 加强管路 落实CRRSI CAUTI防控措施评估导管留置必要性 监测体温及血常规变化遵医嘱按时使用抗生素 观察用药反应及疗效口腔护理Q6H加强全身营养支持探视家属的感控指导 2019 12 25 29 五 深静脉血栓 护理措施 遵医嘱正确使用低分子肝素钙等抗凝药物观察患者有无肢体肿胀等下肢深静脉血栓的先兆表现 使用中药渗透