全市劳动执法业务培训讲课资料2011年3月.doc

工伤生育保险政策及业务-2011年3月一、工伤生育保险政策介绍工伤生育保险政策总体上讲分参保政策、工伤认定政策、鉴定政策、工伤生育待遇支付政策。参保政策主要有新工伤保险条例、云南省生育保险暂行办法。认定政策主要有劳动部17号令工伤认定办法、市劳动局0852号文进一步规范工伤认定工作的通知。鉴定政策主要有市劳动局042号文曲靖市劳动能力鉴定管理办法。工伤生育待遇支付政策主要有工伤保险条例、云南省贯彻实施办法、云南省工伤职工配置辅助器具报销及限额管理规定、云南省生育保险暂行办法。工伤保险业务程序上是参保、认定、鉴定、待遇支付。生育保险业务程序上是参保、生育、待遇支付。（一）工伤保险主要政策。企业职工主要执行新工伤保险条例及相关配套政策。机关事业单位主要执行曲靖市国家机关事业单位职工工伤保险暂行办法（曲政办发2002175号）及相关配套政策。（二）生育保险主要政策介绍目前我省执行的生育保险政策主要是省政府办公厅1997年发布的云南省企业职工生育保险暂行办法（云政办法1997156号）、曲靖市国家机关事业单位职工生育保险暂行办法（曲政办发2002175号）及相关配套政策。1、生育保险参保范围。所有机关、事业单位、人民团体及企业的职工，都应参加生育保险。2、生育保险基金的筹集。生育保险基金按照“以支定收、略有节余（或略有储备）”的原则筹集。其中：机关、全额拨款事业单位、人民团体职工由同级财政按本级上年度职工工资总额0.5%的比例筹集；差额拨款、自收自支事业单位，由本单位按职工上年度工资总额的0.5%筹集，以上单位生育保险由同级人社部门医疗保险中心经办。企业生育保险基金按照参统企业核定的缴纳基本养老保险费工资总额的1%筹集。职工个人不缴纳生育保险费。3、企业职工生育保险待遇和支付项目（1）产假待遇。产价不少于90天，其次难产、独子、晚婚晚育情况各增加产假15天，多胞胎的每多生一个增加15天。怀孕不满4个月流产的给予15至30天的产假，满4个月以上流产的给予42天产假。（2）生育保险费支付项目：休假工资：女职工生育或流产期间的休假工资，按照核定的本人上一年度缴纳基本养老保险费的月平均工资支付。生育医疗费按照“结余归己，超支自负”的原则，实行包干使用。目前生育保险医疗待遇标准为顺产1500元，难产2000元，剖宫产3000元。男职工生育保险待遇：参加生育保险并足额缴纳生育保险费企业中的男职工，其配偶属未参保人员，符合计划生育政策生育的，到男职工所在单位签署意见后，带准生证等相关材料到参保地社保经办机构领取一次性生育补助金，其标准按参保女职工相应标准的50%发给。职工计划生育手续费用。4、机关事业单位职工生育保险待遇按照曲靖市国家机关事业单位职工生育保险暂行办法（曲政办发2002175号）及相关配套政策招待（略）。二、工伤生育保险业务规范及注意事项（一）工伤生育保险参保所有机关、事业单位、企业法人、有雇工的个体工商户都应按规定为员工参加工伤生育保险。初次参保的主要应提供单位有关法人登记证、营业执照、税务登记证、职工工资总额等资料，报当地社保经办机构审核批准参保。其中：机关、事业单位、人民团体的职工在当地医保中心参保；企业、有雇工的个体工商户在当地社保中心参保。在各地社保中心的参保单位，每年4月份申报工伤、生育保险参保基数，各单位务必按上年度职工实际月平均工资申报缴费基数。申报缴费基数后，社保经办机构按照曲靖市上一年度在岗职工月平均工资的60%至300%核定工伤保险缴费基数；生育保险按参统企业核定的缴纳基本养老保险的缴费基数为缴费基数（即按上一年度全省在岗职工年平均工资的60%至300%核定）。各单位参保缴费情况在每年1月份开展年审工作，在每年8至10月份开展当年申报缴费基数稽核工作。各参保单位每月征缴计划可在邮箱（密码3383497）中查询。（二）参保后工伤生育医疗待遇审核企业职工工伤保险待遇申报审核1、审核是否属参保职工。因高风险行业和农民工实名制参保、动态管理、人员变动大，所以须严格审核工伤职工身份证、工伤事故发生日期，确定是否属参保职工。发生的医疗费是否属工伤保险基金支付范围。2、审核当年度参保企业保险费的缴纳情况。在待遇审核中，要审核企业当年度工伤保险费是否按时足额缴纳后，再核批费用。不缴费不予办理；有必要时可通知企业带税务征收工伤保险基金缴费单的复印件进行审核。3、审核工伤职工是否到协议医疗机构就医就诊。参保企业须按照市社保中心曲社险（2006）12号文中公布的协议医疗机构名单，安排工伤职工到协议医院就医。除急诊外，不在协议医院发生的费用不可从基金支付。对急诊就医限定按云政办发（2003）185号文第八条规定执行，即治疗工伤应当在签订协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，但用人单位、职工亲属及个人应在7日内到社保经办机构备案,伤情稳定后及时转到签订服务协议的医疗机构治疗。如未按规定在协议医院就医的，费用由单位或职工承担。4、审核受理有关待遇支付资料。参保职工受伤后，参保单位在报所在地劳动保障部门进行工伤认定的同时，就近送职工前往签订工伤医疗协议的医院治疗，待接到工伤认定通知书和医疗基本终结后，到社保机构办理医疗费用审核手续。社保机构的业务经办科室受理参保企业填写上报的曲靖市企业职工工伤费用审核表，并要求企业提供以下资料：（1）工伤认定通知书；（2）工伤职工的住院或门诊医疗收费收据、医疗收费清单原件或门诊双处方笺；（3）医疗诊断证明书原件；（4）出院证（出院小结）原件；（5）经批准同意的工伤职工转诊转院申请表；（6）工伤职工养老保险缴费清册或养老保险手册；（7）其它需要提供的资料。5、审核医疗标准。医疗费用的核定，必须遵循“及时救治、协议医疗、按需检查、目录用药、节约基金”的原则，遵守工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准及有关规定。除与医疗技术直接相关的有关要求外，工伤职工在病房条件、就诊环境等方面享受普通就医待遇标准。如因伤情需要住监护病房（复苏室、ICU等）的须严格掌握，在病情缓解，符合离室条件者，必须转入普通病房。6、审核扣减项目。要认真审核住院收费清单，如有陪护费、陪客水电费、麻醉保险费的一律扣减；对脱离伤情治疗、滥用诊疗项目所产生的费用，不予支付；对工伤门诊就医或确属伤情治疗需要出院带药的，急性病配药为3天量，慢性病为7天量，最长不超过2周给药量，如有违反严格按规定予以扣减；救护车费只可报销首次就诊相关费用，标准严格按基本医疗诊疗项目目录规定标准执行。7、转诊、转院的审核1、转院报批制度工伤协议医疗机构因技术和条件限制，需将进住的工伤职工转院就医时，主管医师应将转诊理由填写在曲靖市企业工伤职工转诊转院申请表内，并盖章交工伤职工家属报经社保机构批准转往上级协议医疗机构方可报费。如伤情紧急，应先电话报社保机构，并在转院一周内补办手续。对不具备转院条件而擅自转院的，其费用由职工或单位承担。2、转院条件的把握“因伤情需要下级医院不能治疗的”。3、转诊、转院执行逐级转诊的原则，但实际工作中需灵活掌握。（就近转诊）4、省社保局已签订工伤协议医院有以下几家：成都军区昆明总医院（43医院）、云南省红十字会医院（省第二人民医院）、昆明医学院第二附属医院、云南省第三人民医院（原昆明铁路局中心医院）、云南省中医医院。8、旧伤复发待遇审核社保机构的待遇审核科室受理参保企业核报旧伤复发医疗费的申请时，需审核以下资料：1、审核工伤认定通知书。2、核对工伤职工病情诊断证明书和曲靖市工伤保险参保职工旧伤复发医疗卡。审核是否是工伤职工原有病情不同程度的复发引发的费用，非职工治疗旧伤复发的医疗费用，按照医疗保险的有关规定执行。3、工伤职工旧伤复发必须有经劳动鉴定委员会确认的曲靖市工伤职工旧伤复发确认申请表和曲靖市工伤保险参保职工旧伤复发医疗卡。但对革命伤残军人在军队服役期间负伤致残，到用人单位后旧伤复发，只要经市劳动保障部门认定为视同工伤，市劳动鉴定委员会发给曲靖市工伤职工旧伤复发确认申请表确认为旧伤复发的，其费用可按条例规定从工伤保险基金中列支。4、审核曲靖市参保职工旧伤复发医疗卡是否在有效期限内。（医疗卡有效期限为一年）5、在审批旧伤复发医疗费的同时，填写旧伤复发医疗卡上“旧伤复发医疗费用支付情况”一页，并加盖“已核”章，年度终结旧伤复发医疗卡上“审验记录”页盖“县企业工伤保险审验章” “市企业工伤保险审验章”。9、辅助器具费用审核社保机构的待遇审核科室受理申请人安装配置（更换）辅助器具的申请，须审核以下资料：1、工伤认定通知书、劳动能力鉴定结论、曲靖市工伤职工配置辅助器具审批表。2、审核工伤职工配置辅助器具是否经劳动能力鉴定委员会确认，是否到与社保经办机构鉴定服务协议的机构配置有关辅助器具。对不到社保经办机构鉴定服务协议的机构配置有关辅助器具的，其费用由职工或单位承担。（目前签订服务协议的辅助器具配置机构有两家；德林义肢康复器材（昆明）公司、安的好假肢矫形器公司、云南省假肢矫形中心）。3、工伤职工配置辅助器具申请表。审核是否经过市社保中心审批。10、伤残待遇审核伤残待遇的审核包括一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费等内容。1、受理工伤职工伤残待遇申请，并审核以下资料：工伤认定通知书、曲靖市企业职工工伤保险卡、劳动能力鉴定结论、曲靖市企业职工工伤保险费用审核表。2、工伤1-4级职工的伤残津贴和护理费待遇，根据云劳社发（2005）3号文规定应从鉴定等级结论下达的下月起享受。3、对于有职业病危害接触史的参保职工在退休时虽然未检查出职业病，但退休后发现患职业病的，只要确认其退休后无职业病接触史并经劳动能力鉴定委员会鉴定，治疗职业病的医疗费用和按月领取的生活护理费，由工伤保险基金支付。一次性伤残补助金是对工伤职工的一次性经济补偿，对进行性病变的工伤职工，包括职业病职工，均以第一次伤残鉴定等级为依据享受一次性伤残补助金。无论其今后伤残程度减轻或是加重，不再退出或追加一次性伤残补助金。如果职工多次受工伤，且伤残鉴定也是分别鉴定的，凡符合享受一次性伤残补助金鉴定等级的，应按每次受伤鉴定的等级发给相应的一次性伤残补助金。4、职工在军队服役期间负伤致残，复员到地方又经劳动能力鉴定委员会鉴定上等级的，根据工伤保险条例第十五条第一款第三项规定，享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇（即不再享受一次性伤残补助金）。11、工亡待遇审核工亡待遇审核包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等内容。1、职工因工死亡，受理工亡待遇申请，并审核以下资料：（1）工伤认定通知书（2）曲靖市企业职工工伤保险卡（3）被供养人户口簿、身份证、公安户籍管理的生存证明等。主要是：城镇户口的供养亲属，需要提供街道办事处以上政府部门的无生活来源证明；农村户口的供养亲属，需要提供乡（镇）以上政府部门的无生活来源证明；在校学生证明；劳动能力鉴定委员会做出的供养亲属完全丧失劳动能力的结论；孤寡老人、孤儿需提供县级以上民政部门证明；养子女需提供公证处证明和民政部门证明；因工死亡亲属完全丧失劳动能力的，必须提交劳动能力鉴定委员会的相关鉴定资料。（4）工亡职工死亡证明（必须由县级以上医院、县级以上公安部门或县级以上人民法院出具）。2、工亡职工的供养亲属抚恤金待遇，根据云劳社发（2005）3号文规定应从职工工亡的下月起享受。3、伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，根据工伤保险条例第37条第2款的规定，其直系亲属享受的待遇包括：（1）丧葬补助金；（2）供养亲属抚恤金；（3）一次性工亡补助金。4、一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡，根据工伤保险条例第37条第3款规定，其直系亲属享受的待遇包括：（1）丧葬补助金；（2）供养亲属抚恤金。不可以享受一次性工亡补助金。企业职工生育保险待遇申报审核一是审核是否参保；二是审核是否按时足额交费；三是审核是否在协议医疗机构生育；四是审核待遇支付有关必备资料，如准生证、生育证、独子证、晚婚晚育证、有关医疗单据等。符合计划生育